蔣虎山，曾建成，王　亮，聶鴻飛，謝天航，宋躍明

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黃韌帶劈開與開窗在經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術中的比較

蔣虎山，曾建成，王亮，聶鴻飛，謝天航，宋躍明

J Spinal Surg, 2015,13(6)：327-332

經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)用于治療腰椎椎間盤突出癥，具有組織損傷小、術中透視少、手術時間短及直視下髓核摘除徹底等優(yōu)勢，近年來得到了迅速推廣[1-3]。但PEID在應用和推廣的過程中仍存在不少問題，特別是在突破黃韌帶(ligamentum flavum, LF)的過程中容易造成硬膜囊和神經(jīng)根的損傷，導致腦脊液漏，神經(jīng)根受擠壓、牽拉、挫傷，術后出現(xiàn)患肢疼痛麻木加重，無力甚至失神經(jīng)支配，且長時間不能恢復，給患者身心造成傷害[3-4]。因此，在PEID手術過程中如何突破LF一直是手術醫(yī)生關注的重點和難點[5-6]。本研究通過回顧分析本院采用PEID治療的腰椎椎間盤突出癥患者214例，探討LF劈開入路和LF開窗入路2種方法的手術適應證和臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年9月～2014年3月本院采用PEID治療的腰椎椎間盤突出癥患者資料214例，其中男126例，女88例;年齡17～70歲,平均42.6歲;突出節(jié)段：L4/L587例，L5/S1127例。納入標準：L4/L5、L5/S1椎間盤突出癥，單節(jié)段突出，以根性癥狀為主，包括中央型、旁中央型。排除標準：高位腰椎椎間盤突出癥(L3/L4及以上節(jié)段)、極外側(cè)型椎間盤突出癥、椎間盤突出伴椎管明顯狹窄或腰椎節(jié)段性不穩(wěn)等。

根據(jù)術中突破LF的方式將患者分為LF劈開組(91例，其中L5/S1節(jié)段59例，L4/L5節(jié)段32例；男57例，女34例；平均年齡40.9歲；平均隨訪18個月)和LF開窗組(123例，其中L5/S1節(jié)段68例，L4/L5節(jié)段55例；男69例，女54例；平均年齡40.2歲；平均隨訪18個月)。其中13例患者(L5/S1節(jié)段3例，L4/L5節(jié)段10例)術前擬行LF劈開入路，術中因LF劈開困難轉(zhuǎn)為LF開窗入路。

1.2手術方法

采用PEID手術進行髓核摘除，所有手術均由同一醫(yī)生完成。

1.2.1LF劈開

以射頻電極緊貼上位腰椎的下關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣沿LF纖維走行方向在LF上打孔，工作管道尖部沿LF纖維走行方向經(jīng)LF上打的孔小心旋轉(zhuǎn)進入，縱向劈開LF，調(diào)整工作管道，將LF擋在工作管道外，鏡下即為椎管內(nèi)結(jié)構。要特別注意的是逐層通過旋轉(zhuǎn)工作管道劈開，避免重度下壓工作管道從而對下方神經(jīng)根造成擠壓；待劈開僅剩最后薄薄一層內(nèi)層LF時，用神經(jīng)撥離子順LF走行方向打開一個小孔，讓水先行進入硬膜囊外以便保護神經(jīng)根及硬膜囊(見圖1)。

a：工作導管定位到LF表面b：工作導管已劈開淺、深層LFc：完全劈開LF，顯示突出的椎間盤壓迫S1神經(jīng)根d：取出髓核組織，神經(jīng)根已完全減壓和纖維環(huán)成形(箭頭)e：工作管道退出椎管，裂口大小僅為神經(jīng)剝離子頭寬，約0.25 cmf ：拔出工作管道后LF覆蓋硬膜囊◆LF，▲硬膜外脂肪，★神經(jīng)根，●髓核組織，■破口

a：Cannula is placed to LF surfaceb：Shallow and deep LF are splitc：S1nerve root is compressed by protruded nucleus pulposusd：After discectomy, nerve root is decompressed and annulus firosus shrinks (arrow)e：When cannula exits from spinal canal, rip is only as wide as tip of nerve probe in size, about 0.25 cmf：When cannula exits from spinal canal, dural sac is covered by LF◆LF, ▲epidural adipose, ★nerve root, ●nucleus pulposus, ■rip

圖1LF劈開組術中資料

fig.1Intraoperative data of LF splitting group

1.2.2LF開窗

適當下壓工作套管,使LF維持一定的張力，并在盡量靠近椎板窗中間且垂直于LF纖維走向先逐層剪開LF。剪開部分LF后用工作管道尖部將其一端擋在管道外。剪LF與調(diào)整管道交替進行，直至外層LF被剪開。再用神經(jīng)剝離子沿纖維走向仔細分開、突破LF內(nèi)層，讓沖洗的生理鹽水進入椎管內(nèi)硬膜外。LF與硬脊膜有粘連時，用神經(jīng)勾松解粘連帶后，再剪開LF內(nèi)層，即可見到生理鹽水保護下的硬膜囊。小心保護硬膜囊，自LF突破口由內(nèi)向外剪開LF直至下關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。若LF肥厚，則可用椎板咬骨鉗咬除部分LF以便顯露及減壓。若關節(jié)突增生內(nèi)聚致側(cè)隱窩狹窄，則可在內(nèi)鏡下用磨鉆、椎板咬骨鉗去除關節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，直至顯露至神經(jīng)根外側(cè)(見圖2)。

1.3術后處理

術后2 h患者可佩戴腰圍下床活動。囑患者側(cè)身起睡；術后1個月內(nèi)在腰圍保護下下床行走，避免久坐及長時間保持固定姿勢；術后1個月開始循序漸進行腰背肌功能鍛煉；術后3個月內(nèi)避免過度負重及腰部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)活動。

1.4療效評價

觀察術后癥狀改善情況及有無并發(fā)癥；術后1周及6個月時對患者腰痛和腿痛進行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[7]評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[8]評估；術后6個月門診隨訪時，根據(jù)需要拍攝腰椎MRI并加做手術節(jié)段椎間盤層面冠狀位薄層掃描，收集并整理資料。末次隨訪采用改良MacNab標準[9]評價手術療效，同時評估椎管內(nèi)瘢痕形成率[10]、椎間不穩(wěn)率[11]及復發(fā)率[12]。

1.5統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術，無轉(zhuǎn)為開放手術病例。LF劈開組手術時間(30.7±9.5) min，LF開窗組手術時間(35.2±8.6) min, 2組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。所有患者術后1周和6個月均獲得門診或電話隨訪，隨訪時間12～25個月，平均18個月。各組患者術后腰痛和腿痛VAS評分及ODI與術前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；LF劈開組與LF開窗組各時間點VAS評分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1。

a：工作導管定位到LF表面b：小心剪開淺、深層LFc：完全剪開LF，顯露出L5神經(jīng)根d：突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根e：取出髓核組織，神經(jīng)根完全減壓f：拔出工作管道后LF覆蓋硬膜囊◆LF, ▲硬膜外脂肪, ★神經(jīng)根, ●突出的髓核組織, ■破口

a：Cannula is placed to LF surfaceb：Shallow and deep LF have been clipped with scissors carefullyc,d：L5nerve root is exposed and compressed by protruded nucleus pulposuse：After discectomy, nerve root is decompressedf：When cannula exits from spinal canal, dural sac is covered by LF◆LF, ▲epidural adipose, ★nerve root, ●nucleus pulposus, ■rip

圖2黃韌帶開窗組術中資料

fig.2Intraoperative data of LF clipping group

表1　術前、術后腰痛和腿痛VAS評分及ODI

注：*與術前相比,P<0.05.

Note：* Compared with pre-operation,P<0.05

治療效果依據(jù)改良MacNab療效評定標準[9]，根據(jù)末次隨訪情況，2組共203名(劈開組87例,開窗組116例)患者取得療效評定結(jié)果。本研究參考Ross等[10]用MRI評價術后硬膜外瘢痕形成程度的方法，認為手術相關LF所在象限瘢痕形成最大評分≥3分為明顯瘢痕形成；腰椎不穩(wěn)以功能位活動度>11°為標準[11]；復發(fā)的標準為初次術后患者的緩解期>6個月再發(fā)加重并經(jīng)腰椎MRI證實[12]。2組中所有患者術中及術后均未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。末次隨訪時改良MacNab療效評定優(yōu)良率LF劈開組91.9%，LF開窗組92.2%；MRI示LF劈開組硬膜外粘連形成5.7%，LF開窗組7.8%；腰椎不穩(wěn)率LF劈開組2.3%，LF開窗組4.3%；復發(fā)患者LF劈開組1例，LF開窗組2例。

LF劈開組及LF開窗組典型病例影像學資料分別見圖3，4。

a,b：術前T2WI MRI示L5/S1椎間盤髓核向左側(cè)突出c,d：術后3個月MRI示突出椎間髓核組織已取出e,f：術后6個月MRI未見瘢痕形成及硬膜囊受壓

a，b：Preoperative T2WI MRI show disc herniation which compresses dural sac and nerve rootc，d.：Postoperative 3 months MRI show that herniated disc is removed, and dural sac is decompressede，f：Postoperative 6 months MRI show no signs of scarring or dural sac compression

圖3LF劈開組典型病例影像學資料

fig.3Radiologic data of typical case in LF splitting group

a,b：術前T2WI MRI示L4/L5椎間盤髓核向左側(cè)突出c,d：術后3個月MRI示突出椎間髓核組織取出e,f：術后6個月MRI未見瘢痕形成及硬膜囊受壓

a,b：Preoperative T2WI MRI show disc herniation which compresses dural sac and nerve rootc,d：Postoperative 3 months MRI show that herniated disc is removed, and dural sac is decompressede,f：Postoperative 6 months MRI show that no signs of scarring or dural sac compression can be seen

圖4LF開窗組典型病例影像學資料

fig.4Radiologic data of typical case in LF clipping group

3討論

LF是脊柱后部重要的韌帶組織，分為深淺2層，含有大量的彈性纖維，連接于相鄰的上下位椎板之間，是椎管后壁重要的屏障及穩(wěn)定結(jié)構，對維持椎管內(nèi)結(jié)構及功能的穩(wěn)定、防止硬膜外瘢痕及粘連以及減少腰椎術后失敗綜合征[13]具有重要意義。因此，在長期的臨床實踐和基礎研究中，在脊柱后路手術中如何保護LF，一直受到廣大醫(yī)生和學者的重視[14-15]。雖然早期有學者進行了大量的探索和嘗試，但是直到內(nèi)窺鏡應用于脊柱后路手術，才實現(xiàn)了真正意義上對LF的保護。本研究通過回顧性對照研究，對PEID術中LF劈開入路和LF開窗入路2種方法的適應證和臨床療效進行對比研究和總結(jié)，認為2種方法均是手術過程中突破LF的有效方法，且對LF的損傷較小，但是其手術時間、適應證各不相同。

3.1手術適應證

關于PEID中突破LF的方式、方法及其手術適應證，國內(nèi)外學者均有相關報道，其中Ruetten等[1]主要采用LF開窗的方式，Kim等[5]更傾向于采用LF劈開的方式，但是均未對其進行詳細的對比和總結(jié)。本研究中有13例患者(L5/S13例，L4/L510例)術前擬行LF劈開，其中3例因LF肥厚，5例因關節(jié)突增生致側(cè)隱窩明顯狹窄，4例因椎間盤突出巨大伴鈣化，1例因患者年齡大、LF彈性差，術中LF劈開困難轉(zhuǎn)為LF開窗。因此本研究認為：LF劈開主要適用于椎間盤突出相對較小，對神經(jīng)根和硬膜囊擠壓或推舉較輕，無側(cè)隱窩狹窄，無關節(jié)突骨質(zhì)明顯增生，椎管及椎板間隙相對較大，LF無明顯肥厚、鈣化且彈性尚好的中青年患者。LF開窗適用于椎間盤突出巨大、游離，硬膜囊和神經(jīng)根擠壓或推舉較重，關節(jié)突增生，側(cè)隱窩狹窄，椎管及椎板間隙相對較小，黃韌帶肥厚、鈣化、退變且彈性較差的中老年患者。術中由LF劈開轉(zhuǎn)為LF開窗的患者多為L4/L5椎間盤突出，且LF劈開的91例患者中L4/L5椎間盤突出者僅32例，占35.1%。因此，合并有以上復雜情況的L4/L5椎間盤突出癥患者應盡可能選用LF開窗。

3.2療效及并發(fā)癥

PEID手術必然牽涉到突破LF這一過程，在PEID應用于臨床的早期實踐中的并發(fā)癥大多發(fā)生在這一步驟中[3,6,13,16]。與突破LF相關的并發(fā)癥：損傷硬膜囊及神經(jīng)根，造成腦脊液漏和術后相應的根性癥狀；術后椎體間失穩(wěn)，致使腰痛和腿痛痛癥狀緩解不明顯；術后遠期手術區(qū)域結(jié)締組織粘連、瘢痕形成,牽拉或壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，造成椎間盤切除術后綜合征。本研究中的2種突破LF的方法，在以上并發(fā)癥的發(fā)生方面沒有明顯的差別。LF劈開組末次隨訪改良MacNab療效評定優(yōu)良率91.9%，LF開窗組92.2%；LF劈開組硬膜外粘連形成率5.7%，LF開窗組7.8%；LF劈開組腰椎不穩(wěn)率2.3%，LF開窗組4.3%；LF劈開組復發(fā)患者1例，LF開窗組2例。在PEID手術中無論采取哪種方式突破LF，整個過程都在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下進行，出血少、術野清晰，解剖結(jié)構清楚。隨著術者手術經(jīng)驗的積累，通過鏡下認真仔細的操作，其硬膜囊及神經(jīng)根術中損傷的發(fā)生將會越來越少。對于術后手術節(jié)段失穩(wěn)的問題研究頗多[11,17]，其發(fā)生機制相對較為復雜。本研究中所有患者術前均經(jīng)過嚴格的篩選，已排除合并有節(jié)段性不穩(wěn)的患者，且在整個手術過程中，2種方式對LF造成的損害均較小(見圖1,2)，故術后不穩(wěn)發(fā)生率相對較低。本研究表明，無論哪種方式突破LF均不必對硬膜外脂肪組織進行清理。硬膜外脂肪組織對預防術后手術區(qū)域結(jié)締組織粘連及瘢痕形成有重要作用[18]。

3.32種方法對比

本研究結(jié)果表明，LF劈開突破LF的手術時間比LF開窗短，對LF的損傷更小，且療效及并發(fā)癥與LF開窗相似(見表1)，但是適應證更窄、手術難度及要求更高。建議初學者先按照LF開窗的方式突破LF，因其適應證較廣，手術要求及難度較小，易于開展。隨著術者手術及臨床經(jīng)驗的積累，通過對臨床病例及適應證的嚴格選擇，再開始應用LF劈開的方式突破LF，其手術時間更短，對LF的損傷更小，術后并發(fā)癥更少，患者滿意度更高。值得一提的是，對于經(jīng)驗豐富的術者，2種方式亦可聯(lián)合應用，可縮短手術時間，減少LF結(jié)構損傷，減少術中及術后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

綜上所述，在PEID中LF劈開和LF開窗均是突破LF的有效方法，并具有相似的臨床療效和并發(fā)癥，手術醫(yī)生可根據(jù)自己對技術的掌握程度及病例特點選擇手術方式或者兩者聯(lián)用。

參 考 文 獻

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的比較黃韌帶(ligamentum flavum, LF)劈開與開窗在經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)中的適應證及臨床療效。方法收集2013年9月～2014年3月本院采用PEID治療的腰椎椎間盤突出癥患者資料214例，其中男126例，女88例。根據(jù)術中LF突破方式，將病例分為LF劈開組(91例，其中L5/S1節(jié)段59例，L4/L5節(jié)段32例)，LF開窗組(123例，其中L5/S1節(jié)段68例，L4/L5節(jié)段55例)，比較2種術式的手術時間、適應證、療效及并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index， ODI)、改良MacNab療效評定標準、MRI硬膜外瘢痕形成率、椎間不穩(wěn)率及復發(fā)率評價臨床療效。結(jié)果所有患者隨訪12～25個月，平均18個月。手術時間：LF劈開組(30.7±9.5) min，LF開窗組(35.2±8.6) min，2組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后1周及6個月腰痛和腿痛VAS評分及ODI與術前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間各時間點VAS評分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時改良MacNab療效評定，LF劈開組優(yōu)良率91.9%，LF開窗組優(yōu)良率92.2%；MRI示硬膜外粘連形成率LF劈開組5.7%，LF開窗組7.8%；腰椎不穩(wěn)率LF劈開組2.3%，LF開窗組4.3%；復發(fā)患者LF劈開組1例，LF開窗組2例。結(jié)論PEID中LF劈開與LF開窗2種術式具有相似的臨床療效及并發(fā)癥，可根據(jù)病例特點選擇術式或者根據(jù)需要聯(lián)合應用。

【關鍵詞】腰椎； 椎間盤移位； 內(nèi)窺鏡檢查； 椎間盤切除術,經(jīng)皮； 外科手術，微創(chuàng)性

Comparison study between splitting and clipping of ligamentum flavum during percutaneous endoscopic interlaminar discectomyJIANGHu-shan,ZENGJian-cheng,WangLiang,NIEHong-fei,XIETian-hang，SONGYue-ming.DepartmentofOrthopaedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the indications and clinical efficacy of splitting of ligamentum flavum (LF) with clipping of LF during percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID). MethodsFrom September 2013 to March 2014, 214 patients(126 males and 88 females) suffering from lumbar disc herniation and operated with PEID were analyzed respectively. According to the operation mode, 214 cases were divided into LF splitting group (91 cases, L5/S159 cases， L4/L532 cases), and LF clipping group (123 cases, L5/S168 cases, L4/L555 cases).Operation time, indications, clinical efficacy and complications were compared on the basis of different operation modes. The clinical efficacy was evaluated by visual analogue scale (VAS) score, Oswestry disability index (ODI)， modified MacNab criteria, epidural adhesion formation rate, intervertebral instability rate and recurrence rate. ResultsAll the patients were followed up by a mean time of 18 months (range,12-25 months). The operation time of LF splitting group was (30.7±9.5) min, and time of LF clipping group was (35.2±8.6) min. There was statistically significant between 2 groups (P<0.05).The VAS scores of back and leg pain and ODIs at 1 week and 6 month follow-up were statistically different from those of pre-operation in both groups(P<0.05).At the final follow-up, according to modified MacNab criteria, the excellent and good rate of LF splitting group was 91.9%, and LF clipping group was 92.2%. There were 5.7% cases in LF splitting group and 7.8% cases in LF clipping group, which showed severe epidural adhesion formation on MRI. And the lumbar intervertebral instability rates in 2 groups were 2.3% and 4.3%, respectively. One case in LF splitting group and 2 cases in LF clipping group relapsed. ConclusionSimilar clinical efficacy and complications are found in PEID regardless of splitting or clipping of LF. Approach or combination can be chosen according to patient’s peculiarity.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-13)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.003

【中圖分類號】R 681.533.1

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0327-06

通信作者：曾建成tomzeng5@163.com

作者簡介：作者單位：610041四川，四川大學華西醫(yī)院骨科

基金項目：衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項經(jīng)費(201002018)