潘　健，高浩然，馬舟涌，羅有福，王　波，錢濟(jì)先

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微創(chuàng)通道下減壓結(jié)合經(jīng)皮螺釘復(fù)位固定治療伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折

潘健，高浩然，馬舟涌，羅有福，王波，錢濟(jì)先

J Spinal Surg, 2015,13(6)：337-341

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，但伴有神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折大多采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。然而開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。微創(chuàng)通道下減壓治療腰椎退行性疾病已多年，具有較好的臨床效果，且有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。本課題組將經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)與微創(chuàng)通道下減壓術(shù)相結(jié)合，治療伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2014年7月，本院采用微創(chuàng)通道下減壓結(jié)合經(jīng)皮螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折患者30例。其中，男18例，女12例；年齡28～61歲，平均42歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折；②AO分型[1]為A型；③無脊髓、圓錐或馬尾損傷；④骨折節(jié)段為T11～L3；⑤單節(jié)段椎體骨折及神經(jīng)根損傷。排除病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折。損傷原因：高處墜落傷8例，車禍13例，重物砸傷5例，摔傷4例。損傷節(jié)段：T114例，T129例，L18例，L27例，L32例。骨折AO分型A1型15例，A2型10例，A3型5例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的腰痛及單/雙側(cè)下肢放射痛，腰部活動(dòng)嚴(yán)重受限；受損神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常，膝反射或踝反射異常，肌力下降。

1.2手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取俯臥位，腹部懸空。用C形臂X線機(jī)透視定位傷椎及相鄰上下椎體雙側(cè)椎弓根部位，記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾，根據(jù)神經(jīng)根損傷情況行單/雙側(cè)椎旁2 cm縱行切口進(jìn)行減壓，切口長約4 cm(如為單側(cè)神經(jīng)跟損傷可先行健側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定再進(jìn)行患側(cè)減壓及固定)。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜層，鈍性分離椎旁肌，手指探及小關(guān)節(jié)突，放入擴(kuò)張?zhí)淄玻鸺?jí)擴(kuò)張完成后放置擴(kuò)張器，固定蛇形臂，連接冷光源，暴露上下椎板及關(guān)節(jié)突，通道直視下根據(jù)神經(jīng)壓迫情況進(jìn)行椎間孔或部分椎板減壓，咬除骨折塊及增生骨質(zhì)，徹底減壓神經(jīng)根(見圖1)。生理鹽水沖洗。手指探及傷椎進(jìn)針點(diǎn)(胸椎采用橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)，腰椎采用人字嵴)，穿刺針至椎弓根前緣，透視穿刺針定位滿意后，移除針芯，插入平頭導(dǎo)針，移除穿刺針。沿導(dǎo)針依次放置擴(kuò)張器保護(hù)軟組織。移除擴(kuò)張器，用空心絲錐沿導(dǎo)針攻絲。擰入空心椎弓根螺釘，透視確認(rèn)螺絲釘位置滿意后移除導(dǎo)針(見圖2)。同法進(jìn)行對側(cè)減壓及椎弓根螺釘置入。選用合適長度的連接棒，經(jīng)皮膚切口插入第一顆開口螺釘U(kuò)形槽底部，并潛行通過其他螺釘尾部，透視確認(rèn)位置滿意后將定位斷掉，安裝頂絲后部分?jǐn)Q緊，適當(dāng)撐開復(fù)位，再完全擰緊。同法置入另一側(cè)連接棒。再次透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意后，沖洗傷口，留置負(fù)壓吸引裝置，逐層縫合，無菌敷料包扎。

圖1術(shù)中建立擴(kuò)張通道

fig.1Establishment of expansion channel

圖2術(shù)中置釘

fig.2Placement of screw

1.3術(shù)后處理

去枕平臥6～8 h，常規(guī)使用抗生素1～2 d預(yù)防感染，地塞米松、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及甘露醇注射液靜脈滴注3～5 d。留置引流管引流24 h，引流量<50 mL后給予撥除。合理膳食，術(shù)后1周內(nèi)床上進(jìn)行腰背肌、下肢功能鍛煉，1周后佩戴支具下床進(jìn)行功能鍛煉。

1.4評(píng)價(jià)方法

拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片，測量術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度、后凸Cobb角，評(píng)價(jià)骨折椎體復(fù)位情況。采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分(29分)[2]評(píng)價(jià)手術(shù)前后及末次隨訪患者的神經(jīng)功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，20例患者行單側(cè)減壓，10例行雙側(cè)減壓，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。隨訪12～42個(gè)月，平均27個(gè)月。腰部疼痛癥狀及下肢神經(jīng)功能顯著緩解。術(shù)后正側(cè)位X線片示所有患者后凸畸形全部矯正，螺釘位置滿意。手術(shù)前后的傷椎前緣高度、Cobb角及JOA評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1。末次隨訪時(shí)X線片示傷椎高度及Cobb角度無明顯丟失，傷椎前緣高度及Cobb角丟失率分別為(1.0±1.1)%、(0.9±1.2)%，所有患者無螺釘錯(cuò)位及斷釘。典型病例影像學(xué)資料見圖3。

表1術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)各測量指標(biāo)

Tab.1Index of pre-operation, postoperative 3 d and final follow-up

項(xiàng)目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后3dPostoperative3d末次隨訪Finalfollow-up傷椎前緣相對高度/(%)Relativeheightofanteriorborder/(%)63.8±6.488.7±2.5*87.8±2.7*Cobb角/(°)Cobbsangle/(°)22.6±3.73.6±0.9*3.7±1.1*JOA評(píng)分JOAscore13.1±1.822.9±2.2*25.4±2.5*

注：*與術(shù)前相比，P<0.05

Nate：*Compared with pre-operation，P<0.05

a,b：術(shù)前正側(cè)位X線片示L1椎體壓縮性骨折，脊柱明顯后凸畸形c：術(shù)前CT示骨折塊椎管內(nèi)占位d：術(shù)前腰椎MRI示骨折輕度累積脊髓e,f：術(shù)后CT示椎板充分減壓g,h：術(shù)后1年正側(cè)位X線片示傷椎高度及Cobb角度無明顯丟失，內(nèi)固定物位置良好

a,b：Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show L1compression fracture and kyphosisc：Preoperative CT shows spinal canal massd：Preoperative MRI shows fracture and mild compression of spinal corde,f：Postoperative CT show decompression completelyg,h：Postoperative 1 year anteroposterior and lateral roentgenographs show body height and kyphosis lost few, and pedicle screw positions were satisfactory

圖3典型病例影像學(xué)資料

fig.3Radiologic data of typical case

3討論

3.1微創(chuàng)手術(shù)的意義

治療有神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，傳統(tǒng)手術(shù)方法出血量多，術(shù)后功能恢復(fù)不良。而且后柱的穩(wěn)定性遭到破壞，腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率大幅增加。此外，肌肉缺血再灌注、失神經(jīng)支配、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎管狹窄，患者不得不再次手術(shù)[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們越來越注重手術(shù)操作當(dāng)中的微創(chuàng)性，因?yàn)檫@影響著患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定已被證實(shí)是安全有效的手術(shù)方式，Phan等[4]對比開放手術(shù)與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)，經(jīng)皮組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比開放組要短，感染率也較低，術(shù)后VAS評(píng)分和Cobb角無差異。另外，微創(chuàng)內(nèi)固定很少發(fā)生內(nèi)固定器錯(cuò)位或斷釘，并且能夠減少鄰近節(jié)段椎管狹窄的發(fā)生，更好地維護(hù)脊柱健康，提高預(yù)后療效，降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本組所有患者的傷椎前緣相對高度與Cobb角較術(shù)前均顯著改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪X線片提示內(nèi)固定器位置良好，說明該術(shù)式在椎體復(fù)位及畸形矯正方面有著良好的效果。

2003年Foley等[7]首次對微創(chuàng)通道下椎間孔神經(jīng)根減壓進(jìn)行了報(bào)道。首先，鈍性分離多裂肌和骶棘肌間隙，保留了多裂肌的功能，患者術(shù)后腰部疼痛癥狀較輕；其次，該手術(shù)具有切口小，出血量少，對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小等特點(diǎn)，能夠避免腰椎手術(shù)失敗。大量臨床回顧研究證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)具有與開放手術(shù)相同的臨床效果，且微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用低、住院時(shí)間短，患者更愿意接受[8-10]。本組病例中20例患者進(jìn)行單側(cè)減壓，10例患者進(jìn)行雙側(cè)減壓，效果明顯，術(shù)后的JOA評(píng)分顯著提高，術(shù)前與術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，胸腰椎骨折引起的神經(jīng)根損傷癥狀，微創(chuàng)通道下減壓療效滿意。

3.2是否進(jìn)行傷椎置釘及植骨融合

跨傷椎的經(jīng)皮螺釘固定遠(yuǎn)期傷椎椎體前緣高度丟失均較多。為了解決這一問題，本課題組決定采用經(jīng)傷椎的6釘固定。傷椎置入螺釘后，可起到應(yīng)力分散的作用，使整個(gè)釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性增加，承載力更強(qiáng)；且避免了4釘固定時(shí)對椎間盤牽拉而導(dǎo)致傷椎恢復(fù)不良的缺點(diǎn)。經(jīng)過12～42個(gè)月的隨訪，傷椎前緣相對高度與Cobb角平均丟失率約為1%。說明經(jīng)傷椎的6釘固定能夠很好地進(jìn)行骨折復(fù)位，并且遠(yuǎn)期效果良好。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道傷椎置釘能夠更好地矯正脊柱畸形，并且增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，長期保持良好的傷椎椎體高度[11-12]，與本研究得出結(jié)論相符。然而傷椎置釘具有選擇性，對于傷椎存在椎弓斷裂或伴有骨質(zhì)疏松的病例要慎重選擇。

本組病例AO骨折分型均為A型，且所有骨折均無明顯前柱變形及失穩(wěn)，故未進(jìn)行傷椎椎體內(nèi)植骨。有研究認(rèn)為此類骨折可行關(guān)節(jié)突植骨或微創(chuàng)下椎弓根植骨[13-14]，使脊柱的穩(wěn)定性大幅提高。但是并無證據(jù)證明患者的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況具有優(yōu)勢。而對于無椎間盤損傷且前柱相對穩(wěn)定的骨折進(jìn)行椎間融合勢必會(huì)增加創(chuàng)傷，影響患者的功能恢復(fù)。而且原有解剖結(jié)構(gòu)的保留亦能夠減少患者脊柱運(yùn)動(dòng)功能的丟失。本組所有患者末次隨訪傷椎前緣相對高度與Cobb角丟失并不明顯?？傊瑢τ贏O分型A型的患者是否進(jìn)行植骨融合目前尚存在許多爭議，還需大樣本的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行證實(shí)。

3.3手術(shù)適應(yīng)證的把握

微創(chuàng)手術(shù)需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。醫(yī)生在此方面要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則非但達(dá)不到微創(chuàng)的目的，反而增加了創(chuàng)傷及手術(shù)難度。胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)作為客觀指標(biāo)能夠很好地指導(dǎo)胸腰椎骨折的治療，并且對伴有神經(jīng)根損害的胸腰椎骨折也具有較高的敏感性和特異性[15]。根據(jù)該系統(tǒng)建議，TLICS評(píng)分≥5分者考慮手術(shù)治療，≤3分者考慮非手術(shù)治療，對于4分者可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。本術(shù)式用于治療伴有神經(jīng)根損傷的AO分型A型骨折，所以TLICS評(píng)分3～5分者為適應(yīng)證。減壓的指標(biāo)根據(jù)神經(jīng)根損傷情況來判定，術(shù)前JOA評(píng)分>24分者可不減壓，給予營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療，神經(jīng)功能一般能夠恢復(fù)。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[16-19]和臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為現(xiàn)階段本術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證為單節(jié)段神經(jīng)根損傷的A型(AO分型)胸腰椎骨折患者，TLICS評(píng)分3～5分。手術(shù)禁忌證為有嚴(yán)重脊髓、圓錐及馬尾損傷者；骨折類型為B型及C型(AO分型)者；多節(jié)段骨折者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；存在重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者。

綜上所述，微創(chuàng)通道下減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可應(yīng)用于治療伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折患者，臨床療效滿意，安全可靠。且有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而經(jīng)皮椎弓根螺釘固定在透視輔助下完成，置釘?shù)臏?zhǔn)確率與醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。近年來導(dǎo)板等輔助脊柱置釘技術(shù)飛速發(fā)展，置釘?shù)臏?zhǔn)確率也不斷提高[18]，很有可能成為脊柱外科手術(shù)的發(fā)展方向。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討在微創(chuàng)通道下減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折的可行性及療效。方法2012年1月～2014年7月本院收治不同節(jié)段胸腰椎骨折伴有神經(jīng)根損傷患者30例，采用微創(chuàng)通道下神經(jīng)根減壓結(jié)合經(jīng)皮螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療。其中男18例，女12例；年齡28～61歲，平均42歲。骨折節(jié)段及神經(jīng)根損傷節(jié)段為T11～L3，均為單節(jié)段神經(jīng)根不完全損傷，無脊髓、圓錐或馬尾損傷。測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)傷椎前緣相對高度及Cobb角，評(píng)價(jià)骨折椎體復(fù)位情況。采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分(29分)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)患者的神經(jīng)功能。結(jié)果所有患者均手術(shù)順利，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。隨訪12～42個(gè)月，平均27個(gè)月。術(shù)后X線片提示螺釘位置滿意。末次隨訪X線片提示所有螺釘無錯(cuò)位且無斷釘。術(shù)后及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣相對高度、Cobb角、JOA評(píng)分與術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)通道下減壓結(jié)合經(jīng)皮螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療伴有神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折臨床效果滿意，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】胸椎； 腰椎； 脊柱骨折； 內(nèi)固定器； 減壓術(shù)，外科； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Minimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw for thoracolumbar fracture with nerve root injuryPANJian，GAOHao-ran，MAZhou-yong，LUOYou-fu，WANGBo，QIANJi-xian.DepartmentofOrthopaedics,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Shaanxi710038,Xi’an，China

【Abstract】objectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of minimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture with nerve root injury. MethodsFrom January 2012 to July 2014， 30 patients of thoracolumbar fracture with nerve root injury were treated with minimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw.The 30 patients (18 males and 12 females), ages ranged from 28 to 61 (mean 42 years old). Fracture segments were T11-L3. All the cases suffered from single segment incomplete nerve root injury, without injury of spinal cord, cone and cauda equina. The mean follow-up period was 20 months. The relative height of anterior border and Cobb’s angle were recorded to evaluate vertebrae reposition condition. Japanese Orthopedic Association (JOA) scores were recorded at pre-operation, post-operation and final follow-up to evaluate neurological function recovery condition. ResultsAll the patients underwent surgery successfully, and no obvious complications were observed. The follow-up time ranged 12-42 months, mean 27 months. The postoperative roentgenographs suggested that all pedicle screw positions were satisfactory. The roentgenographs at final follow-up did not suggest any pedicle screw malpositioning or breakage. Compared with those of the pre-operation, the postoperative relative height of anterior border, Cobb’s angle and JOA score were significantly improved; the differences had statistical significance(P<0.05). ConclusionMinimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture with nerve root injury has satisfactory effectiveness. And it has the advantages of minimal trauma, quick recovery, less complications, safeness and reliableness.

【Key words】Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Spinal fractures； Internal fixators； Decompression, Surgical； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-25)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.005

【中圖分類號(hào)】R 683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1672-2957(2015)06-0337-05

通信作者：錢濟(jì)先pasmiss2012@163.com

作者簡介：作者單位：710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科