趙俊文

(云南省昆鋼醫(yī)院, 云南 昆明, 650302)

極化液對(duì)圍術(shù)期老年患者室性心律失常和心率變異性的影響

趙俊文

(云南省昆鋼醫(yī)院, 云南 昆明, 650302)

摘要:目的觀察極化液(GIK)對(duì)非心臟手術(shù)老年患者圍術(shù)期室性心律失常和心率變異性的影響。方法選取80例非心臟手術(shù)老年患者，并將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者均于術(shù)前給予常規(guī)準(zhǔn)備，觀察組術(shù)中根據(jù)血糖情況持續(xù)大劑量輸注GIK。麻醉前及術(shù)后12、24、36、48 h應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。術(shù)前12 h及術(shù)后12、24、36、48 h對(duì)2組患者發(fā)生各類室性心律失常的情況進(jìn)行比較。對(duì)2組患者術(shù)前，術(shù)后第1、2天的各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果手術(shù)開始時(shí)和結(jié)束時(shí)，觀察組患者的血糖水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組在術(shù)后12～24 h、24～36 h和36～48 h的室性早搏次數(shù)增加的患者比例顯著少于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組術(shù)后第2天的總功率(TP)、極低頻功率(VLF)、正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)等指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論在非心臟手術(shù)老年患者術(shù)中持續(xù)大劑量輸注GIK能夠緩解患者的應(yīng)激性高血糖癥狀，降低室性心律失常的發(fā)病概率和心率的變異性。

關(guān)鍵詞:極化液; 圍術(shù)期; 老年患者; 室性心律失常; 心率變異性

心律失常是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可在一定程度上影響手術(shù)治療的效果和患者的康復(fù)過程，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)的創(chuàng)傷、手術(shù)操作的直接刺激以及手術(shù)造成的自主神經(jīng)紊亂等因素均可造成術(shù)后心律失常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，多年來臨床醫(yī)生一直在努力從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中干預(yù)和監(jiān)控、術(shù)后監(jiān)測(cè)等多個(gè)角度來降低術(shù)后心律失常的發(fā)生概率[1]。由于心臟功能的衰退，老年人群術(shù)后發(fā)生室性心律失常的概率較高，圍術(shù)期的合理干預(yù)和密切監(jiān)測(cè)是有效的防治措施。極化液(GIK)是一種具有代謝調(diào)節(jié)作用的組合溶液，最早是被應(yīng)用于缺血心肌保護(hù)領(lǐng)域。近年來一些研究[2]證實(shí)了GIK在保護(hù)心肌功能、穩(wěn)定心率、治療心肌損害方面都具有獨(dú)特的作用。本研究探討GIK對(duì)非心臟手術(shù)圍術(shù)期老年患者室性心律失常和心率變異性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2013年1月本院收治的擇期行腹部胃腸道、腰椎內(nèi)固定或者下肢手術(shù)的患者80例作為研究對(duì)象，患者的年齡均大于65歲，ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除急診手術(shù)病例、凝血功能異常病例、合并有左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯、房顫、房撲及嚴(yán)重心功能不全的患者、合并高鉀血癥、低血糖、低血壓的患者、治療期間接受過β受體阻滯劑、胰島素、地高辛或奎尼丁治療的患者及對(duì)本研究藥物有過敏史的患者。利用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男19例，女21例，年齡66～79歲，平均年齡為(75.2±4.3)歲，平均體質(zhì)量為(61.8±8.6) kg; 全身麻醉為20例，硬膜外麻醉為20例，腹部手術(shù)為12例，腰椎手術(shù)為8例，下肢手術(shù)為20例。對(duì)照組中男20例，女20例，年齡66～78歲，平均年齡為(73.6±4.6)歲，平均體質(zhì)量為(60.7±9.3) kg; 全身麻醉為21例，硬膜外麻醉為19例，腹部手術(shù)為12例，腰椎手術(shù)為9例，下肢手術(shù)為19例。2組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、麻醉方式和手術(shù)種類比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法

對(duì)所有患者給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后給予心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，腹部和腰椎手術(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉，以氟呱利多與芬太尼混合劑(50∶1比例混合, 4.0 mL)、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg)順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)，應(yīng)用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)進(jìn)行全憑靜脈麻醉維持，同時(shí)依據(jù)患者的情況給予順式阿曲庫按0.1 mg/kg靜脈注射維持肌松。下肢手術(shù)采用腰部硬膜外聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因(0.5%，7～12 mg), 麻醉平面控制在T10左右，術(shù)中可依據(jù)患者的情況追加利多卡因、左旋布比卡因。分別在麻醉前、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束等時(shí)點(diǎn)對(duì)所有患者的末梢血糖進(jìn)行檢測(cè)，觀察組患者在檢測(cè)血糖后即開始輸注GIK(輸注方案為50%葡萄糖50 mL+胰島素10 IU+10%氯化鉀13 mL), 輸注速度為0.4 mL/(kg·h), 當(dāng)患者血糖值<4.0 mmol/L時(shí)停止輸注，并于15 min后測(cè)血糖，當(dāng)血糖低于3.0 mmol/L時(shí)，給予20～40 mL的50%葡萄糖靜脈注射維持血糖。

1.3觀察指標(biāo)

在麻醉前及術(shù)后12、24、36、48 h應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分；在術(shù)前12 h及術(shù)后12、24、36、48 h應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖攜帶式記錄盒(美國(guó)美高儀公司生產(chǎn))對(duì)2組患者發(fā)生各類室性心律失常的情況進(jìn)行檢測(cè)和比較；對(duì)2組患者術(shù)前，術(shù)后第1、2天的各項(xiàng)心率變異性指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用重復(fù)測(cè)量資料方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換使之服從正態(tài)分布后應(yīng)用重復(fù)測(cè)量資料方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分的比較

重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析顯示，2組患者的VAS評(píng)分的組間差異(不同處理組之間的差異)和組內(nèi)差異(不同時(shí)點(diǎn)之間的差異)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.22組患者手術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血糖水平的比較

重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析顯示，2組患者的血糖水平的組間差異(不同處理組之間的差異)和組內(nèi)差異(不同時(shí)點(diǎn)之間的差異)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 對(duì)照組患者在手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖水平均顯著高于麻醉前(P<0.05), 觀察組患者在手術(shù)開始時(shí)的血糖水平顯著高于麻醉前(P<0.05)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)與麻醉前的血糖水平無顯著差異(P>0.05)，且在手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者的血糖水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.32組患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常情況的比較

觀察組在術(shù)后12～24 h、24～36 h和36～48 h發(fā)生室性早搏次數(shù)增加的患者比例顯著少于對(duì)照組(P<0.05), 而2組在手術(shù)開始至術(shù)后12 h時(shí)段發(fā)生室性早搏次數(shù)增加的患者比例無顯著差異(P>0.05), 2組各時(shí)段中發(fā)生其他類型室性心律失常次數(shù)增加的患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表1　2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分的比較

表2　2組患者手術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血糖水平的比較　mmol/L

與麻醉前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表3　2組患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常情況的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.42組患者手術(shù)前后心率變異性的比較

2組患者在術(shù)后第1、2天的總功率(TP)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、極低頻功率(VLF)、正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANNindex)、每5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNNindex)、相鄰正常R-R間期差值的均方根(rMSSD)等指標(biāo)均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，而觀察組患者在術(shù)后第2天的TP、VIF、SDNN等指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4　2組患者手術(shù)前后心率變異性的比較

與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3討論

術(shù)后心律失常是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和早搏等是術(shù)后心律失常的常見類型，年齡、心電表現(xiàn)、高血壓、低血鉀、冠心病、糖尿病、肺功能障礙等均是與術(shù)后心律失常發(fā)病相關(guān)的高危因素[3]。室性心律失常是術(shù)后心律失常的嚴(yán)重類型，而嚴(yán)重的術(shù)后惡性室性心律失常一般發(fā)生在65歲以上的老年患者人群，心胸外科手術(shù)患者、開腹手術(shù)患者、合并有心肺疾患的患者是高發(fā)人群。在老年術(shù)后心律失常患者中，高危室性早搏(HRVEB)一般見于高血壓病和冠心病患者，此類患者的SDNN和HRV三角指數(shù)等指標(biāo)的下降最顯著，而且男性的HRV三角指數(shù)明顯低于女性[4]，而且發(fā)生HRVEB的患者術(shù)前LF和VLF顯著低于未發(fā)生HRVEB的患者，術(shù)后第2天的TP、HF、LF、VLF也顯著低于未發(fā)生HRVEB的患者，其發(fā)病可能與圍術(shù)期自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。惡性的室性心律失常可對(duì)老年患者的手術(shù)效果產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至可危及老年患者的生命。

早在20世紀(jì)60年代，學(xué)者首次提議將應(yīng)用GIK用于急性心肌梗死的治療，早期的一些研究均證實(shí)了GIK在治療心肌損傷性疾病的效果，但隨后的一些臨床研究又對(duì)于GIK在心肌梗死治療中的效果給出了否定的結(jié)論，由于GIK療效的不確定性，是否能將其廣泛應(yīng)用于臨床一直存在爭(zhēng)議[5]。常規(guī)GIK的組分主要有葡萄糖、胰島素和氯化鉀，該組合不僅提供了保護(hù)心肌功能所需的葡萄糖和氯化鉀，而且突出了胰島素的作用，胰島素長(zhǎng)期以來一直被用作糖尿病患者血糖控制的基本臨床用藥。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，胰島素信號(hào)也參與了正常心血管功能的維系，胰島素信號(hào)缺失可引發(fā)心血管功能障礙，與心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展具有密切的關(guān)系。有研究[6]結(jié)果顯示，胰島素具有激活心血管內(nèi)源性蛋白激酶B-內(nèi)皮型氧化亞氮合酶系統(tǒng)的作用，可通過氧化亞氮發(fā)揮心血管保護(hù)作用，這一信號(hào)機(jī)制在維系心血管健康及治療缺血性心臟病過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。近年來的多項(xiàng)研究[7]均證實(shí)了GIK在心肌功能保護(hù)方面的作用，如應(yīng)用極化液治療頑固性心力衰竭可提高患者的治療有效率，提高患者的血氧飽和度、收縮壓、每搏量、左室射血分?jǐn)?shù)、尿量并降低患者的心率。還有研究結(jié)果顯示，GIK能夠緩解體外循環(huán)下心臟手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷、應(yīng)激性高血糖、乳酸增高、心肌收縮功能降低等癥狀，對(duì)患者的心肌細(xì)胞發(fā)揮明顯的保護(hù)作用，這與GIK有效激活A(yù)kt通道、降低己糖胺活性有關(guān)[8]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的VAS評(píng)分的組間差異和組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)中持續(xù)大劑量輸注GIK不會(huì)影響手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果；對(duì)照組患者在手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖水平均顯著高于麻醉前(P<0.05), 觀察組患者在手術(shù)開始時(shí)的血糖水平顯著高于麻醉前(P<0.05), 在手術(shù)結(jié)束時(shí)與麻醉前的血糖水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而且在手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者的血糖水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 說明術(shù)中持續(xù)大劑量輸注GIK可有效緩解術(shù)中的應(yīng)激高血糖癥狀，穩(wěn)定老年患者的血糖水平。觀察組在術(shù)后12～24 h、24～36 h和36～48 h時(shí)間段發(fā)生室性早搏次數(shù)增加的患者比例顯著少于對(duì)照組(P<0.05), 說明術(shù)中持續(xù)大劑量輸注GIK有助于降低非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后發(fā)生室性早搏的概率; 2組患者在術(shù)后第1、2天的TP、LF、HF、VLF、SDNN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD等指標(biāo)均較術(shù)前顯著下降(P<0.05), 而觀察組患者在術(shù)后第2天的TP、VIF、SDNN等指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 說明術(shù)中持續(xù)大劑量輸注GIK有助于降低心率的變異度和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)，有助于保護(hù)老年患者的心肌功能，確保非心臟手術(shù)老年患者圍術(shù)期的安全。

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Influence of glucose-insulin-potassium solution

on ventricular arrhythmia and heart rate variability

of elderly patients in perioperative period

ZHAO Junwen

(YunnanKungangHospital,Kunming,Yunnan, 650302)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of glucose-insulin-potassium solution (GIK) on the ventricular arrhythmia and heart rate variability in the perioperative period of the elderly patients underwent non cardiac operation. MethodsA total of 80 elderly patients with non cardiac operation were randomly divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The patients in both groups were conducted with the same preoperative preparation, and the patients in the observation group were treated with continuous high dose infusion of GIK in the operation according to the blood sugar level. Before anesthesia and in the postoperative 12, 24, 36 and 48 hours, standard visual analogue scale (VAS) was applied to record pain scores of the patients in both groups. In the preoperative 12 hours and postoperative 12, 24, 36 and 48 hours, the various ventricular arrhythmias of the patients in both groups were detected and compared. Before the surgery and on the first and second day after the operation, the indexes of heart rate variability were detected and compared. ResultsAt the beginning and the end of the operation, the blood sugar level in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). In the periods of postoperative 12 to 24 hours, 24 to 36 hours and 36 to 48 hours, the proportions of the patients with increasing incidence of ventricular premature beat in the observation group were significantly less than those in the control group (P<0.05). On the postoperative second day, the total power (TP), very low frequency power (VLF), normal R-R interval standard deviation (SDNN) of the observation group were significantly higher than those of the control group

(P<0.05). ConclusionThe continuous large dose infusion of GIK can alleviate hyperglycemia

symptoms of the elderly patients underwent non cardiac operation and reduce the incidence of ventricular arrhythmia and the variability of heart rate.

KEYWORDS:glucose-insulin-potassium solution; perioperative period; elderly patients; ventricular arrhythmia; heart rate variability

收稿日期:2014-06-20

中圖分類號(hào):R 541.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201503010