蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰騏, 徐曉龍

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 東莞, 523700)

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石治療中的應(yīng)用

蘇雁峰, 李宋榮, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰騏, 徐曉龍

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 東莞, 523700)

摘要:目的探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在鑄型腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法172例腎鑄型結(jié)石患者隨機(jī)分為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組和開(kāi)放取石術(shù)組，分別行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)。結(jié)果經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)放取石術(shù)組(P<0.01)，但住院費(fèi)用顯著高于開(kāi)放取石術(shù)組(P<0.01); 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，顯著低于開(kāi)放取石術(shù)組的15.12%(P<0.05)。結(jié)論多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型腎結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，一期結(jié)石清除率不低于開(kāi)放手術(shù)。

關(guān)鍵詞:鑄型腎結(jié)石; 經(jīng)皮腎鏡; 多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)

腎鑄型結(jié)石是腎結(jié)石中的一種特殊類型，屬難治性結(jié)石，為占據(jù)腎盂大部分且結(jié)石棱角進(jìn)入部分或全部腎盞的腎結(jié)石[1]。鑄型腎結(jié)石如未經(jīng)良好治療可能導(dǎo)致腎功能衰竭，甚至引發(fā)尿毒癥[2]，因此選擇合理有效的治療方法具有極其重要的意義。目前，治療鑄型腎結(jié)石的主要方法包括腎竇內(nèi)腎盂及腎切開(kāi)取石術(shù)和多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[3]。本研究比較了這2種治療方法的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2003年9月—2013年9月收治的172例腎鑄型結(jié)石患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)B超、腹部X線平片(KUB)、靜脈尿路造影及CT檢查等明確診斷；無(wú)腎臟手術(shù)病史；心肺功能、肝腎功能、凝血功能均正常；無(wú)側(cè)腎病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腎腫瘤、孤立腎、移植腎、腎臟解剖畸形等；伴糖尿病腎病、腎小管性腎炎、腎小球性腎炎等慢性腎臟疾??；伴全身性出血疾病；伴重度糖尿病、高血壓、全身多系統(tǒng)免疫性疾病等影響術(shù)中、術(shù)后治療效果的疾病。172例患者隨機(jī)分為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組和開(kāi)放取石術(shù)組，每組86例。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組男46例，女40例；平均年齡(57.81±2.63)歲；左腎結(jié)石47例，右腎39例；33例伴尿路感染。開(kāi)放取石術(shù)組男50例，女36例；平均(58.09±2.37)歲；左腎結(jié)石49例，右腎結(jié)石37例; 35例伴尿路感染。2組性別、年齡、結(jié)石直徑、尿路感染率等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理：2組術(shù)前均行血、尿、糞常規(guī)檢查及中段尿培養(yǎng)，合并尿路感染者選用敏感抗生素治療3～5 d。

1.2.2手術(shù)方法: ① 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組行多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：患者行硬膜外麻醉，首先建立人工腎積水，具體方法為截石位逆行插入輸尿管至結(jié)石處或腎盂，滴注0.9%生理鹽水。隨后患者取俯臥位，下腹部適當(dāng)墊高，C臂X線定位下逆行泛影葡胺顯示腎臟形態(tài)，選擇合適腎盞并穿刺腎臟，穿刺區(qū)域?yàn)榈?1肋間或12肋緣下腋后線與肩胛下角線之間。穿至目標(biāo)腎盞后，置入親水泥鰍導(dǎo)絲或J型硬導(dǎo)絲，退針, F18～22筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道并置入套鞘，尋找結(jié)石。氣壓彈道聯(lián)合超聲系統(tǒng)進(jìn)行碎石，沖出或鉗出碎石至視野干凈，于C臂X線透視下了解取石情況，根據(jù)需要建立第二通道、第三通道。清石干凈后，置入F5雙J管，腎造瘺7 d拔除，雙J管1個(gè)月后拔除[4]; ② 開(kāi)放取石術(shù)組行腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)：患者行硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取第11肋間或12肋間切口進(jìn)入，游離腎臟、輸尿管上段、腎動(dòng)脈、深靜脈，并充分顯露腎竇內(nèi)腎盂。腎門后上唇觸到后段動(dòng)脈搏動(dòng)后阻斷，顯示后腎段缺血范圍。阻斷腎血流前，靜脈滴注肌酐保護(hù)腎功能，之后阻斷腎蒂，應(yīng)用無(wú)菌冰鹽水腎周冷敷降溫。按結(jié)石所在部位，在腎后部段間區(qū)放射狀切開(kāi)腎包膜，分離腎實(shí)質(zhì)，腎門中點(diǎn)方向插入刀柄，盡量切開(kāi)形成規(guī)則平面。隨即進(jìn)入腎竇，顯露腎盂、腎小盞漏斗部。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，確定腎實(shí)質(zhì)切口位置，方便取石。必要時(shí)術(shù)中行X線或B超輔助尋找結(jié)石。取石后縫合腎盂及腎包膜。術(shù)畢腎盂內(nèi)留置雙J管，留置腎盂造瘺管及腎周引流管，腎造瘺管2周后拔除，雙J管1個(gè)月后拔除。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后2 d復(fù)查KUB了解結(jié)石清除情況，如發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，可行二期或三期手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療3～5 d，口服菌石通4～8周，定期復(fù)查KUB或B超，了解復(fù)發(fā)情況。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中及術(shù)后情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率；2組均隨訪至2014年9月，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況比較

2組均順利完成手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組中，采用雙通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組所有患者術(shù)中均未輸血，一期手術(shù)后75例結(jié)石完全清除(87.21%); 開(kāi)放取石術(shù)組6例需術(shù)中輸血(6.98%), 一期手術(shù)后81例結(jié)石完全清除(94.19%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎造瘺管留置時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間均小于開(kāi)放取石術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 但住院費(fèi)用顯著高于開(kāi)放取石術(shù)組(P<0.01)。2組一期術(shù)后3 d血肌酐水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

±s)

與開(kāi)放取石術(shù)組比較，**P<0.01。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組出現(xiàn)術(shù)中大出血1例，胸膜損傷并氣胸1例，術(shù)后高熱2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%；開(kāi)放取石術(shù)組出現(xiàn)術(shù)中大出血4例，胸膜損傷并氣胸1例，結(jié)腸損傷1例，切口延遲愈合4例，切口裂開(kāi)1例，術(shù)后高熱2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.12%。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

至隨訪結(jié)束，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組結(jié)石復(fù)發(fā)8例(9.30%)，開(kāi)放取石術(shù)組結(jié)石復(fù)發(fā)7例(8.14%)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來(lái)逐步興起的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少，并發(fā)癥少，在腎結(jié)石的治療上具有顯著意義[5-6]。早期的經(jīng)皮腎鏡要求將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張到F26～F36才可進(jìn)行取石術(shù)，易導(dǎo)致腎盞頸部的損傷甚至大出血[7]。后來(lái)的研究[8]逐漸對(duì)此方法進(jìn)行了適當(dāng)改良，將經(jīng)皮腎通道限定在F14～F16，獲得了巨大成功，進(jìn)一步降低了腎鏡技術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。然而此法視野相對(duì)受限，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)石清除率較低。曾國(guó)華等[9]將通道改良為F18～20，將手術(shù)時(shí)間縮至更短，手術(shù)并發(fā)癥更低。本研究采用的經(jīng)皮腎工作通道F18～22, 操作通道較理想，可使用輸尿管鏡或腎鏡操作，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低，縮短了手術(shù)時(shí)間。

經(jīng)皮通道建立的關(guān)鍵在于對(duì)穿刺點(diǎn)的定位，通常通過(guò)X線、超聲、CT進(jìn)行輔助定位[10]。作者在臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，X線輔助定位下觀察整體腎臟的腎盞分布及方向更優(yōu)于B超定位；對(duì)于鑄型結(jié)石，可在X線下定位，根據(jù)腎盞的布局，選擇更合理的腎盞穿刺而達(dá)到更高的結(jié)石清除率，而放射線對(duì)患者的損害極小，可忽略不計(jì)。本研究中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組的86例患者均采用X線輔助定位進(jìn)行穿刺，均一次穿刺。穿刺時(shí)優(yōu)先選擇中盞后組入路，輸尿管硬鏡可以有更大的擺動(dòng)范圍，從而可以清除更多的腎結(jié)石[11]。穿刺時(shí)要求穿中腎盞的穹窿部，盡量沿腎盞中軸方向穿刺，出血并發(fā)癥更少。

經(jīng)皮腎鏡下碎石取石操作方法較多，包括氣壓彈道碎石、超聲碎石、雙導(dǎo)管超聲碎石等，氣壓彈道碎石法對(duì)較大塊結(jié)石的碎石效果好，且手術(shù)時(shí)間短，為目前常用的碎石方法[12]。本研究中應(yīng)用超聲氣壓彈道碎石機(jī)，將超聲碎石與氣壓彈道碎石兩者結(jié)合，對(duì)體積較小的結(jié)石應(yīng)用單純超聲碎石技術(shù)，對(duì)體積較大的結(jié)石首先應(yīng)用氣壓彈道碎石，分離為較小體積的結(jié)石后，再應(yīng)用超聲碎石進(jìn)一步擊碎結(jié)石。鑄型腎結(jié)石多涉及多個(gè)腎盂，視野有限，經(jīng)皮腎鏡較難達(dá)到與穿刺通道平行的腎盞部位，這也是影響一期結(jié)石清除率的主要因素[13]。對(duì)于較難取出的鑄型腎結(jié)石，不可追求高清除率而強(qiáng)行入腎盞取石，可建立多通道進(jìn)行取石，有效減少過(guò)度擺動(dòng)腎鏡對(duì)腎組織造成的損傷，但不建議建立超過(guò)3個(gè)以上的通道，以免加重腎損傷的程度[14-15]。本研究中86例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組的患者采用雙通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%), 均取得滿意效果，腎功能恢復(fù)良好[16-17]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，選擇開(kāi)放手術(shù)對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療的病例逐年減少，但對(duì)于體積較大的鑄型腎結(jié)石，或伴有解剖結(jié)構(gòu)異常的腎集合系統(tǒng)，仍應(yīng)考慮選擇開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，充分了解結(jié)石位置、形態(tài)、體積、數(shù)量，根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)做切口；為保護(hù)腎功能，腎蒂阻斷前靜滴肌酐，阻斷后冰鹽水冷敷降溫；不可過(guò)分剝離腎蒂血管，避免無(wú)法恢復(fù)的腎段缺血；術(shù)中切開(kāi)應(yīng)避免損傷腎乳頭，縫合時(shí)避開(kāi)腎乳頭[18-19]。

綜上所述，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎鑄型腎結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，一期結(jié)石清除率不低于開(kāi)放手術(shù)，值得臨床推廣。

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Application of multiple-channel minimally

invasive percutaneous nephrolithotomy in the

treatment of proplasm renal calculus

SU Yanfeng, LI Songrong, SHI Xiangmin, CAI Chongyue, MO Yangqi, XU Xiaolong

(DepartmentofUrinarySurgery,TheThirdPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan,Guangdong, 523700)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of proplasm renal calculus. MethodsA total of 172 patients with proplasm renal calculus were randomly divided into MPCNL group and open surgery group. The MPCNL group was treated with multiple-channel MPCNL and the open surgery group was treated with combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma. ResultsAverage surgical duration, intra-operative hemorrhage volume, retention time of nephrostomy tube and postoperative average hospital stays in the MPCNL group were significantly better than those in the open surgery group, while hospital expense was higher than the open surgery group (P<0.01). The incidence rate of complications in the MPCNL group was 4.65%, which was significantly lower than 15.12% in the open surgery group (P<0.05). ConclusionMulti-channel MPCNL has the advantages of shorter operation time, smaller trauma, less complications, rapid postoperative recovery and shorter hospital stay in treating proplasm renal calculus, and its removal rate of calculus in the initial surgery is no less than open surgery.

KEYWORDS:proplasm renal calculus; percutaneous nephroscopy; multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11321856)

收稿日期:2014-12-20

中圖分類號(hào):R 692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201503020