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經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎管減壓術(shù)的研究進(jìn)展

范國(guó)鑫,朱炎杰,管曉菲,賀石生

作者單位：200072上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科

【關(guān)鍵詞】腰椎； 椎管狹窄； 內(nèi)窺鏡檢查； 減壓術(shù)，外科； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

近年來(lái)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛,內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]，其具有小切口、局部麻醉、無(wú)神經(jīng)肌肉牽拉、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-5]。以往經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證為椎間盤突出，腰椎椎管狹窄為相對(duì)禁忌證[1]。隨著手術(shù)入路的改進(jìn)、光學(xué)工藝設(shè)計(jì)的進(jìn)步及器械的不斷改善，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的適用范圍不斷擴(kuò)大，退行性腰椎椎管狹窄已經(jīng)成為主要適應(yīng)證之一。經(jīng)皮完全內(nèi)窺鏡下腰椎椎管減壓技術(shù)的出現(xiàn)使腰椎椎管減壓技術(shù)的副損傷進(jìn)一步降低[6]。

腰椎椎管狹窄癥是指腰椎退行性病變引起的腰椎椎管空間狹窄導(dǎo)致神經(jīng)和血管受壓而引起的神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)性間歇性跛行及機(jī)械性腰痛等癥狀[7]。腰椎椎管狹窄可根據(jù)病變位置分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄[8-9]，在臨床上經(jīng)常合并出現(xiàn)。目前，開(kāi)放性顯微椎板間切開(kāi)術(shù)和/或椎間孔切開(kāi)術(shù)成為手術(shù)治療椎管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。然而，隨著經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎手術(shù)技術(shù)的日漸成熟，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎管減壓術(shù)逐漸發(fā)展為手術(shù)治療腰椎椎管狹窄的另一選擇，并取得良好的臨床療效[3,11]。

1技術(shù)發(fā)展

現(xiàn)代經(jīng)皮內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)是從Yeung[12]發(fā)明脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system， YESS)開(kāi)始得以快速發(fā)展的。YESS由1根包含光纖照明、廣角鏡頭、多個(gè)灌洗通道和1個(gè)操作通道桿的內(nèi)窺鏡以及視頻系統(tǒng)構(gòu)成，操作上從椎間孔Kambin三角穿刺到達(dá)椎間盤內(nèi)，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下由內(nèi)向外操作間接減壓，因此又被稱為“盤內(nèi)技術(shù)”或者“inside-out技術(shù)”。然而，YESS穿刺角度的局限性大大限制了其手術(shù)的適應(yīng)證，直到腰椎椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)的出現(xiàn)促使了經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system， TESSYS)的誕生。2006年，Hoogland等[13]發(fā)明了逐級(jí)環(huán)鋸系統(tǒng)，先通過(guò)不同直徑的逐級(jí)骨鉸刀將椎間孔逐級(jí)擴(kuò)大，然后內(nèi)窺鏡就可以通過(guò)擴(kuò)大成形的椎間孔直至椎管內(nèi)硬膜前間隙，還可進(jìn)入椎間隙內(nèi)進(jìn)行減壓，故又被稱為“盤外技術(shù)”或“outside-in技術(shù)”。為了保證內(nèi)窺鏡能夠順利到達(dá)硬膜前間隙，TESSYS需要去除一部分上關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大椎間孔前、后徑，所以椎間孔的擴(kuò)大成形是手術(shù)成功的前提，逐級(jí)椎間孔成形方法包括高速磨鉆、環(huán)鋸、骨銼刀、骨鉸刀等[3]。以上脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)都是使用帶工作通道的硬桿狀內(nèi)窺鏡在持續(xù)生理鹽水灌洗下進(jìn)行的微創(chuàng)脊柱手術(shù)，所以都可以稱為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)技術(shù)，其他術(shù)語(yǔ)包括“完全內(nèi)窺鏡手術(shù)”“內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)”等[14]，本文統(tǒng)稱為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)。目前脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)主要用于頸/腰椎椎間盤突出癥、頸/腰椎椎管狹窄癥及慢性腰痛等疾病的治療[11]。

2經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar decompression, PELD)

PELD是指帶有工作通道的硬桿狀內(nèi)窺鏡在持續(xù)生理鹽水灌洗下進(jìn)行的治療椎管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中持續(xù)生理鹽水灌注有利于提高手術(shù)視野清晰度，有助于椎管內(nèi)止血，還可以有效減少術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生及降低術(shù)后椎管內(nèi)粘連程度[15]。根據(jù)手術(shù)入路不同,PELD可以分為經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal decompression, PETD)、經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminal decompression, PEID)和后外側(cè)入路的內(nèi)窺鏡下腰椎椎間孔切開(kāi)術(shù)[3]。不同入路的選擇基于不同的狹窄位置，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好來(lái)選擇(見(jiàn)表1)，可用于腰椎椎間孔狹窄、中央型狹窄、側(cè)隱窩狹窄，甚至全椎管狹窄癥的治療[4,16]。

表1　不同手術(shù)入路PELD的適用范圍

2.1PETD

PETD是最早的手術(shù)入路，其治療腰椎椎管狹窄(主要為側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄)的應(yīng)用早有報(bào)道。Kambin等[17]報(bào)道了40例PETD減壓側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)36個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率為82%，87%的患者重返工作，并發(fā)癥發(fā)生率7.9%，手術(shù)翻修率5.2%。Knight等[18]報(bào)道了24例行PETD的患者，經(jīng)34個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分平均改善69%(腿)、61%(腰)和70%(臀)，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)平均改善70%。相似地，Chiu等[19]在一項(xiàng)42個(gè)月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)PETD治療腰椎椎管狹窄優(yōu)良率達(dá)94%，僅1%發(fā)生并發(fā)癥，無(wú)翻修病例。

PETD的優(yōu)勢(shì)非常明顯。由于其刺激硬膜囊的可能性非常小[1,20]，所以簡(jiǎn)單的局部麻醉即可，也因此被視為真正的微創(chuàng)技術(shù)。另一個(gè)非常顯著的優(yōu)勢(shì)是其可以同時(shí)完成側(cè)隱窩和椎間孔的減壓，這對(duì)于處理多處狹窄非常方便[18]。同時(shí)，小關(guān)節(jié)與后路椎板區(qū)域可以完整保留，大大降低了腰椎不穩(wěn)的可能性[21]。然而，PETD由于工作區(qū)域的局限性，對(duì)椎弓根水平的側(cè)隱窩區(qū)域無(wú)法有效減壓[4,22]，更無(wú)法對(duì)中央管狹窄進(jìn)行有效減壓。值得一提的是，在少數(shù)病例中PETD可能會(huì)傷及神經(jīng)根，因而提高術(shù)者的操作技巧以及對(duì)神經(jīng)走行的了解非常重要[1]。

2.2PEID

隨著PELD手術(shù)器械的改進(jìn)與完善，PEID可以充分切除腰椎側(cè)隱窩骨性、肥厚韌帶，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫及椎間盤來(lái)源的壓迫[11]。Ruetten等[15]進(jìn)行了針對(duì)161例側(cè)隱窩狹窄患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，2年隨訪發(fā)現(xiàn)PEID與顯微鏡下側(cè)隱窩減壓技術(shù)的臨床療效相似，優(yōu)良率約為95%，且PEID的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后翻修率明顯低于傳統(tǒng)的顯微鏡下手術(shù)。相似地，李振宙等[22]利用PEID對(duì)37例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者進(jìn)行治療，術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)MacNab評(píng)分：優(yōu)20例，良15例，可1例，差1例。術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)1例，采用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)翻修；術(shù)后腰痛加重1例；無(wú)神經(jīng)損傷、感染及其他手術(shù)并發(fā)癥。同時(shí)，PEID治療中央型椎管狹窄也可取得良好療效。Komp等[23]采用單通道雙側(cè)PEID對(duì)72例中央型椎管狹窄的患者進(jìn)行手術(shù)治療并隨訪2年，70.2%的患者疼痛完全得到緩解，22.8%的患者偶爾出現(xiàn)腰痛，優(yōu)良率達(dá)93.0%，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷和恢復(fù)上都有明顯優(yōu)勢(shì)。

PEID的優(yōu)勢(shì)：①PEID與傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)相似[21,23]，脊柱外科醫(yī)生非常熟悉，很容易上手掌握。②可以直接地對(duì)中央型和側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行減壓[7]，術(shù)者可以在很短的距離即可到達(dá)病變位置。由于可以直達(dá)椎管內(nèi)對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，所以無(wú)需切除黃韌帶。③透視輔助技術(shù)全程監(jiān)視椎管內(nèi)對(duì)神經(jīng)組織腹側(cè)突出椎間盤及增生骨贅的處理，可以進(jìn)一步減少椎管內(nèi)的粘連[15]。值得一提的是，PEID轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)也非常方便。當(dāng)然，通常椎板間隙比較小，需要去除部分椎板(L5/S1除外)[23]，這樣直接暴露硬膜囊可能會(huì)增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)[21]。另外，側(cè)隱窩的完全減壓一般會(huì)損傷一部分小關(guān)節(jié)，而且局部麻醉對(duì)于PEID來(lái)說(shuō)是不夠的，因?yàn)楸┞兜挠材つ铱赡茉谛g(shù)中引起刺激[3]。

2.3椎間孔切開(kāi)術(shù)

脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)最先是從經(jīng)椎間孔入路發(fā)展起來(lái)的，但起初PETD的工作區(qū)域非常局限，在處理椎間孔狹窄上甚至比處理側(cè)隱窩狹窄的效果差[3]。直到椎間孔切開(kāi)術(shù)的出現(xiàn)[24]，PELD才變得更加實(shí)用和有效。Ahn等[24]報(bào)道了12例L5/S1合并/不合并腰椎椎間盤突出的椎間孔狹窄患者，采用椎間孔切開(kāi)術(shù)治療；經(jīng)13個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率為83.0%，翻修率為8.3%，無(wú)并發(fā)癥。近年，Ahn等[25]繼續(xù)報(bào)道了33例利用椎間孔切開(kāi)術(shù)治療的椎間孔狹窄病例，2年隨訪發(fā)現(xiàn)平均VAS評(píng)分差值為6.39(P<0.01)，平均ODI差值為46.5%，優(yōu)良率81.8%，93.9%的患者癥狀得到有效改善。

椎間孔切開(kāi)行PELD的優(yōu)勢(shì)：①由于錨點(diǎn)位于椎間孔外側(cè)，傷及神經(jīng)根的可能性非常小[25]；②與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比，因?yàn)槿肼方嵌雀铀?，視野更加清晰；③切除小關(guān)節(jié)的可能性不大，有利于節(jié)段穩(wěn)定性的保留；④傷及背根神經(jīng)節(jié)的可能性小，與開(kāi)放手術(shù)相比，術(shù)后麻木的風(fēng)險(xiǎn)得以有效降低。然而，陡峭的學(xué)習(xí)曲線是椎間孔切開(kāi)行PELD的局限性所在。

3前景

脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)是一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)技術(shù)，在腰椎椎管狹窄減壓上短期療效非常明顯。與傳統(tǒng)開(kāi)放性腰椎椎管減壓手術(shù)相比，PELD具有副損傷小、手術(shù)視野清晰、出血少、減壓充分、術(shù)后椎管內(nèi)粘連輕及對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn)[4,23]。但遠(yuǎn)期臨床效果目前報(bào)道甚少，仍需前瞻性對(duì)照性研究的進(jìn)一步證實(shí)。由于脊柱解剖復(fù)雜，PELD的精細(xì)操作要求非常高，所以PELD的學(xué)習(xí)曲線非常陡峭，其推廣和普及還需要一定的時(shí)間。對(duì)于脊柱外科醫(yī)生而言，嚴(yán)格掌握PELD的適應(yīng)證和不斷總結(jié)提升操作技巧是取得良好療效的關(guān)鍵。隨著影像系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡器械的不斷創(chuàng)新，以及機(jī)器人系統(tǒng)的快速發(fā)展，PELD必將在脊柱外科得到推廣和普及，成為理想的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)之一。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)

·綜述·

收稿日期：(2015-07-21)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.015

【中圖分類號(hào)】R 681.533.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1672-2957(2015)06-0382-03

通信作者：賀石生hss7418@aliyun.com

作者簡(jiǎn)介：范國(guó)鑫(1993—)，碩士在讀，醫(yī)師