胡 月，陳家應(yīng)，丁穎彤

（1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.瑞典卡羅林斯卡學(xué)院公共衛(wèi)生科學(xué)系，瑞典 斯德哥爾摩 17177）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)探討

胡 月1，陳家應(yīng)1，丁穎彤2

（1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.瑞典卡羅林斯卡學(xué)院公共衛(wèi)生科學(xué)系，瑞典 斯德哥爾摩 17177）

[目的] 用衛(wèi)生服務(wù)需要法對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力需要量進(jìn)行預(yù)測(cè)，并結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝诿芏冗M(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。[方法] 通過自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)江蘇省高郵市所有21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的152名公共衛(wèi)生人員進(jìn)行詢問調(diào)查，計(jì)算完成公共衛(wèi)生服務(wù)的總工時(shí)和年人均有效工時(shí)。[結(jié)果] 高郵市完成10大枑基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需專職公共衛(wèi)生服務(wù)人力為160.56人，每萬人需配備基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員為2.55人；完成所有公共衛(wèi)生服務(wù)所需專職公共衛(wèi)生服務(wù)人力為170.53人，每萬人需配備公共衛(wèi)生服務(wù)人員為2.71人。再根據(jù)公共衛(wèi)生人員配置的調(diào)整系數(shù)，調(diào)整后的高郵市21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需配備總的專職公共衛(wèi)生人力為166.04人，配置標(biāo)準(zhǔn)為每萬人口2.64人。[結(jié)論] 用衛(wèi)生服務(wù)需要法預(yù)測(cè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力需要量較為適宜，預(yù)測(cè)結(jié)果可動(dòng)態(tài)調(diào)整。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；公共衛(wèi)生；人力資源；配置標(biāo)準(zhǔn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力資源是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療護(hù)理等各種活動(dòng)中所投入的人員數(shù)量和質(zhì)量的總和[1]。衛(wèi)生人力資源配置一直是困擾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的主要問題[2]。目前我國(guó)關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員配置標(biāo)準(zhǔn)是按服務(wù)人口每萬人口11～15人，這一標(biāo)準(zhǔn)是基于經(jīng)驗(yàn)判斷和政府財(cái)力許可，但沒有對(duì)人力專業(yè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行明確。如基本醫(yī)療服務(wù)需要多少人，公共衛(wèi)生服務(wù)需要配置多少人等。2009年新醫(yī)改方案重點(diǎn)內(nèi)容之一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系的完善，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)主要由鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施、農(nóng)村疾病譜的改變，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位賦予了新的內(nèi)涵。目前針對(duì)專門從事公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生人力配置研究較少，多源自專家建議，如何配置以及配置的數(shù)量是否合適都無法回答。因此，本研究在2011年出臺(tái)的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的基礎(chǔ)上，于2012年7-12月在江蘇省高郵市對(duì)所有21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了調(diào)查，運(yùn)用衛(wèi)生服務(wù)需要法預(yù)測(cè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力的配置，為我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力資源配置提供科學(xué)充分的依據(jù)，促進(jìn)證據(jù)向政策和實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化操作流程調(diào)查表發(fā)放給高郵市所有21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的152名公共衛(wèi)生人員（包括專職和兼職），要求其填寫每項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化流程每一步驟所需要的工時(shí)，匯總后測(cè)算出每項(xiàng)服務(wù)的總工時(shí)。1.2 方法

根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版），基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括10大類項(xiàng)目，包括居民健康檔案管理服務(wù)、健康教育服務(wù)、預(yù)防接種服務(wù)、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)、老年人健康管理服務(wù)、慢性病健康管理服務(wù)、重性精神疾病患者管理服務(wù)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。每一大類項(xiàng)目均包含了服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo)?！兑?guī)范》中的內(nèi)容為配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)的公共衛(wèi)生人力提供了指導(dǎo)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要的預(yù)測(cè)是從政府和服務(wù)提供方角度考慮滿足國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，確定服務(wù)產(chǎn)出量，以滿足當(dāng)?shù)鼐用窕竟残l(wèi)生服務(wù)需要。因此首先按照專家咨詢法對(duì)10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化操作流程進(jìn)行制訂。通過自行設(shè)計(jì)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本情況調(diào)查表》和《10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)工時(shí)測(cè)算表》，在高郵市所有21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展調(diào)查?！多l(xiāng)鎮(zhèn)基本情況調(diào)查表》由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所負(fù)責(zé)人填寫，《10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)工時(shí)測(cè)算表》由基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員（包括專職和兼職）填寫自己負(fù)責(zé)的工作部分。在目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)明晰的情況下，測(cè)算按照規(guī)范流程服務(wù)和轄區(qū)服務(wù)量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員所需要的工時(shí)，再根據(jù)年人均工時(shí)，計(jì)算出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需公共衛(wèi)生人力數(shù)量。最后，結(jié)合服務(wù)人口和服務(wù)半徑，對(duì)配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力得到合理、準(zhǔn)確、科學(xué)的配置結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙錄入后核查，數(shù)據(jù)輸出后用SPSS 17.0和Excel軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力需要量的預(yù)測(cè)

2.1.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工時(shí)量的測(cè)算

每類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的每一流程所需要花費(fèi)的時(shí)間（min）×年服務(wù)頻次，計(jì)算出完成該流程年耗費(fèi)工時(shí)。將該類服務(wù)的每一流程年耗費(fèi)工時(shí)累加，算出該類服務(wù)年工時(shí)數(shù)，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在該類服務(wù)中所承擔(dān)的工作量的比重，算出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成該類服務(wù)需要耗費(fèi)的年工時(shí)數(shù)，以此類推，計(jì)算出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的累計(jì)工時(shí)數(shù)。高郵市21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)所用工時(shí)情況為14,388,736.29 min。

2.1.2 年人均有效工時(shí)的計(jì)算

一年365天扣除11天國(guó)家法定節(jié)日、10天職工年休假和52個(gè)雙休日，剩余240 d。再按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每人每天工作7 h計(jì)算，每天工作時(shí)間即為60×7＝420 min。但420 min內(nèi)，工作人員實(shí)際上不可能滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，因此要考慮有效工作時(shí)間。在調(diào)查表中，設(shè)置了讓被調(diào)查者自填?每天的工作時(shí)間內(nèi)用于休整的時(shí)間是多少分鐘?（注：休整時(shí)間指工作時(shí)間中用于喝水、上衛(wèi)生間、休息、活動(dòng)放松等的時(shí)間），算出平均休整時(shí)間為（46.56 ±17.34）min。因此有效工時(shí)系數(shù)K＝（420－46.56）／420×100％＝88.91％。年人均有效工時(shí)＝240×420×K＝89,621.28 min。

2.1.3 公共衛(wèi)生人力需要量的預(yù)測(cè)

根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)耗費(fèi)的工時(shí)和年人均有效工時(shí)，可以計(jì)算出高郵市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需專職人員數(shù)量，為160.56人（14,388,736.29/89,621.28=160.56），按照高郵市2011年常住人口為628,706人，得出高郵市每萬人需配備基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員為2.55人（160.56/62.8706=2.55）。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，公共衛(wèi)生服務(wù)主要由三部分組成，分別為基本公共衛(wèi)生服務(wù)、重大公共衛(wèi)生服務(wù)和其他公共衛(wèi)生服務(wù)。其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)是工作量中主要的部分，根據(jù)調(diào)查表中152名公共衛(wèi)生人員填寫的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量占總的公共衛(wèi)生服務(wù)比重，計(jì)算出為76.36％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的公共衛(wèi)生服務(wù)不僅由專職和兼職公共衛(wèi)生人員承擔(dān)，臨床醫(yī)生也承擔(dān)了一部分工作量，根據(jù)調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，得出公衛(wèi)醫(yī)師和臨床醫(yī)生在所有公共衛(wèi)生服務(wù)中工作量各自占比為81.10％和18.90％。由以上結(jié)果，測(cè)算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要配備的專職公共衛(wèi)生人員數(shù)量為170.53人。按照高郵市2011年常住人口為628,706人，得出高郵市每萬人需配備公共衛(wèi)生服務(wù)人員為2.71人（170.53/62.8706=2.71）。

測(cè)算出的數(shù)據(jù)為完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有公共衛(wèi)生工作量理論上需要配備的專職公共衛(wèi)生人力數(shù)，兼職公共衛(wèi)生人員數(shù)量各鄉(xiāng)鎮(zhèn)可根據(jù)自身實(shí)際情況，酌情增加或減少。

2.2 根據(jù)調(diào)整系數(shù)測(cè)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力的配備

高郵市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)面積資料來源于高郵市統(tǒng)計(jì)局編寫的《2011高郵統(tǒng)計(jì)年鑒》，常住人口數(shù)據(jù)來源于2010年全國(guó)第六次人口普查高郵市的普查數(shù)據(jù)。高郵市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布了2010年高郵市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口普查結(jié)果，結(jié)合揚(yáng)州市人口增長(zhǎng)率-0.4557％，推算出2011年高郵市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口數(shù)量。再由2011年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)面積及常住人口數(shù)，計(jì)算出2011年高郵市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口密度。根據(jù)高郵市2011年總的常住人口數(shù)和面積，計(jì)算出高郵市的人口密度為478.1834人/km2（62,8706人/1314.78 km2）。

再計(jì)算各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口密度離差比U值=（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口密度-高郵市人口密度）/高郵市人口密度，結(jié)果見表1。

表1 高郵市21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2011年人口密度

U值的絕對(duì)值越大，說明某鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏離該市人口密度越大。若U值為正，說明某鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口密度大于該市人口密度，公共衛(wèi)生服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)，人均服務(wù)距離短，可考慮適當(dāng)降低該鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生人員的配置比例；若U值為負(fù)，說明某鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口密度小于該市人口密度，公共衛(wèi)生服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)，人均服務(wù)距離長(zhǎng)，可考慮適當(dāng)提高該鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生人員的配置比例。結(jié)合U值的全距1.22（去除極大值武安），將其平均分為5組，組間距為0.244（1.22/5=0.244），21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口密度離差比可歸入相應(yīng)組別。根據(jù)不同的U值，設(shè)置公共衛(wèi)生人員配置的調(diào)整系數(shù)，參考鄭小華[3]基于衛(wèi)生資源在人口和地理面積的均衡分布提出的資源配置模型——衛(wèi)生資源密度指數(shù)法（Health Resources Density Index，HRDI），在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口稠密地區(qū)可減少10％～20％的資源配置，在經(jīng)濟(jì)落后、地廣人稀的地區(qū)可增加20％的資源配置。調(diào)整系數(shù)可設(shè)定在（1.0±20％）之間波動(dòng)，見表2。

表2 根據(jù)U值設(shè)置公共衛(wèi)生人員配置的調(diào)整系數(shù)

結(jié)合前面已計(jì)算得出的高郵市每萬人需配備公共衛(wèi)生服務(wù)人員為2.71人，參考各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口密度及U值分組，在標(biāo)準(zhǔn)配備的專職公共衛(wèi)生人員基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)整系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。因此，調(diào)整后的高郵市21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需配備總的專職公共衛(wèi)生人力為166.04人，配置標(biāo)準(zhǔn)為每萬人口2.64人（166.0407/628,706）。預(yù)測(cè)結(jié)果高于徐慧蘭等[4]對(duì)瀏陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每萬人口配備1.5名公共衛(wèi)生人員的配置測(cè)算，低于段勇[5]對(duì)我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每萬人口需配備4.4名公共衛(wèi)生人員的測(cè)算結(jié)果。

3 討論

3.1 公共衛(wèi)生人力預(yù)測(cè)方法選擇的適宜性

衛(wèi)生人力需求量預(yù)測(cè)是衛(wèi)生規(guī)劃中最困難的環(huán)節(jié)[6]。傳統(tǒng)的衛(wèi)生人力配置方法集中在衛(wèi)生服務(wù)需要法、衛(wèi)生服務(wù)需求法、人力/人口比值法、服務(wù)目標(biāo)法，此外還有微觀集成法、灰色模型法、多元線性回歸等。但衛(wèi)生人力預(yù)測(cè)和配置受到很多因素的影響，某些因素可能不在政策制定者控制范圍[7]，很難說有一種理想而通用的方法。需要在全面了解可選用的配置方法基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的預(yù)測(cè)目的選擇適宜的方法，從而得到較準(zhǔn)確、科學(xué)的配置。因公共衛(wèi)生服務(wù)存在特殊性，屬于公共產(chǎn)品，存在市場(chǎng)失靈，需要政府承擔(dān)起資源配置職能。政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供上負(fù)有義不容辭的責(zé)任，經(jīng)費(fèi)應(yīng)來源于財(cái)政預(yù)算和撥款。基于以上依據(jù)，本研究采用衛(wèi)生服務(wù)需要法配置公共衛(wèi)生人力，并且預(yù)測(cè)出的配置標(biāo)準(zhǔn)為每萬人口2.64人，略高于高郵市目前每萬人配置的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力資源2.42人（152/62.8706=2.42），預(yù)測(cè)方法較為適宜。衛(wèi)生服務(wù)需要法多用于預(yù)防保健資源的配置與規(guī)劃[8-10]。此法的重點(diǎn)在于對(duì)需方居民的衛(wèi)生服務(wù)需要形式、數(shù)量與項(xiàng)目等方面進(jìn)行深入了解，然后根據(jù)其服務(wù)需要量轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生人力資源需要量。

3.2 公共衛(wèi)生人力預(yù)測(cè)結(jié)果的動(dòng)態(tài)調(diào)整性

根據(jù)本研究結(jié)果，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)人力可參考按照常住人口2.71/萬人進(jìn)行配備，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝诿芏龋蛇M(jìn)行上下調(diào)整，方法簡(jiǎn)便易行。只需要掌握地區(qū)服務(wù)人口和服務(wù)面積，就可以方便地計(jì)算出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力的配置數(shù)量。公共衛(wèi)生服務(wù)的需要量不像醫(yī)療服務(wù)那樣直觀，可以通過個(gè)人的診療需求直接反映出來，而是取決于服務(wù)項(xiàng)目的多少、服務(wù)頻度的大小和服務(wù)對(duì)象的多少等因素。同時(shí)應(yīng)考慮服務(wù)人口、服務(wù)半徑等變量，使預(yù)測(cè)值具備動(dòng)態(tài)可調(diào)整性。

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（本文編輯：謝碧鈺）

Discuss on allocation standard of public health manpower in township health centers

HU Yue1, CHEN Jia-ying1, DING Ying-tong2
（1.Health Policy ＆ Managemen School of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029,China 2. Public Health Sciences Department of Karolinska Institute, Stockholm 17177, Sweden）

Objective To forecast the requirements of public health human resources in township health centers by needs-based approach and adjust the predicted results with the density of population. Methods The total man-hour of public health services and per capita man-hour could be calculated base on the inquiry of all the 152 public health manpower working in 21 township health centers in Gaoyou city of Jiangsu province with a self-made questionnaire. Results The number of professional public health manpower should be 160.56 to complete ten items of basic public health service, which corresponded to 2.55 per 10,000 people. The number of professional public health manpower should be 170.53 to complete all public health service, which corresponded to 2.71 per 10,000 people. The number of professional public health manpower should be 166.04 in accordance with adjustment coefficient to complete all public health service, which corresponded to 2.64 per 10,000 people. Conclusions The predicted results are reasonable and credible by needs-based approach, and they could be adjusted.

township health centers, public health, manpower, allocation standard

R192

A

1003-2800（2015）09-0562-04

2015-04-09

江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位和公共衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行研究（2014SJB155）；南京

醫(yī)科大學(xué)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)發(fā)展專項(xiàng)項(xiàng)目：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人力資源配置研究（2013NJZS04）

胡 月（1977-），女，江蘇南京人，博士，講師，主要從事醫(yī)療保障與衛(wèi)生政策方面的研究。