魏秋亞綜述，樊 勇，閆衛(wèi)鋒，王 琛審校

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州730000）

胃癌病理分子學(xué)中相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的研究新進(jìn)展

魏秋亞綜述，樊 勇，閆衛(wèi)鋒，王 琛審校

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州730000）

胃腫瘤； 病理學(xué)，臨床； 分子生物學(xué)； 腫瘤，生物學(xué)； 綜述

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率居高不下，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（IARC）的最新統(tǒng)計(jì)，全世界每年胃癌死亡病例大約有93萬例，其中中國胃癌發(fā)生例數(shù)占42%，因胃癌死亡的病例數(shù)占35%。早期胃癌缺乏特異的臨床癥狀，當(dāng)胃癌被臨床確診時(shí)常常已經(jīng)侵犯到了黏膜層，這導(dǎo)致患者治療后的5年生存率小于20%[1]。分子流行病學(xué)相關(guān)研究報(bào)道，胃癌是一種基因病，其發(fā)生、發(fā)展是由多種癌基因、抗癌基因共同參與，多階段、多途徑協(xié)同進(jìn)展的復(fù)雜過程。近年來，不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，具有特征性差異表達(dá)的基因逐一地被發(fā)現(xiàn)，這些差異表達(dá)基因及其產(chǎn)物在正常胃黏膜到癌前病變過程及癌前病變至胃癌的過程均存在表達(dá)[2]。通過基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及分子生物學(xué)等的相關(guān)技術(shù)，能夠檢測(cè)到這些腫瘤標(biāo)志物（TM），這對(duì)提高胃癌早期的診斷率，改善胃癌預(yù)后，探討胃癌發(fā)病機(jī)制，揭示腫瘤組織的生長活性在腫瘤生長浸潤和轉(zhuǎn)移方面的作用有著重要意義。

1 TM

TM是指特征性存在于惡性腫瘤的腫瘤細(xì)胞，或由于惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，能反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反映的一類物質(zhì)。這些物質(zhì)存在于人體組織、血漿或其他體液中，其水平反映了腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程及腫瘤相關(guān)基因的激活或失活程度。自1846年開創(chuàng)TM新時(shí)期以來，隨著分子遺傳學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)的理論及技術(shù)的發(fā)展，分子探針的使用，單克隆抗體的篩選成功，基因的定位及測(cè)定，使得TM的監(jiān)測(cè)內(nèi)容更多。TM按其自身的性質(zhì)分類可分為：胚胎抗原性標(biāo)志物、糖類抗原標(biāo)志物、蛋白質(zhì)標(biāo)志物、酶類標(biāo)志物、激素類標(biāo)志物、基因標(biāo)志物、其他TM等[3]。由于TM可在一定程度上反映腫瘤存在和生長的水平，因此對(duì)腫瘤的診斷、療效觀察和預(yù)后評(píng)價(jià)有很高的實(shí)用價(jià)值。

1.1 胚胎抗原性標(biāo)志物 胚胎抗原性標(biāo)志物是一些原本只在胎盤期體內(nèi)具有的蛋白類物質(zhì)，但是由于某種因素的影響（腫瘤狀態(tài)等）使得機(jī)體某些沉默的基因被激活，指導(dǎo)表達(dá)、生成、分泌這些胎兒期才具有的蛋白質(zhì)。常見的胚胎抗原性標(biāo)志物有：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、胰癌胚抗原（POA）、鱗狀細(xì)胞抗原（SCCA）等。盡管這些抗原不全與腫瘤有著某種特異的關(guān)聯(lián)，但是它們可在一定程度上反映腫瘤的存在和生長水平，為臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

CEA是一種大分子多糖蛋白復(fù)合物，由內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌細(xì)胞及2～6個(gè)月胚胎的肝、胃腸道上皮組織細(xì)胞及胰腺組織細(xì)胞合成；正常情況下無吸煙史的健康成年人的血清CEA＜2.5 μg/L為正常水平。CEA為非器官特異性TM，其彌漫分布于癌組織的胞膜、胞質(zhì)、癌性腺管腔緣及其分泌物中。邱大勝等[4]研究結(jié)果顯示，當(dāng)CEA＞20 μg/L時(shí)高度提示結(jié)腸癌，對(duì)預(yù)后判斷、療效觀察均有較大的臨床價(jià)值；當(dāng)CEA＞60 μg/L時(shí)可見于胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌和肺癌。關(guān)于CEA在胃癌檢測(cè)陽性率的研究報(bào)道中，近期Bagaria等[5]檢測(cè)血清CEA陽性率為14.0%～29.6%，宋曉斌等[6]利用分子生物學(xué)RT-PCR技術(shù)檢測(cè)38例進(jìn)展期胃癌患者的腹腔液和腹膜組織中CEA mRNA陽性率分別為39.47%和44.74%，當(dāng)發(fā)生胃穿孔時(shí)，監(jiān)測(cè)得到的腹膜組織CEA mRNA陽性率為50.00%，而腹腔液CEA mRNA陽性率高達(dá)88.33%。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血清CEA水平會(huì)隨著胃癌分期的增加而逐漸增高，這在一定程度上反映了胃癌所處的發(fā)展階段和生物學(xué)特征[7]；當(dāng)胃癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)，血清CEA明顯升高，顯現(xiàn)正相關(guān)性；同時(shí)其也可以作為判斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

1.2 糖類抗原標(biāo)志物 糖類抗原（CA）可分為高分子黏蛋白和血型類抗原兩大類。高分子黏蛋白有CA125、CA15-3、CA549、DU-PAN-2、MG7Ag等；血型類抗原有CA19-9、CA19-5、CA50、CA72-4、SCCA等。

1.2.1 CA19-9 CA19-9是一種低聚糖類腫瘤相關(guān)CA，健康的成年人血清CA19-9濃度小于37 U。近年來，許多研究結(jié)果證實(shí)，CA19-9對(duì)消化道腫瘤的診斷有較高的價(jià)值，是胰腺癌、胃癌和結(jié)直腸癌的相關(guān)TM，胃癌患者的血清CA19-9的陽性率為21.7%～40.5%，其水平隨著胃癌分期遞增而增高。Xu等[8]研究報(bào)道對(duì)胃癌患者實(shí)施手術(shù)后，患者病灶發(fā)生局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可檢測(cè)到血清CA19-9明顯升高，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CA19-9水平可以判斷術(shù)后、放療、化療期間腫瘤是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移和繼續(xù)生長。

1.2.2 CA72-4 CA72-4是一種高分子黏蛋白，其具有雙抗原決定簇，能夠識(shí)別癌細(xì)胞上2種單株抗體B72-3及CC49。CA72-4在正常分化組織或良性腫瘤中無表達(dá)，但是對(duì)于惡性胃癌有較高的敏感性和特異性，丁志祥等[9]進(jìn)行的胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義研究中，檢測(cè)血清CA72-4對(duì)胃癌的敏感性為44.2%，特異性為93.5%，準(zhǔn)確性為71.7%，與蔣瑩等[10]研究結(jié)果（敏感性為40.0%，特異性為91.0%）基本一致。此外，相對(duì)于其他的TM，對(duì)于早期胃癌的診斷CA72-4有著較高的準(zhǔn)確率，可先于臨床癥狀3～10個(gè)月檢出。在進(jìn)展期胃癌中血清CA72-4診斷的準(zhǔn)確性隨胃癌分期的進(jìn)展而提高，這種趨勢(shì)表明，血清CA72-4的水平與腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)。Feng等[11]的研究結(jié)果顯示，血清CA72-4陽性率在分化差的腫瘤中含量明顯高于分化好的腫瘤，這表明CA72-4與腫瘤病理分型關(guān)系密切。

1.2.3 MG7Ag抗原 MG7Ag是一種胃癌相關(guān)抗原，是一種區(qū)別于已知胃腸道TM的新抗原，其陽性表達(dá)率為66.7%，是研究和診斷胃癌的有效標(biāo)志物。研究報(bào)道，MG7Ag在正常胃黏膜中無表達(dá)，在胃癌中表達(dá)率為93.55%，在淺表性胃炎或胃糜爛潰瘍、萎縮性胃炎或異型增生、胃癌中MG7Ag表達(dá)率依次逐漸上升[12]；此外，應(yīng)用胃癌相關(guān)抗原MG7Ag、CA72-4、CA19-9對(duì)胃癌真行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MG7Ag、CA72-4、CA19-9診斷Ⅲ、Ⅳ期胃癌的敏感性顯著高于Ⅰ、Ⅱ期，其中MG7Ag的敏感性分別是69.6%和27.3%；以上研究結(jié)果中MG7Ag在正常胃黏膜、胃癌前病變及胃癌中的動(dòng)態(tài)表達(dá)，表明其表達(dá)程度隨胃癌的進(jìn)展呈不斷增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)變化，因此，MG7Ag可作為胃癌及癌前病變的動(dòng)態(tài)隨訪指標(biāo)。在胃癌患者術(shù)后血清MG7Ag水平與預(yù)后相關(guān)性的研究中，術(shù)后血清MG7Ag水平明顯下降，這表明MG7Ag含量的高低與腫瘤的消長有密切關(guān)系。血清MG7Ag監(jiān)測(cè)有與其他常見的胃癌標(biāo)志物無交叉反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，能較好地反映胃黏膜病變的性質(zhì)[13]。

1.3 蛋白質(zhì)標(biāo)志物 E-鈣黏蛋白存在于上皮組織細(xì)胞，是一種參與腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移的重要細(xì)胞間黏附分子，其編碼基因?yàn)镃DH1基因，在胃癌的上皮細(xì)胞中，其是最常見的突變或沉默基因，當(dāng)其發(fā)生突變后可引發(fā)E-鈣黏蛋白表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致胃癌的易感性增高。研究報(bào)道，胃癌Ⅰ、Ⅱ期E-鈣黏蛋白的異常表達(dá)率分別為51.2%和54.9%，Ⅲ、Ⅳ期則為25.1%和78.8%；當(dāng)患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)E-鈣黏蛋白異常表達(dá)率為86.8%；此外，E-鈣黏蛋白的表達(dá)還與細(xì)胞分化程度、腫瘤生長方式、癌細(xì)胞浸潤深度及患者5年生存率有關(guān)。但是馮寧等[14]的研究結(jié)果顯示，胃癌組織中E-鈣黏蛋白的異常表達(dá)率與性別和M分期無關(guān)，而T3＋T4期、Ⅲ＋Ⅳ期及N1～3期胃癌組織中的異常表達(dá)陽性率較低，是否與分化程度相關(guān)尚需進(jìn)一步探索。國內(nèi)學(xué)者研究較多的還是傾向于高、中、低分化胃癌E-鈣黏蛋白表達(dá)率具有明顯差異，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)于E-鈣黏蛋白異常表達(dá)率具有明顯差異。

1.4 酶類標(biāo)志物

1.4.1 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs） MMPs具有許多共同生化性質(zhì)的可降解細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的鋅依賴蛋白酶，可分為4類：間質(zhì)膠原酶類（MMP-1、MMP-8、MMP-13）、明膠酶類（MMP-2、MMP-9）、基質(zhì)分解素（MMP-7、MMP-10）、膜性金屬蛋白酶類（MMP-14、MMP-15、MMP-16）。MMPs能夠降解ECM中多種膠原與非膠原成分，是ECM降解中最重要的一組蛋白酶。Watanabe等[15]研究顯示，胃癌的發(fā)生、發(fā)展過程中MMPs降解ECM起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)其與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移能力關(guān)系密切；其中以明膠酶類（MMP-2、MMP-9）為主。胃癌組織和癌旁組織都有MMP-2和MMP-9的表達(dá)，且表達(dá)均上調(diào)；相關(guān)機(jī)制為癌細(xì)胞可以通過自身分泌或誘導(dǎo)其他細(xì)胞來分泌大量的MMP-9，其可以破壞基底膜的完整性，進(jìn)而導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他部位，因此其在腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移及血管的生成中發(fā)揮著重要作用。MMP-2、MMP-9的表達(dá)隨著M分期的增高和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而提高，這表明MMP-2和MMP-9的表達(dá)水平可判斷胃癌患者的預(yù)后。

1.4.2 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST） GST是一種細(xì)胞內(nèi)的結(jié)合與轉(zhuǎn)移蛋白，分為3類：GST-α、GST-μ、GST-π，前2類主要見于成人肝臟中。GST-π作為癌前標(biāo)志酶之一，特別是在消化道腫瘤中GST-π表達(dá)較高。薛紅霞[16]研究顯示，胃癌患者血清GST-π陽性率明顯升高，陽性率為78%，在黏液腺癌患者明顯高于高分化腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者明顯高于非轉(zhuǎn)移組。胃腺癌GST-π免疫組織化學(xué)染色陽性率高達(dá)95%以上，而在被視為癌前病變的胃黏膜上皮化生與異型增生病例中分別高達(dá)85%和100%。有研究采用放射免疫分析法測(cè)定消化道腫瘤患者的GST-π的含量和活性改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GST-π水平升高，明顯高于健康人及癌前病變?nèi)巳?，而癌前病變組又高于健康對(duì)照組，研究結(jié)果顯示GST-π水平與腫瘤的分化程度呈正相關(guān)。

1.4.3 端粒酶（TLMA） 端粒作為染色體末端重復(fù)序列，由RNA和蛋白體組成的復(fù)合體，對(duì)維持染色體穩(wěn)定性有重要作用，對(duì)細(xì)胞的復(fù)制和凋亡起著決定性作用。TLMA是一種特殊的逆轉(zhuǎn)錄酶，其活性不斷增加可以使得端粒不斷地復(fù)制，進(jìn)而使細(xì)胞獲得無限增殖的能力，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。胃癌組織中TLMA表達(dá)率很高，這提示TLMA活化可能是胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中的重要步驟。近期，Zheng等[17]研究報(bào)道，TLMA是胃癌發(fā)生發(fā)展過程中的早期事件，研究人員發(fā)現(xiàn)人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（hTERT）在大部分的腫瘤中表達(dá)且在前侵襲性病變TLMA的表達(dá)頻率很高。此外，TLMA可使腫瘤細(xì)胞逃脫了機(jī)體防止惡性細(xì)胞傳播的安全機(jī)制，與胃癌的轉(zhuǎn)移、浸潤、預(yù)后有密切的關(guān)系。

1.5 激素類標(biāo)志物 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是血管形成因子中重要一員，在多種腫瘤中VEGF過度表達(dá)，其促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的分裂、增殖及移動(dòng)。胃癌細(xì)胞產(chǎn)生各種血管生成因子，包括VEGF、白介素-28（IL-28），胃癌還分泌IL-1、胰島素樣生長因子（IGF）、基礎(chǔ)纖維母細(xì)胞生長因子（bFGF）和血小板來源的內(nèi)皮生長因子（PD-2ECGF）等。腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的前提是形成新的血管，這些新的血管促進(jìn)了腫瘤原發(fā)灶的生長并且提供了血轉(zhuǎn)移的途徑。奚豪等[18]報(bào)道血清VEGF水平在原位腫瘤-T4逐漸升高，并隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度而增高。胃癌組織中VEGF水平與浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等顯著相關(guān)，這表明血清或胃癌組織中VEGF的檢測(cè)可提示胃癌患者的TNM分期。VEGF在胃癌細(xì)胞中呈高水平表達(dá)，癌旁正常組織未見表達(dá)。VEGF-C mRNA、VEGF-C蛋白在胃癌組織中的陽性率分別為55.1%、65.5%。王廣義等[19]在回顧性研究中表明，VEGF-C表達(dá)預(yù)測(cè)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為77.19%、60.61%、73.56%。

1.6 基因標(biāo)志物 近年來，與癌癥相關(guān)的基因逐漸被發(fā)現(xiàn)，其中有一些在胃癌的發(fā)生、發(fā)展過程中表現(xiàn)出異常。這些癌基因的激活和抑癌基因的失活與胃癌的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。目前，ras基因與p53基因成為研究的熱點(diǎn)。

1.6.1 ras基因 ras基因?yàn)樵┗颍浼易逵?類：H-ras、N-ras、k-ras，其中k-ras基因位于染色體的12p12，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中，k-ras基因突變起著重要的作用。研究顯示，其通過下游信號(hào)蛋白參與細(xì)胞周期的調(diào)控，與腫瘤細(xì)胞的生存、增殖、遷移擴(kuò)散、血管生成密切相關(guān)。正常情況下，k-ras基因的表達(dá)產(chǎn)物RAS蛋白始終保持與GDP結(jié)合后失活和GTP結(jié)合后激活2種狀態(tài)，調(diào)節(jié)信號(hào)系統(tǒng)的開啟和關(guān)閉完成生長分化信號(hào)傳入細(xì)胞內(nèi)的過程，進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞的增生，k-ras蛋白由上游表皮生長子受體（EGFR）活化而導(dǎo)致短暫激活，其后迅速失活，激活/失活效應(yīng)是受控的。但當(dāng)k-ras基因突變時(shí)，其表達(dá)產(chǎn)物RAS蛋白發(fā)生構(gòu)型改變，在無EGFR活化信號(hào)刺激下處于激活狀態(tài)，其功能狀態(tài)不可控，不需外界生長信號(hào)的刺激便自身活化，導(dǎo)致細(xì)胞過度增殖。胃癌患者的ras基因突變率為15.3%，突變以點(diǎn)突變?yōu)橹鳎杏诘?2密碼子，主要見于腸性胃癌。研究證明，ras基因的突變與胃癌的發(fā)生部位相關(guān)，其發(fā)生于胃上1/3部位的突變率最高，早期胃癌ras基因的突變率明顯高于進(jìn)展期胃癌，這說明ras基因突變是胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中的早期事件[20]。

1.6.2 p53基因 p53基因?yàn)橐职┗?，在非轉(zhuǎn)化細(xì)胞其半衰期為20～40 min，分為野生型和突變型，是目前在胃癌組織中最常見的抑癌基因。當(dāng)細(xì)胞DNA出現(xiàn)損傷時(shí)，細(xì)胞有絲分裂停在G1/S期，必須通過修復(fù)細(xì)胞損傷而使其恢復(fù)正常；若細(xì)胞損傷恢復(fù)程度低，野生型p53能使細(xì)胞凋亡，通過細(xì)胞自我消亡防止細(xì)胞癌變的傾向；突變型p53失去“腫瘤抑制”，其與野生型P53蛋白結(jié)合，產(chǎn)生對(duì)后者的抑制效應(yīng)，使細(xì)胞不受控制地過度增殖。對(duì)胃癌患者進(jìn)行P53蛋白免疫組織化學(xué)檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，腸型胃癌陽性率為50.0%，彌漫性胃癌陽性率為34.6%，張宏等[21]用P53蛋白質(zhì)抗體對(duì)胃癌患者進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，陽性率為42%[22]，與上述研究結(jié)果相近。單勇等[23]開展的甘肅胃癌高發(fā)區(qū)人群p53基因Arg72Pro多態(tài)性初步研究結(jié)果顯示，p53基因型分布和胃癌的部位及病理分型具有相關(guān)性。

2 展 望

胃癌的進(jìn)展涉及多種癌基因和抗癌基因及分子標(biāo)志物，因此研究這些基因及分子標(biāo)志物與胃癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系，對(duì)胃癌的早期診斷、治療及預(yù)后判斷起著重要的作用。隨著各種新技術(shù)，尤其是各種生物技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，胃癌發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制將逐步明確。特異性的早期預(yù)測(cè)和診斷胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，對(duì)提高胃癌早期的診斷率、改善胃癌預(yù)后、探討胃癌發(fā)病機(jī)制、揭示腫瘤組織的生長活性在腫瘤生長浸潤和轉(zhuǎn)移方面的作用有著重要意義，但是有些標(biāo)志物的敏感性和特異性并不十分令人滿意。因此，未來將深入研究篩選有價(jià)值的標(biāo)志物，此外，還應(yīng)在基因組學(xué)研究的基礎(chǔ)上檢測(cè)不同個(gè)體腫瘤的特異性基因組，真正做到基于分子背景的個(gè)體化診斷和治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.019

A

1009-5519（2015）22-3416-04

2015-07-05）

蘭州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014-2-36）。

魏秋亞（1989-），男，甘肅蘭州人，在讀碩士研究生，主要從事微創(chuàng)外科方面的研究；E-mail：weiweishuai316@126.com。

王?。‥-mail：wcdfjack@163.com）。