呂　宏，孔金海，鐘南哲，孫正望，肖　輝，黃土林，陳照鎮(zhèn)，劉小壘，張玉發(fā)

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經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥

呂宏，孔金海，鐘南哲，孫正望，肖輝，黃土林，陳照鎮(zhèn)，劉小壘，張玉發(fā)

共同第一作者：鐘南哲(1990—),博士，醫(yī)師

作者單位：200129上海，上海開元骨科醫(yī)院(呂宏，黃土林，陳照鎮(zhèn)，劉小壘，張玉發(fā))；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科(孔金海，鐘南哲，孫正望，肖輝)通信作者：孔金海kongjinhai2008@163.com

J Spinal Surg, 2015,13(6)：373-376

傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥存在出血量偏多、創(chuàng)傷偏大、術(shù)中對軟組織和肌肉剝離過多及術(shù)后疼痛較重等缺點[1]。微創(chuàng)脊柱椎間孔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點而逐漸受到術(shù)者和患者的青睞[2]。本研究回顧性分析2013年1月～2014年6月在上海開元骨科醫(yī)院與第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科采用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)治療的腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料78例，現(xiàn)將初步結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組78例患者，男36例，女42例；年齡為22～75歲，中位年齡64歲。病程8～36個月，中位病程30個月。病變節(jié)段：L3/L49例，L4/L545例，L5/S124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的腰痛及一側(cè)下肢放射痛病史；②反復(fù)腰痛及下肢麻木癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療無效，已嚴(yán)重影響患者正常工作及生活；③查體顯示一側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗或患側(cè)直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性；④經(jīng)MRI及CT檢查確診為腰椎椎間盤突出，且臨床癥狀及體征與影像學(xué)壓迫癥狀相符合；⑤為腰椎單節(jié)段病變，或僅需要進(jìn)行單節(jié)段手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)根性疼痛癥狀不明顯或癥狀與責(zé)任椎間盤不一致；②椎間盤突出伴有脊柱滑脫不穩(wěn)、腰椎峽部裂、腰椎椎管狹窄癥、退行性側(cè)凸、腰椎椎間盤炎及結(jié)核感染；③有腰椎開放手術(shù)史；④合并全身基礎(chǔ)疾病。

1.2手術(shù)方法

影像學(xué)檢查確定椎間盤突出位置、椎間孔大小和髂嵴高度?；颊吒┡P于可透視X線手術(shù)床上，墊“U”形體位墊保持腰椎輕度后凸。用C形臂X線機(jī)仔細(xì)確定標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位透視影像，手術(shù)節(jié)段位于透視影像的中央。采用穿刺針進(jìn)行1%利多卡因逐層浸潤麻醉，切開皮膚長約1 cm,向目標(biāo)椎間隙上關(guān)節(jié)突的尖部進(jìn)行穿刺，與水平線呈15°角。穿刺針抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后注射利多卡因3～5 mL，再更換穿刺針，向椎間盤內(nèi)注射顯影液(1∶9亞甲藍(lán)與碘海醇混合液)1～2 mL。放置合適的導(dǎo)桿及更換不同型號的導(dǎo)管對軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，去除導(dǎo)管后沿導(dǎo)桿放入環(huán)鋸，咬除上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)，以便導(dǎo)桿順利進(jìn)入椎間孔內(nèi)。之后依次使用不同型號環(huán)鋸對上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)進(jìn)行磨除，完成椎間孔擴(kuò)大成形。連接鏡頭和成像系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)沖洗，經(jīng)工作通道從各種角度用各種型號的髓核鉗清除藍(lán)染髓核碎塊及骨質(zhì)碎屑。調(diào)整或旋轉(zhuǎn)工作通道，摘除突出藍(lán)染的髓核。若患者出現(xiàn)神經(jīng)根性的疼痛表明器械觸及神經(jīng)根，需要小心進(jìn)行操作。之后再次旋轉(zhuǎn)工作通道，將椎間隙內(nèi)松動的髓核進(jìn)行摘除。此時，可觀察到壓迫因素解除，硬膜囊及神經(jīng)根于視野內(nèi)。繼續(xù)沿神經(jīng)根的周圍進(jìn)行探查和松解，實時詢問患者癥狀改善情況。術(shù)畢逐層縫合切口。1例患者術(shù)中緩慢滲血180 mL放置引流管，其余患者術(shù)中出血量較少無需放置引流管，術(shù)后3～5 d可佩戴腰圍下床活動。

1.3療效評價指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[3]，并采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[4]評價患者腰椎功能改善情況，同時觀察并處理圍術(shù)期并發(fā)癥。末次隨訪時以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]評價臨床療效：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間38～49 min，平均42 min；術(shù)中出血量20～150 mL，中位出血量38 mL；臥床時間10 h～3 d，中位臥床時間1 d；住院時間2～8 d，中位住院是間6 d。所有患者均得到隨訪，隨訪15～32個月，平均隨訪21個月。手術(shù)后各時點VAS評分及ODI均顯著低于術(shù)前(見表1)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)57例,良13例,可6例,差2例，總體優(yōu)良率89.7%(70/78)。本組病例無椎間隙感染、椎旁血腫、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏等并發(fā)癥，無再次手術(shù)者。1例患者出現(xiàn)左側(cè)下肢暫時性麻木，術(shù)后給予脫水治療后緩解；所有患者末次隨訪時行CT或MRI檢查，提示突出椎間盤全部切除，無殘留。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1術(shù)前和術(shù)后VAS評分及ODI

Tab.1VAS scores and ODIs of pre-operation and post-operation

項目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后1周Postopreative1week術(shù)后3個月Postopreative3months術(shù)后6個月Postopreative6months術(shù)后12個月Postopreative12monthsVAS評分VASscore6.13±1.32.5±0.3*1.7±0.5*1.2±0.3*1.3±0.1*ODI/(%)32.5±8.316.3±2.4*17.2±3.1*12.7±2.7*11.6±1.5*

注：*與術(shù)前相比,P<0.05

Note：* Compared with pre-operation，P<0.05

a,b:術(shù)前腰椎矢狀面和橫截面MRI示L4/L5椎間盤突出c,d:術(shù)中摘除突出椎間盤髓核組織e,f:術(shù)后腰椎矢狀面和橫截面MRI

a,b:Preoperative lumbar sagittal and cross section MRI show L4/L5intervertebral disc herniationc,d:Intraoperative remove outstanding intervertebral disc nucleus pulposus tissuese,f:Postoperative lumbar sagittal and cross section MRI

圖1典型病例影像學(xué)資料

fig.1Radiologic data of typical case

3討論

腰椎椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰痛和腿痛的原因有機(jī)械壓迫、炎癥化學(xué)刺激以及自身免疫反應(yīng)等。傳統(tǒng)的小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)主要是通過腰椎后路縱行切口入路，切口常>2 cm;遇到體型肥胖、皮下脂肪層較厚的患者往往需要擴(kuò)大切口范圍以達(dá)到充分暴露術(shù)野的目的，且不可避免地會剝離較多的椎旁肌肉，術(shù)后容易發(fā)生粘連；還需切除部分椎板及黃韌帶，減弱了椎體后柱的整體穩(wěn)定性；拉鉤的反復(fù)牽拉也容易造成術(shù)后脂肪液化，傷口并發(fā)癥發(fā)生率相對偏高；在顯露硬膜囊及神經(jīng)根的過程中，由于操作范圍較小，使腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、靜脈叢破裂出血等風(fēng)險增高。本組所有患者手術(shù)均順利完成。1例患者術(shù)中出現(xiàn)左下肢暫時性麻木和感覺異常，經(jīng)肌電檢測神經(jīng)電位顯示無損傷，術(shù)后給予脫水治療、肢體理療后緩解，造成住院時間偏長(8 d)；其余患者住院時間均較短。另1例患者術(shù)前長期服用活血化瘀的中成藥物，術(shù)中雖難發(fā)現(xiàn)明顯的毛細(xì)血管破裂，但在處理髓核組織時緩慢滲血累及達(dá)到150 mL，術(shù)中適當(dāng)調(diào)控血壓，給予止血明膠，有效地控制了滲血，術(shù)后放置引流管，順利拔管，臥床3 d。其余患者術(shù)中出血量均較少，未放置引流管，臥床時間較短。

3.1PETD治療腰椎椎間盤突出癥的優(yōu)點

PETD技術(shù)自報道及臨床應(yīng)用以來，以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、臥床時間或者住院時間短、恢復(fù)快及費用低等優(yōu)勢[6-8]，逐漸受到患者和術(shù)者的青睞，并以其安全和有效性在國內(nèi)逐步開展與推廣。行PETD時，患者處于清醒狀態(tài)，與術(shù)者的交流互動可提供準(zhǔn)確的診療信息，保障手術(shù)安全、有效地進(jìn)行。本組患者切口均約1 cm,平均手術(shù)時間42 min，術(shù)中中位出血量38 mL，中位住院時間6 d。經(jīng)椎間孔入路減壓是治療椎間盤突出造成的腰痛和腿痛較好的選擇之一[9]。經(jīng)椎間孔入路能夠直視椎間孔的減壓，可以有效地保證減壓徹底。PETD通過咬除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)經(jīng)擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管，避免經(jīng)過狹小的Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，內(nèi)窺鏡在直視下由外向內(nèi)摘除突出的椎間盤組織，有效避免和降低了穿刺與置管過程中對出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷。經(jīng)椎間孔入路還避免了傳統(tǒng)后路廣泛切除椎板、關(guān)節(jié)突來充分減壓側(cè)隱窩及椎間孔而引起的脊柱失穩(wěn)。對于單節(jié)段椎間盤突出癥患者來說，局麻下采用PETD有限減壓，既避免了開放手術(shù)廣泛暴露對傷口的干擾，又避免了術(shù)中止血異物對椎間隙潛在感染的風(fēng)險等缺點。應(yīng)用環(huán)鉆與氣動鉆可對老年患者骨性致壓，如側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄，進(jìn)行減壓且不引起脊柱失穩(wěn)[10]，相當(dāng)于一種有效減壓的非融合技術(shù)。韌帶、小關(guān)節(jié)復(fù)合體的保留也有效地防止了術(shù)后鄰近節(jié)段的退變加速造成上下正常椎力線改變、腰椎生理曲度變化引起失穩(wěn)，導(dǎo)致后期繼發(fā)性的腰椎病變[11]。本組患者未發(fā)生椎間隙感染、椎旁血腫、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏等并發(fā)癥，無再次手術(shù)者，總體優(yōu)良率為89.7%，并發(fā)癥發(fā)生率低，說明該技術(shù)安全、有效。

3.2PETD治療腰椎椎間盤突出癥的注意事項

PETD治療腰椎椎間盤突出癥需要注意：①患者根性疼痛癥狀不明顯者當(dāng)慎用，因為術(shù)后效果可能不佳，且增加了患者的創(chuàng)傷。②廣泛的多節(jié)段狹窄和先天性狹窄者責(zé)任節(jié)段較多時，以及脊柱失穩(wěn)及椎間隙高度丟失者也不適宜采用該術(shù)式，應(yīng)該選擇效果較為牢靠的融合術(shù)式，如經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)等[12]。③馬尾綜合征、合并血管畸形以及脊髓拴系綜合征都是PETD技術(shù)的禁忌證。④曾有開放手術(shù)史可能會使神經(jīng)根和硬脊膜與附近組織粘連，鏡下難以對其進(jìn)行松解操作，也容易造成進(jìn)鏡時操作困難，導(dǎo)致增生的小靜脈破裂，發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)根損傷等。⑤采用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形時需要在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，避免其進(jìn)入椎管造成醫(yī)源性神經(jīng)根損傷[13]。⑥PETD視野狹小，且在二維視野下器械進(jìn)入的深度難以辨識，故精準(zhǔn)掌握局部解剖結(jié)構(gòu)尤為重要；術(shù)中遇水霧、出血導(dǎo)致灌洗液壓力減低時對視野造成一定的影響，需要沉著冷靜調(diào)整工作通道位置及水壓，并采用射頻進(jìn)行止血，防止干擾神經(jīng)根。本組1例患者鏡下切除椎間盤時出現(xiàn)滲血，用操作器械凝結(jié)止血徹底后，沖洗清潔觀察5 min后無再滲出時退鏡。⑦存在解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)根變異時，神經(jīng)根分叉被包埋在突出的椎間盤組織或纖維環(huán)上，鏡下操作損傷的可能性會增大，注意術(shù)中與患者密切溝通，若患者感到神經(jīng)根性麻木或疼痛時應(yīng)密切注意是否觸及神經(jīng)根。除了以上所述，經(jīng)驗也是一個很重要的因素，PETD對術(shù)者穿刺技術(shù)提出了更高的要求，其學(xué)習(xí)曲線相對較陡峭[14-15]，鏡下適當(dāng)?shù)氖中g(shù)減壓范圍、術(shù)中控制出血等需要長期的磨練。

3.4結(jié)論

PETD治療腰椎椎間盤突出癥安全有效，且具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，注意盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。

由于本研究并非前瞻性研究，且隨訪時間偏短，仍需要進(jìn)一步完善相關(guān)數(shù)據(jù)。對于多節(jié)段椎間盤突出的治療尚無相關(guān)定論，是本研究組下一步研究的方向。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的分析經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)治療腰椎椎間盤突出癥的療效。方法回顧性分析2013年1月～2014年6月上海開元骨科醫(yī)院與第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科行PETD治療的腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料78例。記錄患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及臥床時間。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效。結(jié)果所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪15～32個月，平均21個月。手術(shù)時間38～49 min，平均42 min；術(shù)中出血量20～150 mL，中位出血量38 mL；臥床時間10 h～3 d，中位時間1 d；住院時間2～8 d，中位住院時間6 d，術(shù)后療效滿意，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者VAS評分和ODI均較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論PETD治療腰椎椎間盤突出癥安全、有效，短期療效滿意，具有手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】腰椎； 椎間盤移位； 內(nèi)窺鏡檢查； 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Treatment of lumbar disc herniation by percutaneous endoscopic transforaminal discectomyLüHong*,KONGJin-hai,ZHONGNan-zhe,SUNZheng-wang,XIAOhui,HUANGTu-lin,CHENZhao-zhen,LIUXiao-lei,ZHANGYu-fa.*DepartmentofOrthopaedics,KaiyuanHospital,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) in the treatment of lumbar disc herniation(LDH). MethodsFrom January 2013 to June 2014, the data of 78 cases who suffered from LDH, but were cured by PETD were retrospectively analyzed. The hospitalization days, operation time, blood loss and lying-in-bed time were recorded. The visual analogue scale(VAS) scores, the Oswestry disability index (ODI) and the modified MacNab criteria were used to evaluate the curative effect. ResultsAll the cases were operated on successfully. After mean 21 months(15-32 months) follow-up, the curative effect was satisfactory. The mean operation time was 42 min(38-49 min), and the median intraoperative blood loss was 38 mL(20-150 mL). The median lying-in-bed time was 1 d(10 h-3 d), and the median hospitalization days was 6 d(2-8 d). Postoperative VAS score and ODI were lower than those of preoperative; the difference was statistically significant(P<0.01). ConclusionThe treatment of LDH with PETD is effective and safe. It has the advantages of less operation time, less bleeding and rapid recovery.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-06)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.013

【中圖分類號】R 681.533.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0373-04

作者簡介：呂宏(1970—),博士，主治醫(yī)師

基金項目：浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金(PK2012-Y651)