低分子肝素鈉輔助治療D-二聚體升高老年重癥肺炎患者的療效

孫煒

(湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院, 湖北 襄陽, 441000)

關(guān)鍵詞:低分子肝素鈉; 老年重癥肺炎; D-二聚體; APACHE Ⅱ評(píng)分; 凝血系統(tǒng)

重癥肺炎是臨床常見的嚴(yán)重感染性疾病，老年患者多合并心肝腎疾患，導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，病死率較高。D-二聚體系纖維蛋白在體內(nèi)的一種降解產(chǎn)物，其水平可作為機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)的標(biāo)志[1]。臨床研究[2]表明，老年重癥肺炎患者多伴有D-二聚體水平增高。本研究以46例伴有D-二聚體升高的老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象，探討低分子肝素鈉輔助治療D-二聚體升高的老年重癥肺炎的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2011年6月—2014年5月本院收治的重癥肺炎患者91例，均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》制定的重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分成觀察組46例與對(duì)照組45例。觀察組中男26例，女20例，年齡65～81歲，平均(74.8±8.6)歲，APACHE Ⅱ評(píng)分(22.35±4.58)分；對(duì)照組中男25例，女20例，年齡65～82歲，平均(73.5±8.3)歲, APACHE Ⅱ評(píng)分(22.18±4.35)分。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥65歲; ② D-二聚體>1 mg/L以上; ③ 患者神志清楚，均親自或由家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院前1周內(nèi)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物治療者; ② 未完成1周療程轉(zhuǎn)院、自行出院或死亡者; ③ 伴有惡性腫瘤者; ④ 患血液系統(tǒng)疾病及活動(dòng)性出血疾病者; ⑤ 血小板不足100×109/L者。2組患者性別比例、平均年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分等基本資料比較均無顯著差異(P>0.05), 具備可比性。

2組患者均給予常規(guī)對(duì)癥綜合治療，包括根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染、吸氧、化痰平喘、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020247，5 000 IU/支)5000 IU皮下注射治療, 1次/d。2組療程均為1周。

觀察2組患者臨床療效，治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、D-二聚體變化(采用免疫比濁法測(cè)定)、凝血系統(tǒng)變化。其中凝血系統(tǒng)以血小板(PLT)及活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)為觀察指標(biāo)。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]制定: ① 顯效：體溫正常，咳喘癥狀基本消失，雙肺聽診羅音消失，肺部X線陰影消失; ② 有效：體溫正常，咳喘癥狀明顯減輕，雙肺聽診羅音減少; ③ 無效：臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

2結(jié)果

觀察組中顯效19例，有效23例，無效4例，總有效率為91.30%；對(duì)照組中顯效13例，有效21例，無效11例，總有效率為75.56%。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者治療前APACHE Ⅱ評(píng)分、D-二聚體水平比較無顯著差異；治療后2組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、D-二聚體水平均較治療前明顯降低，且觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、D-二聚體水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者治療前后APACHE 評(píng)分、D-二聚體水平比較

與同組治療前比較，*P<0.05; 與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

2組患者治療前PLT比較無顯著差異，治療后觀察組PLT明顯下降，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05); 2組治療前后APTT水平無顯著變化。見表2。

表2　2組患者治療前后PLT及APTT水平比較

與同組治療前比較，*P<0.05; 與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

3討論

大量臨床研究[5-6]表明，老年重癥肺炎患者常伴有凝血機(jī)制功能異常，而缺氧所致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、病原微生物及其內(nèi)毒素，都可引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，刺激炎性介質(zhì)及促凝物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致小動(dòng)脈痙攣、微循環(huán)障礙，血液處于高凝集、高濃縮及高黏稠狀態(tài)，若病情得不到有效控制，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，病死率較高。因此，早期干預(yù)老年重癥肺炎患者的異常凝血狀態(tài)，抑制其病理進(jìn)展，對(duì)于促進(jìn)病情恢復(fù)、改善預(yù)后具有重要的意義。

D-二聚體系纖溶酶對(duì)交聯(lián)纖維蛋白發(fā)生作用后產(chǎn)生的小分子二聚體，可作為判斷機(jī)體內(nèi)是否處于高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的一種分子標(biāo)志物，并且與炎癥的發(fā)生和發(fā)展過程均有密切關(guān)系[7]。尹向輝[8]對(duì)72例老年重癥肺炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)所有患者D-二聚體均明顯升高。張智勇[9]研究發(fā)現(xiàn)，老年社區(qū)獲得性肺炎患者D-二聚體水平隨著病情的加重而呈不斷上升的趨勢(shì)，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。肝素鈉是一種糖胺聚糖，系從豬小腸或牛肺提取而成，具有良好的抗血栓形成作用，其治療機(jī)制為通過抗凝血酶增強(qiáng)對(duì)凝血因子Xa及凝血酶的抑制而達(dá)到抗血栓形成的目的[11]，低分子肝素鈉對(duì)血小板功能及血小板黏附性的影響相對(duì)普通肝素來說較小。低分子肝素鈉治療老年重癥肺炎有助于降低D-二聚體水平、改善PLT及APTT，且能有效改善動(dòng)脈血氧分壓及左室射血分?jǐn)?shù)，改善患者的心肺功能。

本研究中，46例老年重癥肺炎患者在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉，結(jié)果表明臨床療效較常規(guī)治療的對(duì)照組明顯提高，D-二聚體水平、PLT及APTT也得到明顯改善，提示低分子肝素鈉不僅能夠減少肺血管微血栓的形成，還可以預(yù)防DIC[12]。

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收稿日期:2014-08-20

中圖分類號(hào):R 563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-134-02

DOI:10.7619/jcmp.201503045