田曦亮,楊　群,王　博,張　銳,馬　凱,劉　陽,姜　暢,吳春明,呂德成

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經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)手術(shù)入路分析

田曦亮,楊群,王博,張銳,馬凱,劉陽,姜暢,吳春明,呂德成

J Spinal Surg, 2015,13(6)：342-346

腰椎椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖可徹底減壓，但對脊柱穩(wěn)定性有一定影響，并發(fā)癥常見[1-2]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、恢復(fù)快等優(yōu)點，且能有效地保持脊柱的穩(wěn)定性[3-4]。通常PELD分為：①側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD)；②后方經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)；③遠(yuǎn)外側(cè)入路(對側(cè)椎間孔入路)PELD。本院采用經(jīng)皮完全內(nèi)窺鏡(full-endoscopic, FE)下側(cè)后方PETD和后方PEID治療L4/L5和L5/S1腰椎椎間盤突出癥患者137例，現(xiàn)對這幾種手術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥的手術(shù)方法與臨床療效進(jìn)行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年9月～2014年10月本院收治的L4/L5和L5/S1腰椎椎間盤突出癥患者137例。男93例，女44例；年齡14～72歲，平均45.3歲；病程3個月～3年。137例患者中，L4/L5節(jié)段75例(中央型21例，旁中央型48例，遠(yuǎn)外側(cè)型6例);L5/S1節(jié)段62例(中央型26例，旁中央型20例，遠(yuǎn)外側(cè)型16例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀為腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；②出現(xiàn)下肢相應(yīng)皮節(jié)、肌節(jié)的功能障礙及腱反射的改變，患肢直腿抬高試驗陽性；③影像學(xué)(CT或MRI)上表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出，腰椎動力位X線片上無節(jié)段性腰椎不穩(wěn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；②馬尾綜合征；③影像學(xué)上出現(xiàn)中央型椎管狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、椎間盤脫出并游離等。75例L4/L5腰椎椎間盤突出患者均行側(cè)后方PETD，對46例L5/S1節(jié)段中央型和旁中央型患者行后方PEID，16例L5/S1節(jié)段遠(yuǎn)外側(cè)型患者行側(cè)后方PETD。

1.2手術(shù)過程

手術(shù)器械為Richard Wolf公司生產(chǎn)的FE脊柱手術(shù)系統(tǒng)。

1.2.1L4/L5側(cè)后方PETD

使用Yeung等[5]的方法定位及穿刺?；颊呷「┡P位，C形臂X線機透視定位病變節(jié)段。于后正中線旁開8～13 cm，1%利多卡因行局部浸潤麻醉后向患側(cè)椎間孔穿刺，C形臂X線機透視證實穿刺針刺入椎間盤內(nèi)髓核組織中，以碘海醇1.5 mL+亞甲藍(lán)0.5 mL混合液行椎間盤造影。將穿刺針退至椎間孔，頂于下位椎體上緣后壁，取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。作長約0.8 cm的皮膚切口，沿導(dǎo)絲依次置入軟組織擴張器和楔形口工作套管，保護(hù)出口神經(jīng)根。取出軟組織擴張器，C形臂X線機透視下依次將外徑為5.1 mm、6.6 mm和7.6 mm的環(huán)鉆沿工作套管置入到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位，磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)并取出。沿楔形口工作套管置入FE，在持續(xù)恒壓生理鹽水沖洗下進(jìn)行操作。FE可以經(jīng)過擴大的椎間孔直接進(jìn)入椎管內(nèi)、硬膜外腔進(jìn)行探查。脫出的髓核組織被亞甲藍(lán)染色呈深藍(lán)色，在FE監(jiān)視下以微型髓核鉗摘除藍(lán)染的髓核組織。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)楔形口工作套管角度，可將走行神經(jīng)根擋到工作套管的背側(cè)以顯露剩余的髓核組織，F(xiàn)E監(jiān)視下繼續(xù)摘除剩余的脫出髓核組織并經(jīng)纖維環(huán)破裂孔摘除椎間盤內(nèi)松動的髓核組織。以頭部可屈曲射頻止血、消融、纖維環(huán)皺縮成形。旋轉(zhuǎn)楔形口工作套管，檢查走行神經(jīng)根及出口神經(jīng)根是否徹底松解，生理鹽水反復(fù)沖洗，取出工作套管，皮內(nèi)縫合切口1針。

1.2.2L5/S1后方PEID

患者全身麻醉后，屈髖屈膝跪臥于手術(shù)臺上，以增加椎板間隙寬度。取2枚注射器針頭經(jīng)皮穿刺，針頭方向與椎板間隙平行，C形臂X線機透視定位L5/S1椎板間隙。于L5/S1棘突旁患側(cè)0.5 cm處縱行切開皮膚0.7 cm，順注射器針頭方向(約頭傾5°～10°)置入擴張導(dǎo)管至黃韌帶淺層，沿擴張導(dǎo)管置入工作套管，并使開口朝向棘突。取出擴張導(dǎo)管連接FE，在持續(xù)恒壓生理鹽水沖洗下進(jìn)行操作。通過纜鉗咬除黃韌帶，進(jìn)入椎管，神經(jīng)剝離子鈍性分離找出硬膜囊及神經(jīng)根，然后將神經(jīng)剝離子刺入L5/S1椎間隙，C形臂X線機透視再次明確手術(shù)間隙準(zhǔn)確無誤，用微型髓核鉗摘除椎間盤髓核組織。以頭部可屈曲射頻止血、消融、纖維環(huán)皺縮成形。觀察神經(jīng)根松解是否徹底，生理鹽水反復(fù)沖洗，取出工作套管，皮內(nèi)縫合切口1針。

1.2.3L5/S1側(cè)后方PETD

患者選擇局部浸潤麻醉，皮膚穿刺點選擇在L5/S1棘突旁的患側(cè)，穿刺方向和旁開距離依據(jù)患者髂脊的高低或胖瘦而不同，一般旁開12～14 cm，透視下穿刺針斜向尾側(cè)15°～20°直接經(jīng)椎間孔處進(jìn)入椎間盤，注入碘海醇1.5 mL+亞甲藍(lán)0.5 mL混合液進(jìn)行椎間盤造影，觀察椎間盤形態(tài)，進(jìn)行間盤髓核組織染色。后續(xù)步驟同L4/L5節(jié)段手術(shù)，連接FE后取出變性椎間盤組織和觀察神經(jīng)根松解情況。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后臥床1 d后在腰圍保護(hù)下下床活動，術(shù)后3～6周內(nèi)避免身體扭轉(zhuǎn)、彎腰提重物、過度伸展身體和劇烈體育運動以使纖維環(huán)順利愈合。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以幫助穩(wěn)定腰椎。

術(shù)后1～2周即可復(fù)查CT或MRI評估突出椎間盤切除的徹底性。術(shù)后每3個月門診隨訪1次，評估腰痛和腿痛緩解情況及腰椎功能恢復(fù)情況。

1.4評價方法

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1～2周復(fù)查CT、MRI評估突出椎間盤切除的徹底性；采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[6]對術(shù)后下肢放射痛進(jìn)行評分，通過Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[7]評估術(shù)后患者腰背痛對日常生活的影響程度。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計量資料2組數(shù)據(jù)用t檢驗分析，≥3組數(shù)據(jù)用方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，無神經(jīng)、臟器損傷，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ/甲級愈合。側(cè)后方PETD由于需要行椎間孔成形且術(shù)中需要多次透視，手術(shù)時間較后方PEID長；術(shù)中出血量與手術(shù)時間成正相關(guān)；側(cè)后方PETD與后方PEID比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同術(shù)式術(shù)后臥床時間、住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

所有患者獲得12～25個月隨訪，平均18.2個月，無術(shù)后復(fù)發(fā)病例。術(shù)后1周～3個月復(fù)查腰椎CT或MRI均顯示突出的椎間盤組織已完全摘除，無神經(jīng)根受壓。典型病例影像學(xué)資料見圖1。術(shù)前、術(shù)后VAS評分和ODI見表2，3。同組術(shù)后與術(shù)前VAS評分及ODI比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間同時間點VAS評分及ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　不同術(shù)式患者術(shù)后相關(guān)資料比較

注：*與PETD比較,P<0.05

Note: *Compared with PETD,P<0.05

a,b:術(shù)前MRI示L4/L5椎間盤向左后方突出c～f:術(shù)中透視示工作套管位于下位椎體上緣后壁、上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，依次將不同外徑環(huán)鉆沿工作套管置入椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，行椎間孔逐級擴大成形g,h:術(shù)后3個月MRI示突出的椎間盤組織被完全切除

a,b：Preoperative MRI show L4/L5disc herniates to leftc-f: Inter-operation X-ray perspectives show work casing is placed after upper edge of lower vertebral body and ventral side of superior facet. Trephines are placed along working casing into ventral side of superior facet sequentially and expand foramen progressivelyg,h: Postoperative 3 months MRI show L4/L5herniated disc is totally resected

圖1典型病例影像學(xué)資料

fig.1Radiologic data of typical case

表2　不同術(shù)式VAS評分

注：*與同組術(shù)前比較，P<0.05

Note: *Compared with pre-operation in same group,P<0.05

表3　不同術(shù)式ODI

注：*與同組術(shù)前比較，P<0.05

Note: Compared with pre-operation in same group, *P<0.05

3討論

PELD治療腰椎椎間盤突出癥具有療效確切、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、切口瘢痕小等優(yōu)點，是近年來微創(chuàng)脊柱外科的研究熱點[8-9]。有學(xué)者認(rèn)為PELD在未來可能成為腰椎椎間盤切除的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

就本研究PELD對L5/S1節(jié)段手術(shù)入路的選擇而言，由于突出類型以中央型和旁中央型為主，本研究主張L5/S1椎間盤突出首選后方PEID，術(shù)前評估不適合后方行PEID或術(shù)中穿刺困難后可再選擇側(cè)后方PETD。從解剖學(xué)的角度觀察，L5/S1椎板間隙在所有腰椎節(jié)段里是最寬大的，Boon等[11]測量發(fā)現(xiàn)L5/S1椎板間隙垂直高9.95～13.24 mm，水平寬25.75～31.89 mm，且表面只有黃韌帶覆蓋，而L5/S1間隙往往因髂嵴、L5橫突遮擋，行PETD困難，常導(dǎo)致穿刺失敗[12-13]，因此臨床上首選后方PEID。

由于筆者有多年行顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)的手術(shù)經(jīng)驗，因此對后方PEID手術(shù)操作較熟悉。該術(shù)式具有穿刺定位快，術(shù)中透視少，鏡下硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)均清晰可見、便于保護(hù)，且可直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織等優(yōu)點，尤其適用于L4/L5、L5/S1脫出型及腋下型椎間盤突出。然而，該術(shù)式需劈開椎板間黃韌帶后才能進(jìn)入椎管顯露神經(jīng)根和硬膜囊，所以不可避免地?fù)p傷黃韌帶，會導(dǎo)致術(shù)后腰部疼痛，如果強行穿刺會出現(xiàn)神經(jīng)根損傷。遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤突出、椎板間隙狹窄、小關(guān)節(jié)突增生明顯、椎間盤突出嚴(yán)重致神經(jīng)根水腫嚴(yán)重的患者不適合采取此術(shù)式[14]。

本研究有16例L5/S1遠(yuǎn)外側(cè)型患者選擇采用側(cè)后方PETD，也均取得滿意效果。側(cè)后方PETD最大的優(yōu)點是保留了黃韌帶，由于術(shù)后仍有黃韌帶覆蓋硬膜和神經(jīng)根，避免了術(shù)后粘連和瘢痕形成。然而，根據(jù)本研究的統(tǒng)計，L5/S1節(jié)段側(cè)后方PETD手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均高于后方PEID。L5/S1節(jié)段側(cè)后方PETD穿刺時的穿刺針方向需向尾側(cè)傾斜15°～20°進(jìn)入椎間孔，而L4/L5節(jié)段及以上的椎間孔穿刺針一般均與下位椎體上緣平行進(jìn)入，因此增加了穿刺難度。此外，由于髂嵴的阻擋，L5/S1節(jié)段側(cè)后方PETD在手術(shù)操作中旋轉(zhuǎn)工作套管方向時會受到一定限制，探查范圍減小。因此，本研究認(rèn)為雖然側(cè)后方PETD有無需全麻、無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、不損傷黃韌帶、瘢痕形成少等優(yōu)點，但在L5/S1椎間盤突出手術(shù)入路選擇時，仍主張首選后方PEID。

從解剖學(xué)和影像學(xué)上觀察，L4/L5節(jié)段及以上椎板間隙逐漸變小，但椎間孔間隙逐漸變大，故L4/L5及以上椎間盤切除多選用PETD。本研究中L4/L5椎間盤突出患者均采用側(cè)后方PETD。PETD經(jīng)Kambin三角進(jìn)行穿刺[15]，手術(shù)安全可靠。術(shù)中為了預(yù)防神經(jīng)損傷，一般均選擇在局麻下進(jìn)行，術(shù)者術(shù)中隨時可以和患者進(jìn)行溝通，患者能在神經(jīng)根疼痛時迅速反饋給術(shù)者，避免神經(jīng)根的損傷。側(cè)臥位下患者還可在術(shù)中行直腿抬高試驗，利于檢測患側(cè)神經(jīng)根松解是否徹底。側(cè)后方PETD的皮膚穿刺點、旁開距離、穿刺角度的選擇因患者體型胖瘦而異。本研究對大量人體腰椎CT進(jìn)行角度測量，認(rèn)為FE工作套管與矢狀面約呈70°進(jìn)入椎間孔為最佳手術(shù)入路，此角度L4/L5間隙椎間孔矢狀徑、椎間孔上部及中部寬度最大，需磨除骨量少，出口神經(jīng)根損傷機會最少。穿刺點選擇一般規(guī)律為L3/L4旁開8～10 cm；L4/L5旁開10～12 cm；L5/S1旁開12～14 cm。PETD優(yōu)點：①無需全麻；②很少或無醫(yī)源性神經(jīng)損傷；③感染率明顯降低；④直接摘除脫出的椎間盤組織；⑤不損傷黃韌帶、椎管內(nèi)封閉結(jié)構(gòu)，故瘢痕形成少；⑥對再次手術(shù)者也不用涉及已經(jīng)形成的瘢痕組織，實際上，對于后路手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，側(cè)后方PETD比再次后路開放手術(shù)更具有優(yōu)勢。

對于L4/L5間隙向下游離突出達(dá)L5椎弓根者可選用后方PEID(因L5椎板上緣平L5椎弓根)，也可以選擇L4/L5遠(yuǎn)外側(cè)入路(經(jīng)硬膜囊腹側(cè)達(dá)對側(cè)L5椎弓根)，盡量避免磨除或破壞椎弓根。然而，在臨床應(yīng)用中本研究組發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)外側(cè)入路PELD易損傷出口神經(jīng)根，出現(xiàn)術(shù)后大腿無力，故臨床中較少采用。

總而言之，對于L5/S1椎間盤突出癥的患者，中央型、旁中央型突出以及髂嵴高者適合行PEID，手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少，但術(shù)中易損傷神經(jīng)根；遠(yuǎn)外側(cè)型突出者適合行PETD。各種類型L4/L5椎間盤突出癥的患者均適合PETD。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療L4/L5、L5/S1椎間盤突出癥的入路選擇、手術(shù)操作特點和適應(yīng)證。方法2013年9月～2014年10月，137例腰椎椎間盤突出癥患者在本院接受PELD治療，其中L4/L5節(jié)段75例，L5/S1節(jié)段62例。根據(jù)椎間盤突出的類型，L4/L5節(jié)段中央型21例，旁中央型48例，遠(yuǎn)外側(cè)型6例；L5/S1節(jié)段中央型26例，旁中央型20例，遠(yuǎn)外側(cè)型16例。75例L4/L5腰椎椎間盤突出病例采用側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)，46例L5/S1節(jié)段中央型和旁中央型病例采用后方經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)，16例L5/S1節(jié)段遠(yuǎn)外側(cè)型病例采用側(cè)后方PETD。比較不同術(shù)式的手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中患者耐受情況，通過手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)對下肢放射痛進(jìn)行評分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估患者術(shù)后改善情況。結(jié)果所有患者手術(shù)順利完成。L5/S1后方PEID手術(shù)時間為(52.6±10.3) min，短于L4/L5和L5/S1側(cè)后方PETD的(92.6±17.3) min及(91.5±15.5) min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。L5/S1后方PEID術(shù)中透視次數(shù)(5.5±1.2)次，明顯少于L4/L5和L5/S1側(cè)后方PETD的(18.2±3.3)次及(20.5±4.2)次，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后臥床時間、住院時間各術(shù)式之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各術(shù)式術(shù)后即刻、術(shù)后3個月VAS評分和ODI與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對于L5/S1節(jié)段病例，中央型、旁中央型突出以及髂嵴高者適合采用后方PEID，手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少，但術(shù)中易損傷神經(jīng)根;遠(yuǎn)外側(cè)型突出者適合采用側(cè)后方PETD。各種類型L4/L5椎間盤突出癥患者均適合采用側(cè)后方PETD。

【關(guān)鍵詞】腰椎; 椎間盤移位; 內(nèi)窺鏡檢查; 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮; 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Surgical approach analysis of percutaneous endoscopic lumbar discectomyTIANXi-liang,YANGQun,WANGBo,ZHANGRui,MAKai,LIUYang,JIANGChang,WUChun-ming,LüDe-cheng.DepartmentofSpinalSurgery,FirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,Liaoning,China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the surgical approach choice, operating characteristics and indications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) via transforaminal or interlaminar approach for treating L4/L5and L5/S1disc herniation. MethodsFrom September 2013 to October 2014, 137 cases suffering from lumbar disc herniation, including 75 cases of L4/L5and 62 cases of L5/S1were treated by PELD. According to the type of disc herniation, the cases were divided into 3 types: central 21 cases, paracentral 48 cases, far lateral 6 cases of L4/L5herniation; and central 26 cases, paracentral 20 cases, far lateral 16 cases of L5/S1herniation. All cases of L4/L5disc herniation were treated by percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD), Forty-six cases of central and paracentral L5/S1disc herniation were treated by percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID). Besides, 16 cases of far lateral L5/S1disc herniation were treated by PETD. Operation time, X-ray perspective times and patients’ tolerance during surgery were recorded. Leg radicular pain and daily life function were evaluated by the visual analog scale (VAS) score and Oswestry disability index (ODI). Results All the cases underwent operation successfully. The mean operation time of L5/S1PEID group was (52.6±10.3) min, which was significantly shorter than that of L4/L5and L5/S1PETD group with (92.6±17.3) min and (97.5±15.5) min (P<0.05). X-ray perspective times in operation of PEID group was significantly less than that of PETD group, respectively (P<0.05); L5/S1PEID group was 5.5±1.2, however, L4/L5and L5/S1PETD group were 18.2±3.3 and 20.5±4.2, respectively. There was no significant difference in postoperative bed time or length of hospital stay among different surgical approach treatments (P>0.05). The VAS scores and ODIs showed significant differences at any follow-up time points compared with those of pre-operation in different surgical approaches (P<0.05). Conclusion The cases suffering from L5/S1central and paracentral type disc herniation, as well as the high iliac crest ones, are suitable for PEID. The advantages of the approach are the shorter operation time and less X-ray irradiation times, but it has the disadvantage of nerve root injury. PETD is suitable for L5/S1far lateral type disc herniation and all types of L4/L5disc herniation cases.

【Key words】Lumbar vertebrae;Intervertebral disc displacement; Endoscopy; Diskectomy, percutaneous; Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.006

【中圖分類號】R 681.533.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0342-05

通信作者：楊群yangqun@medmail.com.cn

作者簡介：作者單位：116011遼寧,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科