靜脈補(bǔ)液聯(lián)合鼻飼補(bǔ)液搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷的療效觀察

吳曉艷

(上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 上海, 200082)

關(guān)鍵詞:高滲性非酮癥糖尿病昏迷; 鼻飼補(bǔ)液; 療效

高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HNDC)是由血和體液的高滲狀態(tài)引起的糖尿病急性重癥并發(fā)癥，是臨床糖尿病、既往無(wú)糖尿病病史患者臨床出現(xiàn)的一種急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一。嚴(yán)重高血糖、脫水及血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒、意識(shí)障礙及多臟器功能衰竭是臨床高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者主要的臨床表現(xiàn)。本病臨床發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率較高，有研究[1]表明高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者臨床死亡率高達(dá)40%～70%。其中腦水腫、血源性溶血、急性心力衰竭、心源性、溶血性休克等是其主要的死亡原因。本科2013年6月-2014年6月采用靜脈補(bǔ)液聯(lián)合鼻飼補(bǔ)液治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月—2014年6月在本院急診內(nèi)科病房住院治療的高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者65例，其中男35例，女30例，年齡24～68歲，平均年齡(46.14±0.36)歲；其中2型糖尿病病史患者53例，病程1.5～38年，均符合陳灝珠編著實(shí)用內(nèi)科學(xué)中HNDC 診斷和DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入的65例患者中合并腎功能衰竭9例，呼吸功能衰竭6例，心竭8例；有明確誘發(fā)因素如呼吸道感染21例，胃腸道感染15例，泌尿系感染14例，急性胰腺炎2例，腦血管意外8例，停藥復(fù)發(fā)患者5例。排除惡性腫瘤、血友病、癡呆(老年性癡呆)、精神失常等患者。隨機(jī)分為治療組33例與對(duì)照組32例。2組患者年齡、體質(zhì)量、臨床表現(xiàn)、高危因素、病程、合并癥類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2研究方法

2組患者在吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)下立即建立靜脈通道，盡快糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，積極治療誘發(fā)因素和并發(fā)癥。① 迅速大量補(bǔ)液：根據(jù)失水量，按體質(zhì)量的10%～15%估算，在開始2 h內(nèi)輸入1 500～2 500 mL液體，其余應(yīng)在12～24 h內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、尿量確定補(bǔ)液量和速度。以輸入0.9%的等滲生理鹽水和5%葡萄糖液為主，根據(jù)病情需要可少量使用0.45%的低滲鹽水; ② 胰島素治療: 0.9%生理鹽水39 mL+普通胰島素40 U, 以4～8 U/h速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降至16.7 mmol/L時(shí)，可輸入5%葡萄糖溶液加入胰島素(二者之比為1 U∶3～4 g糖); ③ 維持電解質(zhì)平衡：及時(shí)補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂，使血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L, 血鈉140～145 mmol/L; ④ 治療誘因：積極盡早治療誘因，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用鼻飼補(bǔ)液，留置胃管。30 ℃～35 ℃溫開水100～200 mL/h, 鼻飼胃管補(bǔ)液量占日總補(bǔ)液量的2/5～3/5。分別于治療前及治療后48 h抽取空腹靜脈血行相關(guān)臨床理化指標(biāo)檢測(cè)。比較2組患者的治愈率及血糖、血鉀、血鈉、血尿素氮、血漿膠體滲透壓。

2結(jié)果

治療組中死亡7例，死亡率為21.21%，治愈26例，治愈率為78.79%；對(duì)照組中死亡12例，死亡率為37.50%，治愈20例，治愈率為62.50%。治療組治愈率顯著高于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2組患者治療后血糖、血鉀、血鈉、血尿素氮(BUN)、血漿膠體滲透壓較同組治療前顯著改善(P<0.05或P<0.01)，且治療組血BUN、血鈉、血漿膠體滲透壓較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后理化指標(biāo)比較

與同組治療前比較, *P<0.05, **P<0.01; 與同期對(duì)照組比較, #P<0.05。

3討論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱高滲性昏迷，又稱為糖尿病高血糖高滲性綜合征。本病多見于既往無(wú)糖尿病病史及糖尿病患者，臨床起病隱匿，發(fā)病迅速、兇險(xiǎn)，死亡率較高[3]。感染、外傷、血透、攝糖較多、嚴(yán)重?zé)齻⒋罅坷騽┑牟徽?dāng)使用等是最為常見的誘發(fā)因素。臨床研究表明，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)病機(jī)制為胰島分泌胰島素相對(duì)缺乏或絕對(duì)不足時(shí)，在應(yīng)激或攝入大量高糖，葡萄糖分解或利用障礙，造成機(jī)體嚴(yán)重脫水，糖代謝異常形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)高血糖、高血鈉和氮質(zhì)血癥，血漿呈高滲狀態(tài)，使患者嚴(yán)重脫水伴意識(shí)障礙，甚至休克。臨床對(duì)于高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療的關(guān)鍵在于盡早平穩(wěn)降低血糖、血鈉、血漿滲透壓，增加有效血容量及恢復(fù)重要臟器如心、腦、腎的血液灌注[4-5]。

由于本病缺乏特異性表現(xiàn)，易被一些精神障礙和心、腦、腎等重要器官功能衰竭表現(xiàn)掩蓋而誤診。臨床一項(xiàng)研究[6]顯示，臨床上對(duì)于高滲性非酮癥糖尿病昏迷的首診誤診率達(dá)50%以上，既往無(wú)糖尿病病史的患者誤診率更高。誤診時(shí)間越長(zhǎng)，患者嚴(yán)重脫水，低血容量、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、高滲狀態(tài)、細(xì)胞內(nèi)脫水等病理狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體臟器、組織、器官受損越嚴(yán)重，這也是臨床上導(dǎo)致高滲性昏迷死亡率居高不下的主要原因[7]。既往對(duì)于高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救的主要原則是靜脈大量、快速地輸入生理鹽水或低滲鹽水，快速補(bǔ)充血容量[8]。由于短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充大量液體，患者容易發(fā)生急性左心衰、腦水腫等；此外，單純大量靜脈補(bǔ)液也不利于糾正高血鈉、高血糖、血漿滲透壓的調(diào)節(jié)。本研究在傳統(tǒng)靜脈補(bǔ)液、胰島素泵持續(xù)降糖、補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)代謝紊亂等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻飼補(bǔ)液，可避免上述單純靜脈補(bǔ)液導(dǎo)致并發(fā)癥，使死亡率明顯降低，有效降低患者血糖，調(diào)節(jié)血鉀、血鈉、血尿素氮、血漿膠體滲透壓維持正常穩(wěn)態(tài)水平。

通過(guò)臨床治療分析鼻飼補(bǔ)液法的臨床特點(diǎn)有以下方面[9-11]: ① 鼻飼補(bǔ)液具有吸收安全，刺激性小，符合胃腸道生理的狀態(tài)，腸道排泄，符合人體生理功能; ② 鼻飼補(bǔ)液可以顯著減少靜脈補(bǔ)液量，避免因短時(shí)、迅速大量靜脈補(bǔ)液誘發(fā)或加重心衰、腦水腫等; ③ 避免了電解質(zhì)紊亂。短時(shí)大量補(bǔ)充生理鹽水可以影響機(jī)體血鈉水平，引起或加重高氯血癥; ④ 通過(guò)鼻飼胃管可以為機(jī)體補(bǔ)充一定的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于臨床疾病的恢復(fù)。此外，對(duì)于高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者運(yùn)用鼻飼補(bǔ)液治療時(shí)應(yīng)注意觀察患者生命體征變化，如血壓、心率、尿量、電解質(zhì)、血糖水平；鼻飼體液溫度要適宜，一般30～35 ℃溫開水最佳，溫度過(guò)高損傷消化道，溫度過(guò)低易導(dǎo)致胃腸不適，如胃痙攣、嘔吐等不良反應(yīng)；鼻飼時(shí)避免嗆咳；上消化道出血或嚴(yán)重胃腸脹氣患者，可給予溫開水肛注補(bǔ)充液體。

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收稿日期:2014-08-26

中圖分類號(hào):R 587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201503042