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民辦非營利性醫(yī)療機構監(jiān)管：中美的比較與啟示*

王長青李文敏陳娜

內容提要近年來，我國民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管體系的發(fā)展明顯滯后于機構自身的發(fā)展，如何完善新時期民辦非營利醫(yī)療機構的監(jiān)管體系迫在眉睫。本文運用文獻分析法和實地調研法，對比分析了中美民辦非營利醫(yī)療機構在監(jiān)管主體、監(jiān)管內容、法律法規(guī)等方面的差異，歸納了美國民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管體系的可借鑒之處，提出構建多元化、多層次監(jiān)管體系的政策建議，以期為我國民辦非營利醫(yī)療機構的健康發(fā)展提供理論支撐和決策參考。

關鍵詞民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管體系比較

*本文系國家自然科學基金資助項目“非完全信息下公立醫(yī)院外部監(jiān)管的博弈分析與模型建構”(項目號：71173119)、國家自然科學基金資助項目“多元治理視角下我國非營利性醫(yī)院的協(xié)同監(jiān)管機制研究”(項目號：71203058)的階段性成果。

利用社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展新的優(yōu)先支持的重點領域，同時，構建科學合理的非營利性醫(yī)療機構監(jiān)管體系也成為新的歷史課題。構建和完善符合我國國情的民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管體系，需要立足國際視野，充分對比分析中外民辦非營利醫(yī)療機構在監(jiān)管主體、監(jiān)管內容、法律法規(guī)等方面的差異，發(fā)掘可借鑒之處，以更好服務于我國民辦非營利醫(yī)療機構的科學監(jiān)管。

我國民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管的現(xiàn)狀與問題

監(jiān)管也可稱為規(guī)制、管制，丹尼爾·F.史普博認為管制(監(jiān)管)是行政機構制定并執(zhí)行的直接干預市場機制或間接改變企業(yè)和消費者供需決策的一般規(guī)則或特殊行為①。體系又稱系統(tǒng)，泛指一定范圍內，具有特定聯(lián)系的事物按照一定的秩序和內部聯(lián)系組合而成的有機整體。醫(yī)療機構監(jiān)管體系是指為實現(xiàn)醫(yī)療機構合法運行的監(jiān)管目標，相互關聯(lián)或相互作用的一組要素構成的有機整體，通常包括監(jiān)管主體、組織體系及運行機制等。一般而言，醫(yī)療機構監(jiān)管體系可以分為內部和外部監(jiān)管體系，外部監(jiān)管體系包括政府監(jiān)管、行業(yè)協(xié)會監(jiān)管、醫(yī)療保險機構監(jiān)管、新聞媒體和患者監(jiān)管四個子系統(tǒng)；醫(yī)療機構內部監(jiān)管體系主要是指醫(yī)療機構內部治理子系統(tǒng)。以上五個子系統(tǒng)構成了醫(yī)療機構監(jiān)管的五道防線。其中，政府監(jiān)管子系統(tǒng)主要是通過法律法規(guī)和稅收對醫(yī)療機構行為進行規(guī)制；行業(yè)協(xié)會監(jiān)管子系統(tǒng)主要通過行業(yè)標準和準則發(fā)揮監(jiān)管作用；醫(yī)療保險機構則運用醫(yī)療保險資金的支付實施第三方監(jiān)管；新聞媒體監(jiān)管不僅包括就醫(yī)病人，還包括新聞媒體和社會大眾等對醫(yī)療機構實施監(jiān)管；內部治理子系統(tǒng)主要包括董事會、監(jiān)事會、股東大會和管理層“三會一層”的治理結構和相關治理機制，即醫(yī)療機構內部建立的自律機制。

民辦非營利醫(yī)療機構，即社會力量舉辦的不以營利為目的的醫(yī)療機構，從定義上來看，其監(jiān)管主要包括醫(yī)療質量和非營利性的監(jiān)管。調研資料顯示：民辦非營利性醫(yī)療機構的醫(yī)療質量監(jiān)管主要是由衛(wèi)生行政管理部門負責，且已經(jīng)納入到統(tǒng)一的醫(yī)療機構醫(yī)療質量監(jiān)管系統(tǒng)中，有比較成熟的監(jiān)管制度和方法，與公立非營利醫(yī)療機構沒有明顯差異。但是，在非營利性的監(jiān)管方面，由于2000年衛(wèi)生和人口計劃生育委員會《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》頒布實施以后才開始引入“非營利性醫(yī)療機構”的概念，對非營利性的內涵認識仍較為模糊，對“非營利性醫(yī)療機構”分類改革也缺乏配套政策和措施，且由于民辦非營利醫(yī)療機構自身的特殊性，體現(xiàn)為更多的監(jiān)管盲區(qū)和不協(xié)同現(xiàn)象。

目前，我國對民辦非營利性醫(yī)療機構外部監(jiān)管仍是采取政府部門為主導方的行政監(jiān)管模式。在實踐中該模式暴露出不少問題，主要表現(xiàn)為以下幾點：

1.法律性質定位不清。近年來，國家鼓勵社會資本辦醫(yī)，尤其是舉辦公益性醫(yī)療機構。但目前民辦非營利性醫(yī)療機構的法律基礎較為陳舊，自1998年后再未更新，規(guī)制內容僅限于對民辦非企業(yè)單位的登記、年檢和注銷等方面。

2.監(jiān)管職能分散。目前我國政府對醫(yī)療機構監(jiān)管職能分散于民政、衛(wèi)生、稅務、審計等部門。其中，物價部門審核民辦非營利醫(yī)院是否執(zhí)行國家指導價格，民政部門的年檢審核其財務狀況、資金來源和使用情況，稅務部門審核其是否符合免稅要求。

3.缺少統(tǒng)一會計制度，財務監(jiān)管混亂。當前民辦非營利性醫(yī)療機構在民政部門登記注冊為民辦非企業(yè)單位，按規(guī)定應執(zhí)行《民間非營利組織會計制度》。但根據(jù)我國《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定，民辦非營利醫(yī)療機構要接受衛(wèi)生主管部門監(jiān)管，按《醫(yī)療機構會計制度》要求報送有關會計信息資料。

4.監(jiān)管重點仍停留在準入制度，缺乏持續(xù)動態(tài)監(jiān)管。目前對民辦非營利醫(yī)療機構的監(jiān)管依據(jù)主要是《民辦非企業(yè)單位登記管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例》。在日常管理和年終審核中，衛(wèi)生行政部門和民政部門均缺乏動力，監(jiān)管效果不佳。

中美民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管體系的對比分析

1.中美民辦非營利醫(yī)療機構的監(jiān)管主體

美國的民辦非營利醫(yī)療機構早在16-17世紀就已出現(xiàn)，在其發(fā)展過程中，監(jiān)管主體逐漸明確，主要包括政府、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)療保險機構、監(jiān)事會、患者、新聞媒體、社會大眾監(jiān)管等。政府作為首要的外部監(jiān)管主體，主要通過稅收對醫(yī)療機構實施間接監(jiān)管，包括所得稅的免除、發(fā)行免稅債券、捐贈的稅收優(yōu)惠等。

行業(yè)協(xié)會是醫(yī)療行業(yè)互律的主要平臺。在美國，不僅有慈善咨詢服務組織、國家慈善信息局、行業(yè)機構等組織從慈善標準評估非營利醫(yī)療機構的運行，還有醫(yī)療衛(wèi)生機構評審聯(lián)合委員會、美國醫(yī)療機構協(xié)會和行業(yè)醫(yī)師協(xié)會等專業(yè)協(xié)會進行監(jiān)管。

在商業(yè)保險發(fā)達的美國，90%左右的醫(yī)療費用都是通過第三方付費的方式來支付的②。保險機構承擔了大量的第三方付費功能，也是重要的外部監(jiān)管主體。如藍十字、藍盾等私立保險公司和國家救助醫(yī)療保險、老年醫(yī)療保險、貧困醫(yī)療保險等醫(yī)療保險計劃承擔了大量的醫(yī)療支付任務。

在內部治理方面，美國民辦非營利醫(yī)療機構有一套完整的內部治理機制，主要包括職業(yè)經(jīng)理人、董事會、協(xié)商委員會、輔助機構。董事會或理事會是醫(yī)療機構治理的核心③，同時設置協(xié)商委員會制，包括財務委員會、醫(yī)療失誤及質量委員會、計劃委員會、人力資源委員會、資金募集委員會等，共同實現(xiàn)對醫(yī)療機構的內部治理。

信息透明是患者、新聞媒體和大眾監(jiān)管的前提。美國民辦非營利醫(yī)療機構明確按照非營利組織管理，實施強制性的信息披露制度。同時，被稱為“第四種權力”的新聞媒體也充分發(fā)揮了輿論監(jiān)管作用。

中國對非營利性醫(yī)療機構外部監(jiān)管主要是政府部門為主的行政監(jiān)管模式。但與美國不同的是，中國政府監(jiān)管的職能分散于民政、衛(wèi)生、稅務、審計等部門。

就行業(yè)協(xié)會監(jiān)管而言，雖然有中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)療機構協(xié)會等行業(yè)組織，但這些組織大部分是政府部門附屬的事業(yè)單位，受衛(wèi)生部等行政部門的領導、監(jiān)督和管理，尚不是實質上的行業(yè)互律組織。

中國的醫(yī)療保險以國家醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔，因而主要的監(jiān)管主體是各類政府部門或其下屬的事業(yè)單位。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管和經(jīng)辦機構是各級人力資源社會保障部門，新型農(nóng)村合作醫(yī)療為各級衛(wèi)生部門，大病醫(yī)療救助為各級民政部門④。在內部治理方面，中國大部分民辦非營利醫(yī)療機構的規(guī)模較小，發(fā)展緩慢，以合伙辦院的方式居多，所有權和經(jīng)營權沒有分離。在中國，民辦非營利醫(yī)療機構內部雖然設有董事會，但董事會成員主要是醫(yī)療機構股東或投資者，與醫(yī)療機構有重要利益關系。

另外，目前中國由于信息披露制度的不健全，患者、新聞媒體和大眾等監(jiān)管主體難以發(fā)揮作用。此外，新聞媒體的不實報道也影響了輿論監(jiān)管的可信度。

2.中美民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管內容

民辦非營利醫(yī)療機構的監(jiān)管主要包括醫(yī)療質量的監(jiān)管和“非營利性”的監(jiān)管，在實際工作中，“非營利性”的監(jiān)管內容表現(xiàn)為準入、稅務和財務監(jiān)管。

美國的民辦非營利醫(yī)療機構屬于非營利性組織，其注冊準則和流程只需滿足非營利性組織的注冊要求即可申請成功，準入方面的門檻較低，監(jiān)管的重點在于醫(yī)療機構日常運營。

非營利醫(yī)院最大的紅利是相關稅務的減免，縱觀世界各國對醫(yī)院“非營利性”的監(jiān)管，都是從稅法的角度進行⑤。美國的稅收政策可以分為三個層次，一是美國國內稅務局規(guī)定非營利醫(yī)療機構獲得聯(lián)邦稅免稅資格的基本條件是提供社區(qū)衛(wèi)生服務；二是基于不同標準，對非營利醫(yī)療機構所在地區(qū)實施不同的消費稅、財產(chǎn)稅和其他稅收減免政策；三是對從股票市場籌集資金發(fā)行的股票實行免稅⑥。

在美國，在財務上集團實行集中管理模式，各醫(yī)療機構的財務由集團或區(qū)域財務結算中心負責管理和核算，各醫(yī)療機構一般只設報賬員，向結算中心支付管理費⑧。同時，政府專門指定美國財務標準董事會和注冊公共會計事務所對非營利醫(yī)療機構的財務進行管理。

中國民辦非營利醫(yī)療機構的準入較為繁復，需要向衛(wèi)生行政部門提交設置申請，獲得衛(wèi)生行政部門的審批和登記注冊后才能到民政部門進行民辦非企業(yè)單位登記，然后在質監(jiān)部門和稅務部門進行稅務登記并備案。

目前，中國對慈善組織的稅收優(yōu)惠存在組織歧視、欠缺執(zhí)行配套措施和漏稅監(jiān)管等問題⑦。民辦非營利醫(yī)療機構的稅收標準更沒有明確政策規(guī)定，稅務部門、民政部門、衛(wèi)生部門對民辦非營利醫(yī)療機構是否營利的認定產(chǎn)生爭議表現(xiàn)在：稅務部門認為民辦非營利醫(yī)療機構是民營機構，應交稅；但按非營利的性質定性，衛(wèi)生部門和民政部門認為不應交稅。且目前我國醫(yī)療機構是“營利性”還是“非營利性”的審批權在衛(wèi)生行政部門，對“非營利性”的監(jiān)管權卻在民政、稅務及物價部門。由于制度之間的不銜接，審批權與監(jiān)管權不匹配，直接導致外部監(jiān)管主體之間的不協(xié)同現(xiàn)象⑨。

在財務監(jiān)管方面，中國民辦非營利醫(yī)療機構目前尚未形成集團化發(fā)展的格局，一般醫(yī)療機構內部設有專門會計人員對醫(yī)療機構財務實施管理。且由于缺乏從財務角度對醫(yī)療機構“非營利性”的詮釋，目前尚未建立相應的財務外部監(jiān)管制度。

3.中美民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管相關的法律法規(guī)

美國主要從非營利組織的角度，通過稅法規(guī)制對民辦非營利醫(yī)療機構進行監(jiān)管，相關的法律法規(guī)較為完善。如《美國國家稅收法》規(guī)定了非營利醫(yī)院的四個基本條件：(1)非個人利益的公益性機構；(2)不得參與政治活動和與醫(yī)院業(yè)務無關的集團活動,不得接受政治性捐款；(3)不得進行資產(chǎn)分配和支付額外工資；(4)關閉時不得對私人分配資產(chǎn)。近年來，美國又頒布了《病患保護與平價照護法案》，該法案中的9007條對非營利性醫(yī)院的免稅資格提出了更加嚴苛的要求。

另外，美國的非營利醫(yī)療機構按非營利組織的要求進行管理，注銷時，遵循非營利組織規(guī)定，需在60日內查清賬目，向州務卿辦公室報告，提供相關材料以接受資產(chǎn)審查。如不提供任何材料，稅務局將會取消其免稅資格，對財產(chǎn)進行評估清理，若資不抵債，司法局將會凍結其現(xiàn)存財產(chǎn)，且注銷名稱。

中國主要從民辦非企業(yè)單位的角度對民辦非營利醫(yī)療機構進行監(jiān)管，目前的法律法規(guī)尚未體現(xiàn)“非營利性”的內涵。雖然《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》(國辦發(fā)[2000]16號)提出將醫(yī)療機構劃分為非營利性和營利性兩類進行管理。但是，與之配套的稅收法律制度卻未能建立。目前，關于民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管的法律法規(guī)較為混亂，缺乏系統(tǒng)的設計和新舊制度之間的銜接。民辦非營利醫(yī)療機構不僅要滿足《企業(yè)所得稅法》第26條、《企業(yè)所得稅法實施條例》第84條、第85條的有關規(guī)定，還要在符合《財政部、國家稅務總局關于非營利組織企業(yè)所得稅免稅收入問題的通知》(財稅[2009]122號)、《財政部、國家稅務總局關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》(財稅[2009]123號)的要求后才能申請免稅資格。由于缺乏國家層面的明確規(guī)定，地區(qū)稅務部門有較大的自由裁量權，各地民辦非營利醫(yī)療機構的免稅規(guī)定不一。

在機構性質變更和注銷方面，根據(jù)《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》，民辦非企業(yè)單位在辦理注銷登記前，應當在業(yè)務主管單位的指導下，成立清算組織，完成清算工作。但是，衛(wèi)生行政部門進行性質變更的主要依據(jù)是《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，這兩部法規(guī)中均未提及變更醫(yī)療機構性質時的清算程序。而《中華人民共和國企業(yè)所得稅法》中，又明確規(guī)定該類組織注銷后的剩余財產(chǎn)用于公益性或者非營利性目的，或者由登記管理機關轉贈給與該組織性質、宗旨相同的組織，并不能直接轉為營利性醫(yī)院的所有者，以上幾種法律法規(guī)之間未能形成較好的銜接，甚至相互沖突，進而導致變更流程中資產(chǎn)清算環(huán)節(jié)的漏洞。

美國民辦非營利醫(yī)療機構監(jiān)管體系的啟示

政府對醫(yī)療機構監(jiān)管的基礎作用不容忽視。政府不僅應根據(jù)醫(yī)療機構發(fā)展的最新進展制定與之適應的法律法規(guī)，支持和引導其穩(wěn)步發(fā)展，各部門更應在明確職能的基礎上相互配合、共同監(jiān)管醫(yī)療機構運行。此外，大力鼓勵行業(yè)協(xié)會、第三方支付機構、新聞媒體社會大眾等社會力量從外部對醫(yī)療機構進行有效監(jiān)管，尤其是充分發(fā)揮醫(yī)療保險等第三方監(jiān)管主體的作用，最終建立起政府、市場、社會相互協(xié)調的多元監(jiān)管體系。

法律對民辦非營利醫(yī)療機構的界定至關重要。在國家政策鼓勵下，我國民辦非營利醫(yī)療機構逐漸發(fā)展壯大，但是法律并未對其明確定性。目前，民辦非營利醫(yī)療機構受兩類醫(yī)療機構分類方式的影響，在運行中不僅要遵循民營醫(yī)療機構政策規(guī)定，而且也受到非營利醫(yī)療機構的文件約束，當兩種分類發(fā)生沖突時，民辦非營利醫(yī)療機構往往受到雙重打擊。針對此種情況，國家應盡快出臺相關法律法規(guī)，對民辦非營利醫(yī)療機構的性質、分類和稅收進行明確規(guī)定，為醫(yī)療機構的發(fā)展創(chuàng)造良好的宏觀政策環(huán)境。

美國有專門的稅收法律制度對非營利醫(yī)療機構的稅收實施減免，且醫(yī)療機構在運行過程中的政府財政資助比例約占其收入的30%⑩。而我國民辦非營利醫(yī)療機構由于其非營利性，不僅要遵循國家統(tǒng)一指導價格，而且還要承擔部分政府指令性公共衛(wèi)生服務任務，但履行同樣職能的公立醫(yī)療機構可以得到政府補貼，而鮮有民辦非營利醫(yī)療機構得到政府補助。在不平等的競爭環(huán)境下，大多數(shù)民辦非營利醫(yī)療機構的生存如履薄冰。鑒于此，國家應該通過政府補助或購買服務的方式支持民辦非營利醫(yī)療機構承擔一部分的公共服務項目。同時，稅務部門亟需出臺相應的稅收優(yōu)惠政策，并對其免稅資格和免稅范圍進行具體規(guī)定。

我國的民辦非營利醫(yī)療機構整體發(fā)育較晚，規(guī)模較小，發(fā)展仍處于探索階段，內部治理也未發(fā)育成熟。相較于國外，我國大部分民辦非營利醫(yī)療機構都是由社會資本投資建立，實行股份制，股東就是醫(yī)療機構董事，負責醫(yī)療機構的重大發(fā)展決策。在缺乏內部監(jiān)管機制的情況下，由于社會資本的逐利性，醫(yī)療機構虛假非營利現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，政府應該用公權力對醫(yī)療機構治理結構進行干涉，要求醫(yī)療機構建立醫(yī)療機構章程，健全內部管理制度，設置董事會和監(jiān)事會，建立完善的內部自律機制，以此來保障醫(yī)療機構的非營利性。

結語

通過比較分析中美民辦非營利醫(yī)療機構的監(jiān)管體系，我們認為我國民辦非營利醫(yī)療機構的發(fā)展需要從兩方面著手：一方面，完善“非營利性”監(jiān)管相關的法律制度建設；另一方面，建立多層次、多元化的監(jiān)管體系規(guī)范其發(fā)展。只有政府重視和鼓勵其發(fā)展，為其創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，我國的民辦非營利醫(yī)療機構才會有良好的發(fā)展前景，形成良好的醫(yī)療競爭格局，最終促進我國醫(yī)療服務體系的健康發(fā)展。

①丹尼爾·F.史普博：《管制與市場》，上海人民出版社，1999年，第45頁。

②馮文：《美國醫(yī)院發(fā)展史》，《國外醫(yī)學》2000年第3期。

③李小言：《美國非營利醫(yī)院董事會職責概述》，《中國醫(yī)院院長》2008年第9期。

④譚如意：《我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一體化探討》，《安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報》2012年第3期。

⑤柏高原、王琳、陳蕾伊等：《美國非營利性醫(yī)院稅收法律制度研究》,《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第11期。

⑥顧濤、劉莉、程建鵬：《美國非營利性醫(yī)院相關問題分析及對我國的啟示》，《中國醫(yī)院管理》2005年第11期。

⑦李長春：《論中國慈善組織的監(jiān)管》，《暨南學報》(哲學社會科學版)2013年第6期。

⑧馮仇美、蔡菊擋、胡守惠等：《美國醫(yī)院的財務管理》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2001年第4期。

⑨齊璐璐、劉嫣、朱騫等：《社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構制約因素研究》，《中國醫(yī)院管理》2014年第4期。

⑩郭國慶、李先國：《國外非營利機構籌資模式及啟示》，《經(jīng)濟理論與經(jīng)濟管理》2001年第12期。

〔責任編輯：程明〕

作者簡介：王長青，南京中醫(yī)藥大學副校長、教授、博士生導師，cqwang@njmu.edu.cn。南京，210023；李文敏，湖北大學政法與公共管理學院。