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民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管：中美的比較與啟示*

王長(zhǎng)青李文敏陳娜

內(nèi)容提要近年來(lái)，我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系的發(fā)展明顯滯后于機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，如何完善新時(shí)期民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管體系迫在眉睫。本文運(yùn)用文獻(xiàn)分析法和實(shí)地調(diào)研法，對(duì)比分析了中美民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容、法律法規(guī)等方面的差異，歸納了美國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系的可借鑒之處，提出構(gòu)建多元化、多層次監(jiān)管體系的政策建議，以期為我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展提供理論支撐和決策參考。

關(guān)鍵詞民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系比較

*本文系國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目“非完全信息下公立醫(yī)院外部監(jiān)管的博弈分析與模型建構(gòu)”(項(xiàng)目號(hào)：71173119)、國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目“多元治理視角下我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制研究”(項(xiàng)目號(hào)：71203058)的階段性成果。

利用社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展新的優(yōu)先支持的重點(diǎn)領(lǐng)域，同時(shí)，構(gòu)建科學(xué)合理的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系也成為新的歷史課題。構(gòu)建和完善符合我國(guó)國(guó)情的民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系，需要立足國(guó)際視野，充分對(duì)比分析中外民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容、法律法規(guī)等方面的差異，發(fā)掘可借鑒之處，以更好服務(wù)于我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)監(jiān)管。

我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的現(xiàn)狀與問(wèn)題

監(jiān)管也可稱為規(guī)制、管制，丹尼爾·F.史普博認(rèn)為管制(監(jiān)管)是行政機(jī)構(gòu)制定并執(zhí)行的直接干預(yù)市場(chǎng)機(jī)制或間接改變企業(yè)和消費(fèi)者供需決策的一般規(guī)則或特殊行為①。體系又稱系統(tǒng)，泛指一定范圍內(nèi)，具有特定聯(lián)系的事物按照一定的秩序和內(nèi)部聯(lián)系組合而成的有機(jī)整體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法運(yùn)行的監(jiān)管目標(biāo)，相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組要素構(gòu)成的有機(jī)整體，通常包括監(jiān)管主體、組織體系及運(yùn)行機(jī)制等。一般而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系可以分為內(nèi)部和外部監(jiān)管體系，外部監(jiān)管體系包括政府監(jiān)管、行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、新聞媒體和患者監(jiān)管四個(gè)子系統(tǒng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管體系主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理子系統(tǒng)。以上五個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的五道防線。其中，政府監(jiān)管子系統(tǒng)主要是通過(guò)法律法規(guī)和稅收對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行規(guī)制；行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管子系統(tǒng)主要通過(guò)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則發(fā)揮監(jiān)管作用；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支付實(shí)施第三方監(jiān)管；新聞媒體監(jiān)管不僅包括就醫(yī)病人，還包括新聞媒體和社會(huì)大眾等對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管；內(nèi)部治理子系統(tǒng)主要包括董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、股東大會(huì)和管理層“三會(huì)一層”的治理結(jié)構(gòu)和相關(guān)治理機(jī)制，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立的自律機(jī)制。

民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即社會(huì)力量舉辦的不以營(yíng)利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從定義上來(lái)看，其監(jiān)管主要包括醫(yī)療質(zhì)量和非營(yíng)利性的監(jiān)管。調(diào)研資料顯示：民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主要是由衛(wèi)生行政管理部門(mén)負(fù)責(zé)，且已經(jīng)納入到統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)中，有比較成熟的監(jiān)管制度和方法，與公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有明顯差異。但是，在非營(yíng)利性的監(jiān)管方面，由于2000年衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》頒布實(shí)施以后才開(kāi)始引入“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的概念，對(duì)非營(yíng)利性的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)仍較為模糊，對(duì)“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分類(lèi)改革也缺乏配套政策和措施，且由于民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的特殊性，體現(xiàn)為更多的監(jiān)管盲區(qū)和不協(xié)同現(xiàn)象。

目前，我國(guó)對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部監(jiān)管仍是采取政府部門(mén)為主導(dǎo)方的行政監(jiān)管模式。在實(shí)踐中該模式暴露出不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

1.法律性質(zhì)定位不清。近年來(lái)，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，尤其是舉辦公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但目前民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律基礎(chǔ)較為陳舊，自1998年后再未更新，規(guī)制內(nèi)容僅限于對(duì)民辦非企業(yè)單位的登記、年檢和注銷(xiāo)等方面。

2.監(jiān)管職能分散。目前我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管職能分散于民政、衛(wèi)生、稅務(wù)、審計(jì)等部門(mén)。其中，物價(jià)部門(mén)審核民辦非營(yíng)利醫(yī)院是否執(zhí)行國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格，民政部門(mén)的年檢審核其財(cái)務(wù)狀況、資金來(lái)源和使用情況，稅務(wù)部門(mén)審核其是否符合免稅要求。

3.缺少統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度，財(cái)務(wù)監(jiān)管混亂。當(dāng)前民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在民政部門(mén)登記注冊(cè)為民辦非企業(yè)單位，按規(guī)定應(yīng)執(zhí)行《民間非營(yíng)利組織會(huì)計(jì)制度》。但根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)要接受衛(wèi)生主管部門(mén)監(jiān)管，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》要求報(bào)送有關(guān)會(huì)計(jì)信息資料。

4.監(jiān)管重點(diǎn)仍停留在準(zhǔn)入制度，缺乏持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。目前對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管依據(jù)主要是《民辦非企業(yè)單位登記管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。在日常管理和年終審核中，衛(wèi)生行政部門(mén)和民政部門(mén)均缺乏動(dòng)力，監(jiān)管效果不佳。

中美民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系的對(duì)比分析

1.中美民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主體

美國(guó)的民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)早在16-17世紀(jì)就已出現(xiàn)，在其發(fā)展過(guò)程中，監(jiān)管主體逐漸明確，主要包括政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、監(jiān)事會(huì)、患者、新聞媒體、社會(huì)大眾監(jiān)管等。政府作為首要的外部監(jiān)管主體，主要通過(guò)稅收對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施間接監(jiān)管，包括所得稅的免除、發(fā)行免稅債券、捐贈(zèng)的稅收優(yōu)惠等。

行業(yè)協(xié)會(huì)是醫(yī)療行業(yè)互律的主要平臺(tái)。在美國(guó)，不僅有慈善咨詢服務(wù)組織、國(guó)家慈善信息局、行業(yè)機(jī)構(gòu)等組織從慈善標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，還有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)、美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)和行業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)等專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管。

在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的美國(guó)，90%左右的醫(yī)療費(fèi)用都是通過(guò)第三方付費(fèi)的方式來(lái)支付的②。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量的第三方付費(fèi)功能，也是重要的外部監(jiān)管主體。如藍(lán)十字、藍(lán)盾等私立保險(xiǎn)公司和國(guó)家救助醫(yī)療保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃承擔(dān)了大量的醫(yī)療支付任務(wù)。

在內(nèi)部治理方面，美國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一套完整的內(nèi)部治理機(jī)制，主要包括職業(yè)經(jīng)理人、董事會(huì)、協(xié)商委員會(huì)、輔助機(jī)構(gòu)。董事會(huì)或理事會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理的核心③，同時(shí)設(shè)置協(xié)商委員會(huì)制，包括財(cái)務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療失誤及質(zhì)量委員會(huì)、計(jì)劃委員會(huì)、人力資源委員會(huì)、資金募集委員會(huì)等，共同實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理。

信息透明是患者、新聞媒體和大眾監(jiān)管的前提。美國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確按照非營(yíng)利組織管理，實(shí)施強(qiáng)制性的信息披露制度。同時(shí)，被稱為“第四種權(quán)力”的新聞媒體也充分發(fā)揮了輿論監(jiān)管作用。

中國(guó)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部監(jiān)管主要是政府部門(mén)為主的行政監(jiān)管模式。但與美國(guó)不同的是，中國(guó)政府監(jiān)管的職能分散于民政、衛(wèi)生、稅務(wù)、審計(jì)等部門(mén)。

就行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管而言，雖然有中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)等行業(yè)組織，但這些組織大部分是政府部門(mén)附屬的事業(yè)單位，受衛(wèi)生部等行政部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和管理，尚不是實(shí)質(zhì)上的行業(yè)互律組織。

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)以國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，因而主要的監(jiān)管主體是各類(lèi)政府部門(mén)或其下屬的事業(yè)單位。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療為各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)，大病醫(yī)療救助為各級(jí)民政部門(mén)④。在內(nèi)部治理方面，中國(guó)大部分民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模較小，發(fā)展緩慢，以合伙辦院的方式居多，所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)沒(méi)有分離。在中國(guó)，民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部雖然設(shè)有董事會(huì)，但董事會(huì)成員主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)股東或投資者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有重要利益關(guān)系。

另外，目前中國(guó)由于信息披露制度的不健全，患者、新聞媒體和大眾等監(jiān)管主體難以發(fā)揮作用。此外，新聞媒體的不實(shí)報(bào)道也影響了輿論監(jiān)管的可信度。

2.中美民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管內(nèi)容

民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要包括醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管和“非營(yíng)利性”的監(jiān)管，在實(shí)際工作中，“非營(yíng)利性”的監(jiān)管內(nèi)容表現(xiàn)為準(zhǔn)入、稅務(wù)和財(cái)務(wù)監(jiān)管。

美國(guó)的民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非營(yíng)利性組織，其注冊(cè)準(zhǔn)則和流程只需滿足非營(yíng)利性組織的注冊(cè)要求即可申請(qǐng)成功，準(zhǔn)入方面的門(mén)檻較低，監(jiān)管的重點(diǎn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)。

非營(yíng)利醫(yī)院最大的紅利是相關(guān)稅務(wù)的減免，縱觀世界各國(guó)對(duì)醫(yī)院“非營(yíng)利性”的監(jiān)管，都是從稅法的角度進(jìn)行⑤。美國(guó)的稅收政策可以分為三個(gè)層次，一是美國(guó)國(guó)內(nèi)稅務(wù)局規(guī)定非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得聯(lián)邦稅免稅資格的基本條件是提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；二是基于不同標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)實(shí)施不同的消費(fèi)稅、財(cái)產(chǎn)稅和其他稅收減免政策；三是對(duì)從股票市場(chǎng)籌集資金發(fā)行的股票實(shí)行免稅⑥。

在美國(guó)，在財(cái)務(wù)上集團(tuán)實(shí)行集中管理模式，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)由集團(tuán)或區(qū)域財(cái)務(wù)結(jié)算中心負(fù)責(zé)管理和核算，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只設(shè)報(bào)賬員，向結(jié)算中心支付管理費(fèi)⑧。同時(shí)，政府專(zhuān)門(mén)指定美國(guó)財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)董事會(huì)和注冊(cè)公共會(huì)計(jì)事務(wù)所對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)進(jìn)行管理。

中國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入較為繁復(fù)，需要向衛(wèi)生行政部門(mén)提交設(shè)置申請(qǐng)，獲得衛(wèi)生行政部門(mén)的審批和登記注冊(cè)后才能到民政部門(mén)進(jìn)行民辦非企業(yè)單位登記，然后在質(zhì)監(jiān)部門(mén)和稅務(wù)部門(mén)進(jìn)行稅務(wù)登記并備案。

目前，中國(guó)對(duì)慈善組織的稅收優(yōu)惠存在組織歧視、欠缺執(zhí)行配套措施和漏稅監(jiān)管等問(wèn)題⑦。民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收標(biāo)準(zhǔn)更沒(méi)有明確政策規(guī)定，稅務(wù)部門(mén)、民政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否營(yíng)利的認(rèn)定產(chǎn)生爭(zhēng)議表現(xiàn)在：稅務(wù)部門(mén)認(rèn)為民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是民營(yíng)機(jī)構(gòu)，應(yīng)交稅；但按非營(yíng)利的性質(zhì)定性，衛(wèi)生部門(mén)和民政部門(mén)認(rèn)為不應(yīng)交稅。且目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“營(yíng)利性”還是“非營(yíng)利性”的審批權(quán)在衛(wèi)生行政部門(mén)，對(duì)“非營(yíng)利性”的監(jiān)管權(quán)卻在民政、稅務(wù)及物價(jià)部門(mén)。由于制度之間的不銜接，審批權(quán)與監(jiān)管權(quán)不匹配，直接導(dǎo)致外部監(jiān)管主體之間的不協(xié)同現(xiàn)象⑨。

在財(cái)務(wù)監(jiān)管方面，中國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚未形成集團(tuán)化發(fā)展的格局，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)有專(zhuān)門(mén)會(huì)計(jì)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)實(shí)施管理。且由于缺乏從財(cái)務(wù)角度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“非營(yíng)利性”的詮釋?zhuān)壳吧形唇⑾鄳?yīng)的財(cái)務(wù)外部監(jiān)管制度。

3.中美民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管相關(guān)的法律法規(guī)

美國(guó)主要從非營(yíng)利組織的角度，通過(guò)稅法規(guī)制對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，相關(guān)的法律法規(guī)較為完善。如《美國(guó)國(guó)家稅收法》規(guī)定了非營(yíng)利醫(yī)院的四個(gè)基本條件：(1)非個(gè)人利益的公益性機(jī)構(gòu)；(2)不得參與政治活動(dòng)和與醫(yī)院業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的集團(tuán)活動(dòng),不得接受政治性捐款；(3)不得進(jìn)行資產(chǎn)分配和支付額外工資；(4)關(guān)閉時(shí)不得對(duì)私人分配資產(chǎn)。近年來(lái)，美國(guó)又頒布了《病患保護(hù)與平價(jià)照護(hù)法案》，該法案中的9007條對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的免稅資格提出了更加嚴(yán)苛的要求。

另外，美國(guó)的非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)按非營(yíng)利組織的要求進(jìn)行管理，注銷(xiāo)時(shí)，遵循非營(yíng)利組織規(guī)定，需在60日內(nèi)查清賬目，向州務(wù)卿辦公室報(bào)告，提供相關(guān)材料以接受資產(chǎn)審查。如不提供任何材料，稅務(wù)局將會(huì)取消其免稅資格，對(duì)財(cái)產(chǎn)進(jìn)行評(píng)估清理，若資不抵債，司法局將會(huì)凍結(jié)其現(xiàn)存財(cái)產(chǎn)，且注銷(xiāo)名稱。

中國(guó)主要從民辦非企業(yè)單位的角度對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，目前的法律法規(guī)尚未體現(xiàn)“非營(yíng)利性”的內(nèi)涵。雖然《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2000]16號(hào))提出將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類(lèi)進(jìn)行管理。但是，與之配套的稅收法律制度卻未能建立。目前，關(guān)于民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的法律法規(guī)較為混亂，缺乏系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和新舊制度之間的銜接。民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要滿足《企業(yè)所得稅法》第26條、《企業(yè)所得稅法實(shí)施條例》第84條、第85條的有關(guān)規(guī)定，還要在符合《財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于非營(yíng)利組織企業(yè)所得稅免稅收入問(wèn)題的通知》(財(cái)稅[2009]122號(hào))、《財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于非營(yíng)利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(財(cái)稅[2009]123號(hào))的要求后才能申請(qǐng)免稅資格。由于缺乏國(guó)家層面的明確規(guī)定，地區(qū)稅務(wù)部門(mén)有較大的自由裁量權(quán)，各地民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免稅規(guī)定不一。

在機(jī)構(gòu)性質(zhì)變更和注銷(xiāo)方面，根據(jù)《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》，民辦非企業(yè)單位在辦理注銷(xiāo)登記前，應(yīng)當(dāng)在業(yè)務(wù)主管單位的指導(dǎo)下，成立清算組織，完成清算工作。但是，衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行性質(zhì)變更的主要依據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，這兩部法規(guī)中均未提及變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)時(shí)的清算程序。而《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅法》中，又明確規(guī)定該類(lèi)組織注銷(xiāo)后的剩余財(cái)產(chǎn)用于公益性或者非營(yíng)利性目的，或者由登記管理機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)贈(zèng)給與該組織性質(zhì)、宗旨相同的組織，并不能直接轉(zhuǎn)為營(yíng)利性醫(yī)院的所有者，以上幾種法律法規(guī)之間未能形成較好的銜接，甚至相互沖突，進(jìn)而導(dǎo)致變更流程中資產(chǎn)清算環(huán)節(jié)的漏洞。

美國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系的啟示

政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的基礎(chǔ)作用不容忽視。政府不僅應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的最新進(jìn)展制定與之適應(yīng)的法律法規(guī)，支持和引導(dǎo)其穩(wěn)步發(fā)展，各部門(mén)更應(yīng)在明確職能的基礎(chǔ)上相互配合、共同監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。此外，大力鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)、第三方支付機(jī)構(gòu)、新聞媒體社會(huì)大眾等社會(huì)力量從外部對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管，尤其是充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)等第三方監(jiān)管主體的作用，最終建立起政府、市場(chǎng)、社會(huì)相互協(xié)調(diào)的多元監(jiān)管體系。

法律對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定至關(guān)重要。在國(guó)家政策鼓勵(lì)下，我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸發(fā)展壯大，但是法律并未對(duì)其明確定性。目前，民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)受兩類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)方式的影響，在運(yùn)行中不僅要遵循民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策規(guī)定，而且也受到非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文件約束，當(dāng)兩種分類(lèi)發(fā)生沖突時(shí)，民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往受到雙重打擊。針對(duì)此種情況，國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、分類(lèi)和稅收進(jìn)行明確規(guī)定，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造良好的宏觀政策環(huán)境。

美國(guó)有專(zhuān)門(mén)的稅收法律制度對(duì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收實(shí)施減免，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過(guò)程中的政府財(cái)政資助比例約占其收入的30%⑩。而我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其非營(yíng)利性，不僅要遵循國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)價(jià)格，而且還要承擔(dān)部分政府指令性公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，但履行同樣職能的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以得到政府補(bǔ)貼，而鮮有民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到政府補(bǔ)助。在不平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，大多數(shù)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存如履薄冰。鑒于此，國(guó)家應(yīng)該通過(guò)政府補(bǔ)助或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式支持民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一部分的公共服務(wù)項(xiàng)目。同時(shí)，稅務(wù)部門(mén)亟需出臺(tái)相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，并對(duì)其免稅資格和免稅范圍進(jìn)行具體規(guī)定。

我國(guó)的民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體發(fā)育較晚，規(guī)模較小，發(fā)展仍處于探索階段，內(nèi)部治理也未發(fā)育成熟。相較于國(guó)外，我國(guó)大部分民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是由社會(huì)資本投資建立，實(shí)行股份制，股東就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)董事，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大發(fā)展決策。在缺乏內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制的情況下，由于社會(huì)資本的逐利性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假非營(yíng)利現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，政府應(yīng)該用公權(quán)力對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行干涉，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)章程，健全內(nèi)部管理制度，設(shè)置董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，建立完善的內(nèi)部自律機(jī)制，以此來(lái)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性。

結(jié)語(yǔ)

通過(guò)比較分析中美民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管體系，我們認(rèn)為我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要從兩方面著手：一方面，完善“非營(yíng)利性”監(jiān)管相關(guān)的法律制度建設(shè)；另一方面，建立多層次、多元化的監(jiān)管體系規(guī)范其發(fā)展。只有政府重視和鼓勵(lì)其發(fā)展，為其創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境，我國(guó)的民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)有良好的發(fā)展前景，形成良好的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)格局，最終促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展。

①丹尼爾·F.史普博：《管制與市場(chǎng)》，上海人民出版社，1999年，第45頁(yè)。

②馮文：《美國(guó)醫(yī)院發(fā)展史》，《國(guó)外醫(yī)學(xué)》2000年第3期。

③李小言：《美國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院董事會(huì)職責(zé)概述》，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》2008年第9期。

④譚如意：《我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化探討》，《安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)》2012年第3期。

⑤柏高原、王琳、陳蕾伊等：《美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院稅收法律制度研究》,《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第11期。

⑥顧濤、劉莉、程建鵬：《美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院相關(guān)問(wèn)題分析及對(duì)我國(guó)的啟示》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2005年第11期。

⑦李長(zhǎng)春：《論中國(guó)慈善組織的監(jiān)管》，《暨南學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2013年第6期。

⑧馮仇美、蔡菊擋、胡守惠等：《美國(guó)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2001年第4期。

⑨齊璐璐、劉嫣、朱騫等：《社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約因素研究》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2014年第4期。

⑩郭國(guó)慶、李先國(guó)：《國(guó)外非營(yíng)利機(jī)構(gòu)籌資模式及啟示》，《經(jīng)濟(jì)理論與經(jīng)濟(jì)管理》2001年第12期。

〔責(zé)任編輯：程明〕

作者簡(jiǎn)介：王長(zhǎng)青，南京中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)、教授、博士生導(dǎo)師，cqwang@njmu.edu.cn。南京，210023；李文敏，湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院。