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自制環(huán)鋸椎間孔一次成形技術(shù)在經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)中的臨床價值

楊晉才，海涌，關(guān)立，周立金，潘愛星，張揚璞

作者單位：100020北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

J Spinal Surg, 2015,13(6)：351-355

經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)已經(jīng)成為治療腰椎椎間盤突出癥的首選方法，并得到廣泛認(rèn)可[1-5]。在臨床工作中，本研究組應(yīng)用經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system， TESSYS)時發(fā)現(xiàn)逐級環(huán)鋸對上關(guān)節(jié)突的切除幾乎很少，達(dá)不到理想的椎間孔成形效果，給手術(shù)帶來不便。本研究組遂在TESSYS環(huán)鋸的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，自行設(shè)計環(huán)鋸實現(xiàn)椎間孔一次成形，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2014年3月～2015年3月因腰椎椎間盤突出癥在本院行PETD治療的患者共77例，其中男43例，女34例；年齡12～73歲，平均40.6歲。椎間盤突出節(jié)段：L3/L43例，L4/L550例，L5/S123例，L3/L4/L5雙節(jié)段椎間盤突出1例；其中向上脫垂型1例，向下脫垂型13例。所有患者均有不同程度的下肢放射性疼痛，其中33例存在明顯腰部疼痛；71例患者直腿抬高試驗陽性,6例直抬腿抬高試驗陰性者做股神經(jīng)牽拉試驗，其中陽性3例、陰性3例；未見相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配的下肢肌力減退。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎椎間盤突出癥；②均有下肢放射痛；③一般情況良好；④非手術(shù)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有開放手術(shù)史；②脊柱不穩(wěn)；③一般情況差，不能配合手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一次性環(huán)鋸的設(shè)計

設(shè)計與TESSYS技術(shù)相對應(yīng)的內(nèi)徑為5.5 mm、外徑為7.5 mm的環(huán)鋸，環(huán)鋸的齒間距為1.0 mm、齒高度1.5 mm。該環(huán)鋸內(nèi)徑與TESSYS技術(shù)的3級環(huán)鋸內(nèi)徑相同，外徑與4級環(huán)鋸?fù)鈴较嗤?見圖1a)。與TESSYS環(huán)鋸不同處：①環(huán)鋸厚度增加，是TESSYS逐級環(huán)鋸的2倍；②環(huán)鋸鋸齒增大、增寬且鋒利。另外設(shè)計1個環(huán)鋸保護(hù)套筒，內(nèi)徑為7.6 mm、外徑為8 mm，當(dāng)環(huán)鋸置入時對組織進(jìn)行保護(hù)。

1.2.2穿刺方法

患者取俯臥或側(cè)臥位，術(shù)前透視正位標(biāo)注病變椎間隙，觸摸標(biāo)記髂嵴邊緣及穿刺點。體表穿刺點的選擇：①按照TESSYS技術(shù)，在病變椎間隙水平，后正中線旁開約12 cm為穿刺點。②平面切線法。在病變椎間隙水平做1個水平面，該水平面的1/4(背側(cè))體表為1條弧線，該弧線的中點可作為穿刺點?；蛘咴?/4平面的角平分線與體表的交點為穿刺點。穿刺方向：L3/L4、L4/L5椎間隙為頭側(cè)向尾側(cè)傾斜，與水平面夾角20°；L5/S1椎間隙穿刺路徑經(jīng)過髂嵴上緣時，距髂嵴上緣約一橫指；根據(jù)椎間盤突出的類型適當(dāng)調(diào)節(jié)穿刺方向(見圖1b)。標(biāo)定穿刺點后消毒鋪無菌巾，0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺針由上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)入椎管，針尖的位置正、側(cè)位均位于上關(guān)節(jié)突的尖部，穿刺針也可以直接進(jìn)入椎間盤或停留在椎管內(nèi)。對于椎間盤的造影可不作為常規(guī)使用，根據(jù)情況如果進(jìn)行椎間盤造影，穿刺針或麻醉針直接穿入椎間盤，注入4∶1的碘海醇和亞甲藍(lán)混合液1～2 mL進(jìn)行椎間盤造影。

1.2.3椎間孔一次成形及置管

經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲插入，沿導(dǎo)絲切開8 mm長的皮膚，將1級擴(kuò)張管置入椎管內(nèi)，逐級將2～4級擴(kuò)張?zhí)坠苤萌胱倒芡獠⒕o貼上關(guān)節(jié)突，取出4級擴(kuò)張?zhí)坠軐⒏牧嫉沫h(huán)鋸在保護(hù)套筒的保護(hù)下置入，左手把持外套筒，使環(huán)鋸向背側(cè)緊貼上關(guān)節(jié)突，環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔一次成形(見圖1c,d)。這時環(huán)鋸會鋸到上關(guān)節(jié)突，在充分與患者溝通的情況下緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，這時會有鋸到骨和韌帶的感覺，繼續(xù)向前有突破感，透視環(huán)鋸到達(dá)該節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線后退出環(huán)鋸。再次送4級擴(kuò)張?zhí)坠苓M(jìn)入，將工作套筒沿4級擴(kuò)張?zhí)坠苤萌胱倒軆?nèi)，透視確認(rèn)位置良好，安放內(nèi)窺鏡進(jìn)行椎間盤的摘除。術(shù)中透視影像見圖2。

a：1為工作通道，2為環(huán)鋸保護(hù)套筒，3為自制環(huán)鋸b：設(shè)計穿刺目標(biāo)點的體表標(biāo)記為手術(shù)椎間隙中線旁開1 cmc：導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)淄仓萌雂：自制環(huán)鋸在環(huán)鋸保護(hù)套筒內(nèi)置入進(jìn)行椎間孔一次成形

a：1 is work tube, 2 is protective tube of trepan， 3 is self-designed trepanb：Puncture target is located in point 1 cm away from midline on surgical intervertebral levelc：Place guide wire and expand tubed：Perform foraminoplasty by self-designed trepan under protection of protective tube

圖1術(shù)前準(zhǔn)備

fig.1Preoperative preparation

a：自制環(huán)鋸在保護(hù)套筒的保護(hù)下接觸到上關(guān)節(jié)突b：自制環(huán)鋸在保護(hù)套筒的保護(hù)下磨削上關(guān)節(jié)突，完成關(guān)節(jié)突一次成形c,d：完成椎間孔成形后置入工作套筒

a：Self-designed trepan touches superior articular process under protection of protective tubeb：Self-designed trepan grinds superior articular process under protection of protective tube, and foraminoplasty is performedc,d：Work tube is placed after foraminoplasty performed.

圖2術(shù)中影像

fig.2Intra-operation view

1.2.4鏡下處理

同傳統(tǒng)脊柱內(nèi)窺鏡一樣，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下使用專用髓核鉗及髓核剪刀切除椎間盤。先由椎管向椎間盤方向切除，如果是包容型椎間盤突出可用射頻破壞纖維環(huán)，盡可能切除椎間盤，再向頭側(cè)或尾側(cè)探查，最后切除椎管內(nèi)突出的或者游離的髓核組織，并探查神經(jīng)根是否完全松解。側(cè)臥位手術(shù)時，術(shù)中可行直腿抬高試驗，同時可看到神經(jīng)根的滑動。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后立即做直腿抬高試驗，當(dāng)時可以下床，當(dāng)天或者術(shù)后1 d出院。術(shù)中使用抗生素1次，術(shù)后服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可應(yīng)用非甾體類止痛藥物，但不作為常規(guī)選擇。

1.4療效評價

手術(shù)前后采用腰痛和腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[6]，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[7]以及MacNab標(biāo)準(zhǔn)[8]評價患者臨床療效。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件，對手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS評分及ODI進(jìn)行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間50～150 min，平均83 min；出血量10～50 mL，平均30 mL。所有病例完成椎間孔一次成形，術(shù)中減壓后直視下未探及行走神經(jīng)根7例，但是可以見到硬膜外脂肪，并有波動，神經(jīng)探子探及到后縱韌帶前方確認(rèn)減壓徹底；見到減壓后的行走神經(jīng)根70例，其中因關(guān)節(jié)突成形不滿意3例，經(jīng)鏡下動力磨鉆再次做關(guān)節(jié)突磨削后直視到神經(jīng)根徹底減壓。11例側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中做直腿抬高試驗可見行走根明顯的滑動。所有病例術(shù)后立即行直腿抬高試驗，均為陰性結(jié)果。76例患者術(shù)后1 d或手術(shù)當(dāng)天出院；1例患者術(shù)后10 h站立后出現(xiàn)下肢小腿外側(cè)疼痛癥狀(VAS評分8分)，非甾體止痛藥及平臥1 d不能緩解，急診行MRI檢查發(fā)現(xiàn)再突出，患者選擇開放手術(shù)行后路椎間盤切除術(shù)，術(shù)后癥狀完全緩解。在環(huán)鋸成形過程中透視1～2次，確認(rèn)自制環(huán)鋸進(jìn)入椎管。

2.2臨床評估

所有患者隨訪6～24個月，平均9.6個月?；颊咝g(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時腰痛和腿痛VAS評分及ODI變化情況見表1，可見術(shù)后各時間點腰痛和腿痛VAS評分及ODI較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時優(yōu)74例，良2例，可0例，差1例，優(yōu)良率為98.7%。無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

表1術(shù)前、術(shù)后各時間點VAS評分及ODI

Tab.1Preoperative and postoperative VAS scores and ODIs

項目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后即刻Post-opreation術(shù)后3個月Postopreative3months末次隨訪Finalfollow-up腰痛VAS評分LowbackpainVASscore4.3±2.11.1±1.2*0.9±1.3*0.5±1.1*腿痛VAS評分LegpainVASscore7.3±3.01.2±1.2*0.4±0.4*0.5±0.4*ODI/(%)30.1±6.812.8±4.2*6.2±2.8*5.3±3.1*

注：*與術(shù)前相比，P<0.05

Note：* Compared with pre-operation,P<0.05

3討論

3.1椎間孔成形術(shù)在PETD中的必要性與臨床意義

近年來，腰椎椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法日臻完善[9-10]，通過脊柱內(nèi)窺鏡可以完成幾乎所有類型的腰椎椎間盤突出癥的治療。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的適應(yīng)證已覆蓋“重度腰椎椎間盤突出”和“特殊類型”的椎間盤突出[11-12]，如極外側(cè)型、游離脫出型、椎間孔型、中央巨大型等，手術(shù)范圍也從常見的L4/L5、L5/S1向L3/L4、L2/L3甚至L1/L2等少見病例擴(kuò)展。行PETD過程中影響穿刺置管的主要因素是椎間孔的大小與較小特征，從側(cè)位X線片上觀察椎間孔呈耳狀，上寬下窄[13]；從L1/L2到L5/S1椎間孔的大小形態(tài)呈由大到小的倒三角形，即L5/S1的椎間孔最小。椎間盤的正后側(cè)對應(yīng)下位椎體的上關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突與椎體椎間盤之間距離較小，不能完全容納7.5 mm直徑的工作通道。所以對上關(guān)節(jié)突進(jìn)行磨削完成椎間孔的擴(kuò)大成形才可以順利將工作通道放置于椎間盤突出或脫出的位置。

目前成熟應(yīng)用于臨床的PETD有2種，一種是1999年Yeung發(fā)明的Yeung脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system, YESS)，另一種是2006年Hoogland在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)明的TESSYS[14]。YESS技術(shù)得到完善的重要標(biāo)志：①術(shù)中椎間盤造影術(shù)；②椎間盤熱凝成形術(shù)；③鏡下磨鉆、環(huán)鋸、激光等進(jìn)行椎間孔成形術(shù)。YESS技術(shù)的核心是穿刺或從工作通道進(jìn)入安全三角區(qū)，通過安全三角進(jìn)入椎間盤，椎間盤減壓之后再進(jìn)入椎管切除脫出的髓核組織。對于脫出到椎管內(nèi)的椎間盤組織處理上有困難的病例，可以在鏡下進(jìn)行上關(guān)節(jié)突的部分切除而完成椎間孔的成形，椎間孔的擴(kuò)大成形使得工作通道可移動和到達(dá)椎管的范圍擴(kuò)大，完成各種游離脫出的髓核組織的清除。TESSYS與YESS不同的是在穿刺過程中使用分級環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔的成形。TESSYS穿刺不是通過安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤,而是直接進(jìn)入椎管內(nèi)到達(dá)突出或脫出的髓核組織部位，進(jìn)行髓核摘除和神經(jīng)根的松解。2種技術(shù)共同之處是使用不同的方法都需進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，可見椎間孔擴(kuò)大成形對于順利完成PETD具有非常重要的臨床意義。

3.2自制環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔一次成形的優(yōu)點

目前臨床進(jìn)行椎間孔成形的方法主要有YESS的鏡下動力系統(tǒng)(鏡下磨鉆)和TESSYS的逐級環(huán)鋸。鏡下磨鉆的優(yōu)勢在于椎間孔成形可視化，可根據(jù)椎間盤突出的位置、類型和脫出的移位距離選擇椎間孔成形的位置和程度；但其缺點是鏡下動力系統(tǒng)價格貴，普及率低。TESSYS中椎間孔成形的逐級環(huán)鋸無需配備更多的設(shè)備，方法簡單，價格低廉，在國內(nèi)臨床應(yīng)用非常普及；但該套環(huán)鋸是為一次性使用設(shè)計的，反復(fù)用環(huán)鋸很快變鈍，而且該環(huán)鋸設(shè)計厚度<1 mm，因此在實際操作中環(huán)鋸很容易沿導(dǎo)棒和上關(guān)節(jié)突之間的縫隙進(jìn)入，不能真正實現(xiàn)對關(guān)節(jié)突的磨削，即不能更好地完成椎間成形，給手術(shù)帶來很多不便。

椎間孔一次成形的優(yōu)點：①術(shù)中透視次數(shù)少。由于逐級環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形時需要分4次進(jìn)行，環(huán)鋸每次進(jìn)入椎管內(nèi)時均需1或2次透視；而自制環(huán)鋸一次成形只需要透視1或2次。②使手術(shù)操作簡單化。常規(guī)采用TESSYS需要進(jìn)行4次環(huán)鋸逐級對椎間孔進(jìn)行成形，且每次更換導(dǎo)棒，手術(shù)復(fù)雜；一次成形技術(shù)使手術(shù)操作簡化，縮短了手術(shù)時間。③椎間孔成形效果好。本研究對比了椎間孔一次成形與傳統(tǒng)逐級成形的鏡下椎間孔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)椎間孔一次成形的效果更好，可看到神經(jīng)根的病例達(dá)90.9%(70/77)。④椎間孔一次成形安全性高。自制環(huán)鋸厚度2 mm，且鋸齒較大，操作時緩慢用力既可以鋸到上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)，避免造成神經(jīng)根的損害。⑤自制環(huán)鋸可反復(fù)使用，高溫消毒可降低交叉感染概率。

3.3潛在風(fēng)險與并發(fā)癥及注意事項

椎間孔一次成形技術(shù)潛在的風(fēng)險是手術(shù)穿刺過程中硬膜及神經(jīng)根的損傷，但對于特殊類型的椎間盤突出(如脫出型)，其更有優(yōu)勢。本組病例中14例脫出型椎間盤突出癥患者，均為椎間孔一次成形完成手術(shù)。既往文獻(xiàn)報道的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷和減壓不徹底[14]。本組患者并未因自制環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔一次成形而出現(xiàn)硬膜、神經(jīng)及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。椎間孔一次成形可以使環(huán)鋸更靠近背側(cè)而遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根，可避免神經(jīng)根損傷的發(fā)生。對于被壓迫的行走根只要環(huán)鋸對上關(guān)節(jié)突緩慢切割就不會造成神經(jīng)根損傷。本組有3例患者在椎間孔一次成形過程中出現(xiàn)出口神經(jīng)根刺激現(xiàn)象，當(dāng)即改變方向后神經(jīng)根刺激消失，順利完成手術(shù)。當(dāng)然，本組未觀察到明顯并發(fā)癥發(fā)生也可能與病例數(shù)相對較少有關(guān)。

另外，使用自制環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔一次成形還需注意：①嚴(yán)格遵循YESS或TESSYS的穿刺原則；②1級導(dǎo)棒進(jìn)入椎管內(nèi)，2、3級導(dǎo)棒在椎管外觸及上關(guān)節(jié)突，使自制環(huán)鋸可以鋸到關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)；③需緩慢用力，不宜快速旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，不宜過分用力推進(jìn)環(huán)鋸。

總之，使用自制環(huán)鋸行椎間孔一次成形可獲得滿意的臨床效果，且具有操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的探討自制椎間孔成形環(huán)鋸行椎間孔一次成形在經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)中的臨床應(yīng)用價值。方法2014年3月～2015年3月，在PETD中應(yīng)用自制環(huán)鋸行椎間孔一次成形治療77例腰椎椎間盤突出癥患者。分析總結(jié)自制環(huán)鋸椎間孔一次成形的技術(shù)特點，統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。利用術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時患者腰痛和腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)以及MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價患者臨床療效。結(jié)果所有患者手術(shù)順利。平均手術(shù)時間83 min，術(shù)中平均出血量30 mL。無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。隨訪6～24個月，平均9.6個月。腰痛VAS評分術(shù)前(4.3±2.1)分，末次隨訪時為(0.5±1.1)分；腿痛VAS評分術(shù)前(7.3±3.0)分，末次隨訪時為(0.5±0.4)分;末次隨訪均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ODI術(shù)前為(30.1±6.8)%，末次隨訪時為(5.3±3.1)%，末次隨訪較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效評價，優(yōu)74例，良2例，可0例，差1例，優(yōu)良率為98.7%。結(jié)論PETD治療腰椎椎間盤突出癥采用自制環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔一次成形，具有操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少、臨床效果好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腰椎； 椎間盤移位； 內(nèi)窺鏡檢查； 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Clinical value of foraminoplasty by self-designed trepan in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for lumbar disc herniationYANGJin-cai,HAIYong,GUANLi,ZHOULi-jin,PANAi-xing,ZHANGYang-pu.DepartmentofOrthopaedics,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of foraminoplasty by the self-designed trepan in the percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) for lumbar disc herniation. MethodsFrom March 2014 to March 2015, a total of 77 lumbar disc herniation cases were treated with PETD applying the self-designed trepan. The technical features of the foraminoplasty was analyzed. The operation time, blood loss during operation and the complications were recorded. Meanwhile, the leg and low back pain visual analogue scale(VAS) scores, Oswestry disability index(ODI) and MacNab criteria were assessed before operation, 1 d and 3 months post-operation and at the final follow-up. ResultsAll the patients went through the surgery successfully. The mean operation time was 83 min. The mean blood loss was 30 mL. No complication was encountered at post-operation. The follow-up time ranged 6-24 months (mean 9.6 months). The low back pain VAS score of pre-operation was 4.3±2.1, and decreased to 0.5±1.1 at the final follow-up; the difference was statistically significant(P<0.05). The leg pain VAS score of pre-operation was 7.3±3.0, and decreased to 0.5±0.4 at the final follow-up; the difference was statistically significant(P<0.05). The ODI of pre-operation was (30.1±6.8)%, and decreased to (5.3±3.1)% at the final follow-up; the difference was statistically significant(P<0.05). Accroding to MacNab criteria, excellent in 74 cases, good in 2 cases and poor in 1 case. The excellent and good rate was 98.7%. ConclusionIt is safe and effective to apply the self-designed trepan in PETD for lumbar disc herniation. It has the advantages of simple operation, high safety, less complications and good clinical effect. It worthes clinical promoting.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.008

【中圖分類號】R 683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0351-05

作者簡介：楊晉才(1965—),碩士，主任醫(yī)師