何飛平，蓋景穎，李如求

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經(jīng)皮椎體后凸成形術治療老年重度骨質疏松性椎體壓縮骨折

何飛平，蓋景穎，李如求

J Spinal Surg, 2015,13(5)：360-363

重度骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是指壓縮比達到或超過椎體高度2/3的骨折[1-2]，是老年人骨質疏松癥常見的嚴重并發(fā)癥之一。經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療OVCF可使壓縮的椎體部分恢復，矯正后凸畸形，穩(wěn)定脊柱并快速止痛。以往認為重度OVCF為PKP的相對禁忌證[3]，本研究通過采用低壓漸進式球囊擴張復位法行PKP治療老年重度OVCF患者59例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年6月～2012年6月應用PKP治療老年重度OVCF患者59例(70個椎體)，其中男10例，女49例；年齡63～87歲，平均73.1歲;病程1～90 d，平均21 d。經(jīng)嚴格臥床及抗骨質疏松治療1～3個月，平均1.7個月，療效不佳。單椎體骨折49例，雙椎體骨折9例，3個椎體骨折1例。累及節(jié)段：T91個椎體，T104個椎體，T118個椎體，T1223個椎體，L129個椎體，L25個椎體;均為單純壓縮骨折，呈楔形變或雙凹形變，椎體后壁完整，無脊髓損傷癥狀及體征。采用雙能X線骨密度測量儀行骨密度檢查，骨密度T 值為-5.3～-3.4，平均-4.0?；甲祲嚎s程度的測量：以最靠近患椎的正常上位或者下位椎體高度為參考標準，壓縮比(%)=(參考標準高度-患椎高度)/參考標準高度×100%。本組患椎壓縮比為66.7%～74.8%，平均70.6%。所有病例經(jīng)術前檢查證實無腫瘤骨轉移等手術禁忌證。

1.2手術方法

本組患者均采用局部麻醉，單側進針[4]。胸腰段采用經(jīng)椎弓根途徑穿刺，部分胸椎采用經(jīng)椎弓根外(椎弓根與肋骨頭間)途徑穿刺。根據(jù)術前正位X線片上主要殘留椎體部分的位置確定進針側。

患者采取俯臥位，腹部懸空。于C形臂X線機引導下透視并標記患椎椎弓根體表投影，經(jīng)皮穿刺進針，于椎弓根正位投影的外上方(左側10點鐘方向，右側2點鐘方向)并與矢狀面約成15°夾角穿刺進入，根據(jù)術前側位X線片上椎體主要殘留情況選擇水平、偏向頭側或偏向尾側進針。進針過程中調整C形臂X線機行正、側位觀察，并適當調整進針角度及方向，確保穿刺針到達椎體后壁時正位透視顯示針尖位于椎弓根影的內側。繼續(xù)進針至椎體前中1/3交界處，抽出穿刺針內芯，經(jīng)工作套管將精細鉆緩慢逐漸旋入，監(jiān)控鉆頭位置，側位透視顯示當鉆頭接近椎體前緣時，正位透視顯示鉆頭到達或略超過椎體中線。

緩慢旋出精細鉆，置入可擴張球囊至接近椎體前緣處。緩慢擴張球囊，壓力不宜過高，平均控制在130 psi(1 psi=6.895 kPa)，不宜>150 psi，擴張程度不超過球囊的最大限度容積。C形臂X線機監(jiān)測球囊擴張及骨折復位情況，在最高壓力時維持3～5 min后閉縮并回退球囊，至球囊后標志點距椎體后壁約5 mm處再次如上法擴張球囊，不可強求擴張復位滿意，以免造成上下終板骨折。當復位基本滿意或當球囊達上下終板或椎體皮質時，停止擴張，取出球囊。低壓注入拉絲期的骨水泥，C形臂X線機監(jiān)測骨水泥填充滿意且骨水泥固化后取出骨水泥推入管及工作套管，傷口縫合1針并以無菌敷料覆蓋。

術后嚴格臥床6 h，12 h后可坐位，24 h后可下床逐漸活動，并根據(jù)患者具體情況，予以鈣劑、骨化三醇、阿侖磷酸鈉等常規(guī)藥物抗骨質疏松治療。

1.3觀察指標

分別于術前、術后3 d及末次隨防時進行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[5]及SF-36健康調查評分[6]，評定患者的疼痛緩解程度及生活質量改善情況。利用脊柱側位X線片上的比例尺分別測量手術前后及末次隨訪時椎體前緣、中線高度和局部Cobb角變化。以椎體前緣和中線高度的平均值作為骨折椎體的平均高度進行對比。采用Phillips等[7]方法測量局部Cobb角。椎體高度及局部Cobb角的測量由2位醫(yī)師獨立進行，取測量值的平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計學處理

2結果

59例患者均順利完成手術，手術時間24～62 min，平均39 min；術中出血量3～14 mL，平均8 mL。術中球囊擴張壓力平均139.7 psi；每節(jié)段骨水泥注入量3.0～4.6 mL，平均3.6 mL。骨水泥呈彌散型、中心型及部分型填充。術中未發(fā)生球囊破裂；5例出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏，但無明顯不適，未行處理。未出現(xiàn)椎管內滲漏、靜脈滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥。術后隨訪1.8～3.4年，平均2.6年。術后3 d及末次隨訪時VAS評分、SF-36健康調查評分、患椎平均高度、局部Cobb角與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3 d和末次隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相關數(shù)據(jù)見表1，典型病影像學資料見圖1。

表1術前、術后及末次隨訪統(tǒng)計指標

Tab.1Statistics index of pre-operation, post-operation and final follow-up

項目Item術前Pre-operation術后3dPostoperative3d末次隨訪時Finalfollow-upVAS評分VASscore8.3±2.22.1±0.7*2.1±0.7*△SF-36評分SF-36score32.7±6.943.2±7.1*47.1±6.5*△患椎平均高度/mmAveragevertebralheight/mm8.2±1.412.7±2.3*11.8±1.6*△局部Cobb角/(°)LocalCobbsangle/(°)27.8±5.318.7±4.1*19.6±4.5*△

注：*與術前比較P<0.05；△與術后3 d比較P>0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05; △Compared with postoperative 3 d,P>0.05

a～d：術前影像學資料示L1重度OVCF，壓縮比74.6%，局部Cobb角27.3°e,f：術后X線片示局部Cobb角19.4°，前緣高度恢復5 mm，中部高度恢復4 mmg,h：末次隨訪X線片示椎體前緣、中部高度及局部Cobb角少量丟失，椎體周圍出現(xiàn)骨溶解

a-d：Preoperative radiologic data show severe OVCF of L1, and compressive rate is 74.6%, and local Cobb’s angle is 27.3°e, f：Postoperative roentgenographs show local Cobb’s angle is 19.4°, and height of anterior border has increased 5 mm, and height of middle part increases 4 mmg, h：Roentgenographs of final follow-up show hight of anterior border and middle part， local Cobb’s angle have decreased a little with osteolysis surrounding L1

圖1典型病例影像學資料

fig.1Radiologic data of typical case

3討論

3.1PKP治療重度OVCF的應用

對于重度OVCF的患者，非手術治療效果不理想，影響生活質量，以往通常選擇開放性內固定手術進行治療。但對于老年患者，椎體骨質疏松可導致內固定松動，術前多種合并癥導致術后并發(fā)癥發(fā)生風險增高，所以開放性手術一般適用于有神經(jīng)癥狀需要椎管減壓的患者。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療重度OVCF取得了良好療效[8]，其可迅速緩解疼痛，提高生活質量，但后凸畸形矯正不滿意。也有研究顯示治療OVCF，PVP與非手術治療在遠期效果上相同[9]。以往認為椎體壓縮性骨折壓縮比>2/3為PKP的相對禁忌證[3]，但隨著手術操作技巧的提高，有學者嘗試應用PKP治療重度OVCF，并獲得了良好的療效[10]。PKP在恢復椎體高度、矯正后凸畸形方面具有明顯優(yōu)勢[11-12],為重度OVCF的治療開辟了另一條有效的途徑。本研究采用PKP治療重度OVCF的經(jīng)驗：首先成功穿刺是關鍵，手術中可適當增大穿刺針外展角度，并向椎體殘留部分的位置進行調整；其次球囊擴張壓力的控制至關重要，采用低壓漸進式球囊擴張復位，擴張壓力不宜過大，否則會破壞骨皮質或上下終板，引起骨水泥滲漏。本組患者術后止痛效果滿意，SF-36健康調查評分明顯提高，取得了良好的臨床效果。

3.2影響椎體高度恢復、局部后凸角矯正的因素

PKP可較好地恢復椎體高度、矯正后凸畸形[13]。Gaitanis等[14]的生物力學研究顯示在生理性前負荷作用下，球囊擴張可恢復椎體高度，使軸向負荷力線后移，恢復椎體正常排列，減少由椎體軸向負荷力線前移引起的鄰近椎體屈曲力矩增加，從而降低鄰近椎體再骨折的風險。但對于不同的病例，術后椎體高度恢復各不相同，其原因可能是多方面的[15]。首先是術前椎體壓縮程度，若術前椎體壓縮程度較重，椎體內骨小梁破壞嚴重，經(jīng)球囊擴張，反而容易復位，但隨之帶來的手術風險也相應增加，操作時必須引起高度的重視。其次是骨密度，骨密度降低，骨質疏松，球囊擴張阻力較小，容易復位。最后為骨折類型，PKP手術對于新鮮壓縮性骨折導致的后凸畸形更容易矯正；對于損傷>90 d的壓縮骨折，骨折的時間與后凸畸形矯正沒有明顯相關性[8]。本組病例均為重度OVCF，且為90 d以內的新鮮壓縮骨折，通過術前適當過伸復位治療，行PKP手術，患椎平均高度恢復較滿意，局部后凸角得到一定程度的矯正，手術療效良好。

3.3骨水泥的填充與滲漏

骨水泥在椎體內沿阻力低的部位進行填充，但填充的量及椎體內骨水泥彌散情況往往與療效關系不大，過量注射反而會增加單體的毒性并增加滲漏的發(fā)生率[16-17]。Knavel等[18]研究發(fā)現(xiàn)即使充填少量骨水泥或半側椎體灌注也可獲得較好的療效，所以沒有必要過分追求椎體彌漫性強化或均勻充填。重度OVCF，由于椎體強度較差、擴張球囊的壓力分布不均、骨折椎體內部可擴張空間小等因素，術中不能強求椎體高度完全恢復、后凸角度完全糾正及大量骨水泥灌注，否則極易產生滲漏。另外，術中穿刺時行X線正位透視，可適當調整投照角，傾斜5°～10°，以便更好地觀察椎弓根內壁。也可利用鈍性探針探測椎體前緣深度，為后續(xù)操作提供參考，避免穿破椎體前壁。在本組患者中，5例出現(xiàn)椎旁滲漏，未出現(xiàn)椎管內滲漏，所有患者未出現(xiàn)骨水泥滲漏相關并發(fā)癥。預防骨水泥滲漏至關重要，術前椎體后壁的完整性、術中球囊壓力的控制及骨水泥灌注量的控制是關鍵。

綜上所述，采用低壓漸進式球囊擴張復位法行PKP治療老年重度OVCF安全、有效。當然，術后正規(guī)、連續(xù)的抗骨質疏松治療亦必不可少。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年重度骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的臨床療效。方法回顧分析2009年6月～2012年6月在本院行PKP治療的59例(70個椎體)椎體后壁完整的重度OVCF患者的臨床資料，其中男10例，女49例；年齡63～87歲，平均73.1歲；患椎壓縮比66.7%～74.8%，平均70.6%;采用低壓漸進式球囊擴張復位法行PKP。對比術前、術后及末次隨訪時疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、SF-36健康調查評分、患椎平均高度及局部Cobb角，評價臨床療效。結果59例患者均順利完成手術，發(fā)生骨水泥椎旁滲漏5例，無其他嚴重并發(fā)癥。術后隨訪1.8～3.4年，平均2.6年。VAS評分術前為(8.3±2.2)分，術后3 d為(2.1±0.7)分，末次隨訪時為(2.1±0.7)分；SF-36健康調查評分術前(32.7±6.9)分，術后3 d為(43.2±7.1)分, 末次隨訪時為(47.1±6.5)分；患椎高度術前為(8.2±1.4) mm，術后3 d為(12.7±2.3) mm，末次隨訪時為(11.8±1.6) mm；局部Cobb角術前27.8°±5.3°，術后3 d為18.7°±4.1°，末次隨訪時為19.6°±4.5°。各組數(shù)據(jù)術后3 d和末次隨訪時與術前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3 d和末次隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論采用低壓漸進式球囊擴張復位法行PKP治療老年重度OVCF安全、有效。

【關鍵詞】老年人; 胸椎; 腰椎; 骨質疏松; 脊柱骨折; 骨折，壓縮性; 經(jīng)皮椎體后凸成形術

Percutaneous kyphoplasty for treatment of elderly severe osteoporotic vertebral compression fracturesHEFei-ping,GAIJing-ying,LIRu-qiu.DepartmentofSpinalSurgery,SecondPeople’sHospitalofHunanProvince,ClinicalMedicalCollegeofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,Hunan,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of percutaneous kyphoplasty(PKP)for treatment of elderly severe osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF). MethodsFrom June 2009 to june 2012, 59 cases(70 vertebral) with severe OVCF were analyzed retrospectively. There were 49 females and 10 males with the mean age of 73.1 years. The average compression rate of the affected vertebral bodies was 70.6%. The thoracolumbar vertebrae were treated with PKP. The balloon was inflated with low pressure and dilated gradually. The visual analog scale(VAS) scores, SF-36 health survey scales scores, the mean vertebra height and the local Cobb’s angle were analyzed at pre-and post-operation and final follow-up. ResultsAll the cases went through the operation successfully and safely, except for 5 cases with complication of para-vertebra cement leakage, and no other complication occurred. The cases were followed up for 1.8-3.4 years (mean 2.6 years). The VAS scores were 8.32±2.15 before operation, 2.07±0.66 at postoperative 3 d and 2.14±0.71 at the final follow-up. The SF-36 health survey scales scores were 32.7±6.9 before operation, 43.2±7.1 at postoperative 3 d and 47.1±6.5 at the final follow-up. The mean heights of the vertebral body were(8.2±1.4) mm before operation, (12.7±2.3) mm at postoperative 3 d and(11.8±1.6) mm at the final follow-up. The local Cobb’s angles were 27.8°±5.3°before operation, 18.7°±4.1° at postoperative 3 d and 19.6°±4.5° at the final follow-up. All the index of postoperative 3 d and the final follow-up compared with those of pre-operation, and the differences were statistically significant (P<0.05). And the difference was not statistically significant between postoperative 3 d and the final follow-up (P>0.05). ConclusionPKP with low pressure progressive dilatation balloon repositioning is safe and effective for severe OVCF.

【Key words】Aged; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Osteoporosis; Spinal fractures; Fractures, compression; Percutaneous kyphoplasty

收稿日期：(2015-01-26)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.010

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)05-0360-04

通信作者：蓋景穎gaijysuo@sina.com

作者簡介：作者單位：410007長沙，湖南省第二人民醫(yī)院(湖南中醫(yī)藥大學臨床學院)脊柱外科