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乳腺葉狀腫瘤病理研究新進(jìn)展

孔麗麗，曹嵐清，許傳杰，張蓮，孫梅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 病理科，吉林 長(zhǎng)春130041)

乳腺葉狀腫瘤(Phyllodes tumour，PT)，原名乳腺葉狀囊肉瘤，1838年由Mailer首次描述并命名，但由于該名稱常引起誤解，自1982年起WHO開始使用中性名稱“葉狀腫瘤”。該腫瘤最典型的特征是形成葉狀結(jié)構(gòu)，突向囊腔內(nèi)，由間質(zhì)和上皮兩種成分組成，生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)。葉狀腫瘤可以侵犯鄰近乳腺組織，還可以復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變。目前WHO按照組織學(xué)特征將PT分為良性、交界性和惡性，但目前臨床對(duì)PT三個(gè)級(jí)別的界定尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)其局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)也缺乏精確有效的指標(biāo)，而近些年來，免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)手段的廣泛應(yīng)用,使人們更加深入地認(rèn)識(shí)PT的特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制,為此病的診斷、治療及預(yù)后提供了必要的理論參考。

1臨床特征

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的纖維上皮性腫瘤，占所有乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%，占所有乳腺原發(fā)性腫瘤不足1.0%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺葉狀腫瘤任何年齡均可發(fā)生，但主要見于中年婦女(40-50歲)，平均年齡為45歲[2]。本病男性罕見，僅有個(gè)案病例報(bào)道[3]。葉狀腫瘤發(fā)病原因尚不清楚，可能與種族、年齡、生育授乳、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)，該腫瘤常為原發(fā)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，其起源于先前存在的纖維腺瘤，發(fā)病年齡比纖維腺瘤平均發(fā)病年齡晚15-20年[4]。

2病理檢查

2.1　大體所見

腫瘤直徑0.5-27 cm，平均5-7.2 cm[5]，無(wú)包膜，良性腫瘤邊界通常清楚，惡性腫瘤可侵及周圍的乳腺組織。切面灰粉至棕褐色，特征性表現(xiàn)是切面見有裂隙或囊腔，間質(zhì)結(jié)節(jié)呈葉狀突入囊內(nèi)。腫瘤多數(shù)堅(jiān)實(shí)而有彈性，但也可能質(zhì)軟，呈粘液樣或魚肉樣，有時(shí)還可見粗糙的鈣化，另外，部分腫瘤可含有脂肪、軟骨或骨等成分，體積大、高級(jí)別的腫瘤還可見出血或壞死。

2.2　鏡下表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤由上皮和增生的間質(zhì)兩種成份構(gòu)成，其間質(zhì)細(xì)胞與普通型纖維腺瘤相比，有三個(gè)不同特點(diǎn)：(1)間質(zhì)細(xì)胞在腫瘤的不同區(qū)域密度不同，一般在上皮周圍間質(zhì)細(xì)胞致密，常圍繞上皮呈袖套樣排列，而在遠(yuǎn)離上皮的區(qū)域間質(zhì)細(xì)胞稀疏呈網(wǎng)格狀，常有透明變性或者黏液變性。(2)葉狀腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞可侵犯鄰近乳腺組織，導(dǎo)致小葉輕度變形、脂肪組織卷入并雜亂分布于腫瘤內(nèi)。(3)間質(zhì)細(xì)胞會(huì)刺激陷入的腺體生長(zhǎng)，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)導(dǎo)管形成不規(guī)則分支，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。葉狀腫瘤另一典型特征是形成葉狀結(jié)構(gòu)并突入囊狀裂隙，但并非所有的葉狀腫瘤都具有此典型特征，所以不能僅依據(jù)葉狀結(jié)構(gòu)來診斷葉狀腫瘤。腫瘤的上皮成分可發(fā)生鱗狀上皮化生和大汗腺化生，間質(zhì)可以發(fā)生脂肪、骨、軟骨和骨骼肌等多種化生。偶見怪異型間質(zhì)巨細(xì)胞，但不應(yīng)作為惡性標(biāo)志[6]。目前WHO將PT分為良性、交界性和惡性，其特征見下表。

三種類型PT的臨床病理特征[4,22]

用于區(qū)分良性、交界性和惡性PT的組織學(xué)特征應(yīng)當(dāng)綜合來考慮，單獨(dú)強(qiáng)調(diào)某一個(gè)特征可能導(dǎo)致過診斷，尤其是在核分裂像上[9]。而且很多文獻(xiàn)認(rèn)為該分級(jí)系統(tǒng)有一定的主觀性[3,10]。Karim等[10]認(rèn)為PT在組織學(xué)上不能識(shí)別的亞克隆也使得這種分級(jí)系統(tǒng)不能有效地反映臨床預(yù)后。為進(jìn)一步完善PT的分級(jí)系統(tǒng)精確判斷臨床預(yù)后，近些年來關(guān)于PT免疫組化和分子生物學(xué)的研究越來越多，這為PT的分級(jí)、診斷、鑒別診斷以及預(yù)測(cè)腫瘤的臨床預(yù)后提供了很多幫助。

2.3　免疫組化

2.3.1Ki-67和P53文獻(xiàn)報(bào)道，Ki-67和P53的表達(dá)率與PT的級(jí)別相關(guān)[11]。Ki-67是一種細(xì)胞增殖相關(guān)的抗原，在增殖細(xì)胞中表達(dá)而在靜止細(xì)胞中不表達(dá)，故主要用于判斷細(xì)胞的增殖活性。Ki-67的表達(dá)量在不同級(jí)別的乳腺葉狀腫瘤中不同，在良性PT低表達(dá)，而在交界性和惡性則呈高表達(dá)[12]。

p53是最常見的抑癌基因之一，位于染色體17p13.1，絕大多數(shù)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展伴有P53基因的突變。因此，p53被廣泛用于多種腫瘤的預(yù)測(cè)和診斷。PT由良性發(fā)展為交界性的過程中，p53的表達(dá)量明顯增加；而由交界性PT進(jìn)一步發(fā)展為惡性PT的過程中，其表達(dá)量基本維持不變[13]。為此Ki-67和P53可用于鑒別良性和交界性。Kucuk[14]等也提議，可以將Ki-67和P53與組織學(xué)參數(shù)結(jié)合常規(guī)用于PT的分級(jí)診斷。

2.3.2MMPs基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是細(xì)胞外基質(zhì)降解過程中的重要酶類，幾乎能降解細(xì)胞外基質(zhì)的所有成分。MMPs是一類自然進(jìn)化中高度保守的酶，廣泛分布于動(dòng)植物體內(nèi)，目前已發(fā)現(xiàn)26種人源MMPs，稱為MMP家族。MMPs按結(jié)構(gòu)和底物選擇性可大致分為5類，分別是：膠原酶、明膠酶、基質(zhì)溶素、膜型金屬蛋白酶和其他。在正常穩(wěn)定狀態(tài)的組織中，MMPs表達(dá)量極少，而在涉及人體多種生理和病理過程中,如胚胎發(fā)生、炎癥、血管形成、腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移時(shí),其表達(dá)量上升。研究發(fā)現(xiàn)，MMPs在人類幾乎所有的腫瘤中都有表達(dá)的上調(diào)，其與腫瘤的生長(zhǎng)，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有關(guān)[15]。

MMP-14屬于膜型金屬蛋白酶，Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)隨著葉狀腫瘤級(jí)別的升高，MMP-14的表達(dá)率也升高，且交界性及惡性腫瘤的表達(dá)率明顯高于良性腫瘤，而交界性與惡性腫瘤之間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kim等還發(fā)現(xiàn)MMp-14與PT的復(fù)發(fā)相關(guān)，陽(yáng)性者比陰性者有更高的復(fù)發(fā)率。

CD10(普通型急性淋巴母細(xì)胞性白血病抗原)，也屬于金屬蛋白酶家族中的一員，研究發(fā)現(xiàn)CD10表達(dá)與葉狀腫瘤的級(jí)別有關(guān)，表達(dá)量隨著腫瘤級(jí)別的增高而增多[17-19]。不同級(jí)別之間CD10的表達(dá)量明顯不同，在良性PT低表達(dá)，而在交界性和惡性明顯升高。Al-Masri[20]等研究發(fā)現(xiàn)CD10的表達(dá)率還與轉(zhuǎn)移率有關(guān)，CD10表達(dá)增多時(shí)轉(zhuǎn)移率升高。在所有轉(zhuǎn)移的PT中CD10強(qiáng)陽(yáng)性，而CD10陰性的很少或者幾乎不發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2.3.3HOXB13HOX基因是同源盒基因大家族中的一員,在進(jìn)化過程中該基因具有高度的保守性，是細(xì)胞增殖、分化的調(diào)節(jié)基因，其表達(dá)失調(diào)會(huì)引起機(jī)體畸形、糖尿病、甚至腫瘤的發(fā)生。HOX基因分為A、B、C、D四組,共39個(gè)基因。HOXB13基因?qū)儆贐組，位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂21區(qū),編碼含285個(gè)氨基酸殘基的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子。研究發(fā)現(xiàn)HOXB13基因與腎細(xì)胞癌、宮頸癌、前列腺癌等多種惡性腫瘤有關(guān)。Ang等[8]研究發(fā)現(xiàn)在乳腺PT中，HOXB13表達(dá)上調(diào)，在惡性尤其明顯，其表達(dá)量分別是良性的2.85倍和交界性的2.77倍，而良性和交界性相比，HOXB13的表達(dá)量之間的差別不明顯，其倍數(shù)僅為1.03，故可用來區(qū)分交界性與惡性葉狀腫瘤。

2.3.4IMP3胰島素樣生長(zhǎng)因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(insulin-like growth factor Ⅱ mRNA binding protein 3，IMP3) 是一種具有高度保守性的mRNA結(jié)合蛋白，這種蛋白在胚胎發(fā)育時(shí)期，可以在多個(gè)組織中檢測(cè)到，但正常成年機(jī)體內(nèi)幾乎不能被檢測(cè)出[21]。研究發(fā)現(xiàn)，IMP3在胰腺癌、肺癌、腎癌和惡性間皮瘤等多種惡性腫瘤組織中都高表達(dá)的，因此IMP3被公認(rèn)為一種癌胚蛋白。Yang[22]等統(tǒng)計(jì)顯示IMP3僅在惡性PT中陽(yáng)性，而交界性和良性的PT均為陰性，這樣IMP3也可用于鑒別交界性和惡性的腫瘤。

另外，文獻(xiàn)報(bào)道EGFR、CyclinA、CD117等生物標(biāo)記物的表達(dá)率隨PT的分級(jí)而增加[4,8,10]；而CD34、ER/PR則相反[10,23]。

2.4　分子生物學(xué)

2.4.1染色體異常葉狀腫瘤無(wú)論良惡性，至少有一個(gè)染色體發(fā)生改變，而且隨著組織學(xué)級(jí)別的升高，異常的染色體的數(shù)目也會(huì)隨著增多[8]。惡性者甚至可有多倍體。最常見的染色體異常就是1q的增加，一半以上的葉狀腫瘤有1q的改變[4]，其次是13q,6q,10p的缺失以及5p的增多。有文獻(xiàn)報(bào)道3種級(jí)別的PT發(fā)生異常的染色體平均數(shù)分別是1；6；6[10]。

2.4.2啟動(dòng)子甲基化腫瘤相關(guān)基因啟動(dòng)子的甲基化是最常見的分子異常之一，其常見的機(jī)制是：腫瘤形成相關(guān)的基因，如抑制基因，DNA修復(fù)基因，轉(zhuǎn)移抑制基因等，這些基因的啟動(dòng)子被甲基化，從而使該基因沉默，不能表達(dá)，最終導(dǎo)致腫瘤的形成。Huang等[24]對(duì)葉狀腫瘤的基因甲基化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞周期與凋亡調(diào)控相關(guān)基因RASSFlA和細(xì)胞分化相關(guān)基因TWISTl的甲基化檢測(cè)可用于鑒別纖維腺瘤和葉狀腫瘤：TWISTl在纖維腺瘤中無(wú)甲基化，在葉狀腫瘤中交界性和惡性腫瘤比良性腫瘤更易出現(xiàn)甲基化。RASSFlA在正常組織和纖維腺瘤中可少量甲基化，而葉狀腫瘤中常為中高水平的甲基化，但甲基化程度與腫瘤的級(jí)別無(wú)相關(guān)性。Kim[25]等研究發(fā)現(xiàn)基因甲基化在交界性腫瘤和惡性腫瘤明顯高于良性腫瘤，但交界性和惡性之間無(wú)明顯差異。以上研究均提示基因改變?cè)诹夹匀~狀腫瘤的生長(zhǎng)過程中作用微弱，但從良性到交界性、惡性腫瘤的惡化發(fā)展過程中，基因的改變有著重要作用。

3葉狀腫瘤的預(yù)后

所有葉狀腫瘤均具有局部復(fù)發(fā)的潛能，平均復(fù)發(fā)率為21%，其中良性、交界性和惡性PT的復(fù)發(fā)率分別為7%、25%和27%。局部復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)。Tan等[26]認(rèn)為復(fù)發(fā)率隨級(jí)別升高而增加。Asoglu[27]等認(rèn)為復(fù)發(fā)與腫瘤大小和切緣大小有關(guān)，若腫瘤直徑大于10 cm，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍；若切緣<1 cm，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。Jang[5]等研究發(fā)現(xiàn)切緣的大小與復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性，而切緣陽(yáng)性是一個(gè)復(fù)發(fā)的高危因素，深入周圍組織內(nèi)非常小的腫瘤芽，在手術(shù)切除時(shí)可能殘留下來并成為局部復(fù)發(fā)的來源。復(fù)發(fā)的腫瘤大多數(shù)與原先的腫瘤形態(tài)學(xué)上相一致，但研究發(fā)現(xiàn)腫瘤在復(fù)發(fā)的過程中獲得新的基因改變，無(wú)論組織形態(tài)有無(wú)改變，其在分子水平已與原先腫瘤不同，生物學(xué)行為也隨之改變[28]。文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)的腫瘤比原發(fā)腫瘤侵襲性增強(qiáng)，反復(fù)復(fù)發(fā)侵襲性會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)[29]。葉狀腫瘤少見轉(zhuǎn)移，WHO統(tǒng)計(jì)PT總體轉(zhuǎn)移率為10%，其中良性0，交界性4%，惡性22%。轉(zhuǎn)移灶通常只有間質(zhì)成分，而無(wú)上皮成分。轉(zhuǎn)移率除與組織學(xué)級(jí)別有關(guān)外，還與CD10的表達(dá)有關(guān)。Al-Masri[20]等認(rèn)為CD10表達(dá)增多，轉(zhuǎn)移率隨之升高。葉狀腫瘤的間質(zhì)成分可以發(fā)生惡變形成肉瘤[7]，上皮成分可發(fā)生不典型增生和癌[29]。雖然腫瘤可以由良性向惡性逐漸演變，但是腫瘤內(nèi)部存在的未能識(shí)別的不利的亞克隆，可能是腫瘤走向惡化的主要原因[10]。

4問題與展望

目前PT的診斷還是僅憑組織形態(tài)，雖然對(duì)PT相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物的研究已開展很多,但絕大多數(shù)還未提供確切的研究結(jié)果，相信隨著研究的不斷深入,將會(huì)出現(xiàn)確切有效，高度敏感和特異的標(biāo)志物,從而為乳腺PT的診斷、治療及相關(guān)的藥物開發(fā)提供充分的理論依據(jù)。

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(收稿日期：2014-07-24)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1228-04

*通訊作者