張劍春，衛(wèi)建華

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏　322200；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

急性重癥DeBakeyⅠ型主動脈夾層35例患者的術后護理

張劍春1，衛(wèi)建華2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏322200；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結35例急性重癥DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者行全主動脈弓替換加降主動脈支架植入術的術后護理。對患者進行嚴密的監(jiān)護，密切觀察意識狀態(tài)、心率、呼吸和腎功能，維持血流動力學的穩(wěn)定；進行預見性護理，及時發(fā)現并積極處理腦部并發(fā)癥及大出血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。30例康復出院，5例因并發(fā)相關并發(fā)癥搶救無效死亡。

關鍵詞：主動脈夾層；主動脈弓；支架植入術；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.03.014

主動脈夾層是由多種原因引起主動脈壁中層內裂開，將完整的主動脈壁一分為二，并且在這裂開的間隙內有流動或凝固的血流，是最常見和最危險的主動脈疾病。病變累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈的為DeBakeyⅠ型主動脈夾層。DeBakey I型主動脈夾層必須急診手術[1]，及時行手術治療是挽救患者生命的唯一有效方法。近年來提倡應用四分支人工血管置換治療主動脈弓部疾病[2]，但由于手術操作復雜、體外循環(huán)時間長、深低溫停循環(huán)(DHCA)、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，其術后病死率可高達27.5%[3]。2010年11月至2014年1月，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院SICU收治了35例急性重癥DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者，術后均出現不同程度的并發(fā)癥，現就術后監(jiān)測與護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組35例，根據臨床表現并經心臟超聲、計算機斷層掃描(CT)、CT血管造影(CTA)明確診斷為DeBakeyⅠ型主動脈夾層動脈瘤，其中男24例、女11例；年齡27～79歲；既往有高血壓病史15例，馬凡氏綜合征病史14例，其中2例為馬凡氏綜合征行Bentall術后再發(fā)，3例主動脈夾層支架植入術后再發(fā)；術前存在腦梗死1例、低氧血癥3例、腎功能受損4例。

1.2治療與轉歸本組35例患者先行主動脈弓探查后行全主動脈弓替換加降主動脈支架植入術，同期行帶瓣血管主動脈根部替換術(Bentall術)7例(其中2例加二尖瓣膜替換術)，同期行主動脈瓣膜替換術3例。手術均在全麻、DHCA、動脈插管選擇性腦灌注下完成，術后氣管插管時間16～115 h,平均33 h。平均住院時間17.3 d。30例患者康復出院;1例全主動脈弓替換加降主動脈支架植入加Bentall術患者因術中主動脈開放后主動脈根部大出血，無法止血死亡；1例全主動脈弓加降主動脈支架植入術患者術后第2天因降主動脈夾層破裂無法止血死亡；2例術后大面積腦梗死而死亡(1例術前有腦梗死病史)；1例術后第9天因消化道大出血、腎功能衰竭死亡。

2術后監(jiān)測與護理

2.1神經系統(tǒng)的監(jiān)測及護理主動脈夾層手術體外循環(huán)時間長、DHCA，有可能影響腦部灌注，造成一定的神經系統(tǒng)損傷，臨床表現為暫時或永久性的神經系統(tǒng)損害，一過性腦功能紊亂(指術后清醒延遲、一過性的煩躁和譫妄)占大多數[4]。術后密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，每小時觀察瞳孔大小、對光反射及進行喚醒，記錄麻醉清醒時間，評估清醒后患者的肢體活動情況。患者麻醉清醒后，給予適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，因丙泊酚起效快、半衰期短，停藥后能迅速清醒，本組患者均用丙泊酚鎮(zhèn)靜，每4 h評估患者的意識、瞳孔及四肢活動情況，應用RASS評分表(Richmond Agitation Sedation Scale)[5]保持鎮(zhèn)靜評分在-3分左右，且每日進行常規(guī)的譫妄評估?；颊甙纬龤夤懿骞芎螅? h評估患者的活動能力、四肢肌力、局部疼痛等情況。本組1例患者因術前有腦梗死病史，術后8 h未能喚醒，急診行頭顱CT檢查后證實大面積腦梗死，持續(xù)昏迷，經積極治療后效果不明顯而自動出院后死亡；1例全主動脈弓替換加降主動脈支架植入術且同期行Bentall術后第2天,生命體征平穩(wěn)后拔除氣管插管，意識正常，自主呼吸有力，當晚患者出現精神興奮的現象，但意識狀態(tài)正常，隨后有思維紊亂的現象，護士報告醫(yī)生并行急診CT后診斷腦血栓栓塞，經抗凝治療、腦保護治療效果差，病情進展迅速，最后腦死亡；2例留置氣管插管患者鎮(zhèn)靜期間出現一過性譫妄，經藥物治療后好轉。

2.2血流動力學監(jiān)測及護理術前的基礎疾病、手術創(chuàng)傷以及術后心功能改變、容量的控制等因素，患者術后易出現血壓波動，而血壓過高易引起吻合口破裂、滲血，血壓過低又影響重要臟器的血液供應。術后嚴密監(jiān)測血流動力學的變化，監(jiān)測心率和心律，心率控制在70～110次/min；常規(guī)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，保證血壓平穩(wěn)，防止血壓波動過大，按醫(yī)囑調整血管活性藥物的使用劑量，一般早期控制血壓穩(wěn)定在100～120/60～70 mmHg，術前高血壓者宜低于術前20～30 mmHg。患者入ICU后，立即給予控溫儀迅速復溫，使肛溫快速到達37.5℃，防止因體溫過低、寒戰(zhàn)導致周圍血管收縮而致血壓升高。當患者麻醉清醒后，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減少因疼痛、緊張引起血壓升高。在進行控制性降壓時注意觀察機體重要臟器的灌注，維持尿量>0.5～1.0 ml/(kg·h)。必要時進行脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測，如果出現低心排綜合征，立即報告醫(yī)生進行糾正，按醫(yī)囑使用腎上腺素、多巴酚丁胺等正性肌力藥物增加心肌收縮力。本組12例患者術后早期血壓不同程度的升高，通過靜脈泵入硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等藥物，根據血壓、中心靜脈壓、尿量等進行綜合分析，及時調整輸液速度及血管活性藥用量，血壓維持在參考值范圍。

2.3呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測及護理體外循環(huán)可引發(fā)全身炎癥反應，導致肺微血管通透性增加，引起肺水腫，造成急性肺損傷，出現低氧血癥[6]。急性重癥DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者手術復雜，平均體外循環(huán)時間明顯長于常規(guī)心臟手術，且涉及主動脈弓部手術需在DHCA下進行，更增加了低氧血癥出現的可能，患者術后呼吸機輔助呼吸時間相對較長。密切觀察呼吸機參數的變化，及時處理報警，入ICU后即刻查血氣分析，以后每2～4 h復查1次，根據檢查結果調整呼吸機參數；加強呼吸道的管理，應用振動排痰儀在背部及胸部予振動排痰，每側10～15 min，2～3次/d；排痰后給予吸痰，吸痰時避免強烈刺激患者，使血壓升高造成吻合口出血；準確記錄出入量，適當控制液體入量，入量大于出量時及時向醫(yī)生匯報；每日動態(tài)評估患者有無拔管指征。由于體外循環(huán)后肺血管壁通透性增加，滲出增多、痰液增多，加上痰液黏稠、患者體力差，不能有效咯痰，拔除氣管插管的患者，加強排痰，避免痰液墜積肺底而造成感染。本組17例患者術后呼吸機輔助通氣期間出現低氧血癥，根據血氣分析及時調整呼吸機參數，使用較高的呼氣末正壓(PEEP)以改善氣體交換，輔以藥物治療、運動療法等改善心肺功能，當氧合指數(PaO2/FiO2)>200,患者血流動力學穩(wěn)定后給予順利脫機；2例患者拔除氣管插管后出現咳嗽、咳痰增多，血壓增高，呼吸急促伴氧飽和度下降，1例予BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸24 h后好轉,1例改用FiO2為50%的文丘里面罩吸氧，醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)痛，實施氣道超聲霧化吸入，指導患者有效咳嗽、排痰后好轉。

2.4腎功能監(jiān)測及護理患者術前并發(fā)心力衰竭或夾層累及腎動脈、圍術期降壓不當導致低血壓以及術中的停循環(huán)導致組織缺血和體外循環(huán)產生的再灌注損傷均可導致腎功能損害[7]。嚴密監(jiān)測尿液的量、色及性狀，每小時記錄尿量，維持尿量1 ml/(kg·h)；注意血肌酐及尿素氮的變化；監(jiān)測目標血壓應保持腎臟的灌注壓，以不影響尿量為原則，有變化隨時報告醫(yī)生。出現急性腎功能衰竭，立即予床邊行CRRT治療。本組5例術后出現腎功能不全，2例按醫(yī)囑根據全身循環(huán)情況，補充血容量、提升血壓和應用利尿劑，糾正電解質酸堿平衡，避免使用對腎功能有損害的藥物后好轉；3例給予床邊CRRT治療維持，1例經CRRT治療后腎功能好轉，1例CRRT治療后12 h突然出現引流液增多，每小時引流出約150 ml,急查ACT達250 s,遵醫(yī)囑予魚精蛋白中和肝素，改無肝素CRRT后好轉,1例出現消化道大出血合并腎功能衰竭而死亡。

2.5出血的觀察及護理主動脈手術后出血是最嚴重的、最主要的并發(fā)癥之一，主動脈夾層患者術前假腔內血塊形成，消耗大量凝血因子，術中肝素化、低溫體外循環(huán)進一步加重凝血機制障礙，術后魚精蛋白中和肝素不完全及復溫引起肝素反跳等因素導致術后出血[8]。患者入ICU后，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，根據尿量、血乳酸水平、外周循環(huán)等情況評估組織有效灌注壓，及時調整心血管活性藥物，維持在能保證臟器最低灌注壓的最低血壓水平，防止吻合口破裂出血，減少吻合口滲血。嚴密觀察每小時出血量及引流液的量、性狀、有無血凝塊，在第一個2 h，每15 min擠壓引流管1次,在第二個2 h，每1 h擠1次,以后根據引流液性狀、量按需進行；擠壓心包和縱隔引流管時將一只手的拇指與食指壓力施加到引流管上，而另一只手則使用一個向下拉的手勢擠壓，使管道中的血凝塊擠壓到引流瓶，保持引流管通暢，以便及時了解出血量，并且避免引流不暢而導致胸腔內大量凝血，進一步消耗凝血因子，加重出血。行CRRT期間密切關注出血情況，每日監(jiān)測活化凝血時間(activated coagulation time,ACT),維持在180～220 s,注意穿刺處有無滲血，監(jiān)測引流液的量。如若1 h內出血量>200 ml,ACT>130 s，按醫(yī)囑給予魚精蛋白對抗，使ACT恢復至80～120 s；必要時輸入止血藥物、血小板及輸注紅細胞懸液補充血容量。若每小時出血量>200 ml,連續(xù)3 h,藥物難以控制，臨床高度懷疑有活動性出血需立即進行二次開胸止血。本組1例全主動脈弓替換加降主動脈支架植入加Bentall術患者因術中主動脈開放后主動脈根部大出血，無法止血死亡；1例全主動脈弓加降主動脈支架植入術后患者第2天因降主動脈夾層破裂無法止血死亡；9例患者術后當天心包縱隔引流液>1 000 ml,經藥物治療7例出血停止，2例藥物治療無效，懷疑有活動性出血，進入手術室行二次開胸探查止血術后出血停止。

3小結

急性重癥主動脈夾層的手術操作復雜，手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，易出現多器官功能障礙(MODS)。術后在ICU期間嚴密監(jiān)測神經系統(tǒng)、血流動力學、呼吸系統(tǒng)、腎臟功能和出血情況，及時采取有效措施，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術治療的成功率。

參考文獻：

[1] Weigang E,Nienaber CA,Rehders TC,et a1.Management of patients with aortic dissection[J].Dtseh Antebl Int,2008,105(38):639-645．

[2] 王柏春,禹亮,金子達夫.四分支人工血管置換術治療主動脈弓部疾病[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(5):297．

[3] Girdauskas E,Kuntze T,Borger MA,et al.Acute respiratory dysfunction after surgery for acute type A aortic dissection[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(3):691-696.

[4] 曹莉,王永梅,李琴,等.心臟外科手術后腦梗死的臨床分析和影像學特點[J].心肺血管病雜志,2010,29(2):108.

[5] Sessler CN,Gosnell MS,Grap MJ,et al.The Richmond Agitation Sedation Scale:validity and reliability in adult intensive care unit patients[J].Am J Respir Grit Care Med,2002,166(10):1338-1344.

[6] 呂坤,高長青,肖蒼松.急性Stanford A型主動脈夾層圍術期低氧血癥的臨床分析[J].解放軍醫(yī)學雜志,2008,33(4):441-443.

[7] Chen LW,Wu XJ,Lu L,et al.Total arch repair for acute type A aortic dissection with 2 modified:open single-branched stent graft placement and reinforcement of the dissected arch vessel stump with stent graft[J].Circulation,2011,123(22):2536-2541.

[8] 林雁娟,許樂,黃惜珍,等.80例急性主動脈夾層患者行三分支支架植入術的術后護理[J].中華護理雜志,2014,47(4):301-306.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)03-0242-03

通信作者：衛(wèi)建華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2014-11-13

作者簡介：張劍春(1978-)，女，本科，主管護師，護士長.