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106例缺血性結(jié)腸炎患者內(nèi)鏡診斷及臨床的回顧性分析

張瑩1，任華2，李長鋒1*，門嵐1

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)是20世紀(jì)60年代所提出的一組具有一定的臨床病理特點(diǎn)的獨(dú)立性疾病[1]，IC被認(rèn)為是腸血管的功能或形態(tài)變化所導(dǎo)致的疾病，可以累及整個(gè)消化系統(tǒng)，通常主要累及結(jié)腸。IC是由于閉塞性或非閉塞性的動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻所導(dǎo)致的結(jié)腸缺血性損傷，是缺血性腸病中最常見的類型[2]。缺血性結(jié)腸炎癥狀有腹痛、便血、腹瀉三主征，發(fā)病急劇，其典型癥狀主要表現(xiàn)為，病患首先出現(xiàn)腹痛發(fā)作(尤其是左下腹痛)，并常伴有惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)腹瀉、便血。IC好發(fā)于中老年人。隨著人口的老齡化，IC發(fā)病率也會(huì)逐漸增加。且本病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，易造成誤診、漏診。本文總結(jié)了近年來我院的106例IC患者,對其內(nèi)鏡診斷及臨床治療進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高臨床診斷水平、治療效率。

1臨床資料

1.1一般資料本組選自2010年9月至2013年12月106例IC患者，男55例，女51例，除去腫瘤患者、有急腹癥患者。本組106例患者均急性起病，均有不同程度腹痛，腹痛表現(xiàn)為突發(fā)的陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性絞痛，疼痛部位主要位于上腹部、臍周及左下腹。腹痛后出現(xiàn)腹瀉、血便(呈暗紅色、粘液膿血便)、腹脹、嘔吐、發(fā)熱。

1.2方法本組患者均完善實(shí)驗(yàn)室檢查，行大腸鏡檢查，病理組織學(xué)檢查。腸鏡檢查后根據(jù)病變部位、范圍、特點(diǎn)制定治療方案后給予臨床治療。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)100%的患者出現(xiàn)腹痛(106/106)，92.5%患者出現(xiàn)便血(98/106)，81.1%患者出現(xiàn)腹瀉(86/106)，42.5%的患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐(45/106)，22.6%的患者伴發(fā)熱(24/106)。

2.2危險(xiǎn)因素本組106病例，其中95例患者同時(shí)伴有1種或幾種基礎(chǔ)疾病，高血壓病72例67.9%)，冠心病52例(49.1%)，高脂血癥46例(43.4%)，便秘24例(22.6%)，糖尿病35例(33%)，腦梗死26例(24.5%)，房顫14例(13.2%)，其余11例(10.4%)患者平素健康，無伴發(fā)疾病。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)結(jié)果：82.1%的患者白細(xì)胞升高(87/106)，以中性粒細(xì)胞升高為主；16%的患者有血紅蛋白下降(17/106)。便常規(guī)結(jié)果：100%的患者檢測紅細(xì)胞陽性(106/106)，71.7%的患者檢測到白細(xì)胞(76/106)。

2.4大腸鏡檢查內(nèi)鏡下表現(xiàn)：病變處腸段與正常腸段界限較清晰。100%的患者病變處腸粘膜表現(xiàn)為程度不同的粘膜水腫及充血(106/106)；63.2%的患者病變處可見點(diǎn)片狀、大片狀糜爛面伴暗紅色淤血斑，無潰瘍形成(67/106)；32.1%的患者病變處形成潰瘍，潰瘍一般較表淺，多呈不規(guī)則形態(tài)沿長軸分布，潰瘍之間腸粘膜充血伴淤血斑，可見暗紅色或新鮮血跡附著(34/106)；4.7%的患者病變部位粘膜水腫增厚、腸管痙攣致腸腔狹窄(5/106)。內(nèi)鏡下可見病變累及范圍及部位(如表1所示)：0.9%累及全結(jié)腸(1/106)；8.5%累及升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲(9/106)；71.7%累及結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸(76/106)；11.3%單純累及乙狀結(jié)腸(12/106)；7.5%累及直腸與乙狀結(jié)腸交界(8/106)。

2.5活檢病理結(jié)果可見粘膜水腫，粘膜固有層出血，炎性壞死，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，多數(shù)可見上皮增生，部分出現(xiàn)腺體萎縮，形成肉芽組織，有纖維素滲出。

2.6臨床治療方案及病情轉(zhuǎn)歸106例患者均予住院治療，治療方案以藥物治療為主，藥物為血管擴(kuò)張劑及抗生素，并給予支持治療。同時(shí)針對原發(fā)疾病如高血壓病、冠心病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥、房顫等進(jìn)行控制血壓,改善冠脈循環(huán)、改善腦部供血、調(diào)節(jié)血糖、降血脂及膽固醇、控制房顫等治療。患者給予系統(tǒng)性及針對性治療后平均3天后便血停止，腹痛等癥狀基本改善緩解；14天后復(fù)查大腸鏡，其中84%患者病變基本愈合(89/106)；16%患者病變處粘膜尚有糜爛、充血水腫樣改變，較治療前，內(nèi)鏡下表現(xiàn)及癥狀明顯改善。

表1　內(nèi)鏡下缺血性腸炎病變的累及部位分布

3討論

缺血性結(jié)腸炎(IC)是由于各種原因?qū)е履骋唤Y(jié)腸段供血不足或回流受阻所引起的結(jié)腸缺血性疾病，其最主要的因素是血管因素，高血壓病、高脂血癥和糖尿病等導(dǎo)致的血管粥樣硬化，斑塊脫落形成栓子，正常血流量減低導(dǎo)致結(jié)腸血流灌注不足。本組病例中患者本身有高血壓、冠心病者發(fā)病率高，其中高血壓病72例(67.9%)，冠心病52例(49.1%)，高脂血癥46例(43.4%)，便秘24例(22.6%)，糖尿病35例(33%)，腦梗死26例(24.5%)，房顫14例(13.2%)，由此可見，缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于某些疾病的基礎(chǔ)上，如有高血壓、冠心病、糖尿病及腦血管疾病的患者發(fā)病率較高。本組病例11例(10.4%)患者沒有明確原因，可能與腸道血流調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜有關(guān)。隨著我國人口老齡化增加，缺血性結(jié)腸炎發(fā)病率也逐年增加。缺血性結(jié)腸炎在我國并不少見，以中老年人患病居多，曾有報(bào)道，IC發(fā)病者的平均年齡為77歲[3]。本組發(fā)病平均年齡50.3歲，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相比較有年輕化趨勢。本組男女患病比例為1.08：1(55/51)，男女患病率無顯著差異，以往文獻(xiàn)也有此報(bào)道[4]。

缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位以左半結(jié)腸多見。由于結(jié)腸脾曲血供部位為腸系膜上、下動(dòng)脈移行部，此處吻合支較少，故相對容易發(fā)生缺血性損傷；而降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸主要由腸系膜下動(dòng)脈供血，其血管腔較腸系膜上動(dòng)脈血管腔細(xì)，故容易發(fā)生血栓；直腸為直腸動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈雙重供血，故直腸很少受累及。本組病例0.9%累及全結(jié)腸(1/106)；8.5%累及升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲(9/106)；71.7%累及結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸(76/106)；11.3%單純累及乙狀結(jié)腸(12/106)；7.5%累及乙狀結(jié)腸與直腸交界(8/106)。由本組數(shù)據(jù)所示，我們考慮缺血性結(jié)腸炎發(fā)生在降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及結(jié)腸脾曲居多，其余腸段較少發(fā)生。鏡下病變特點(diǎn)表現(xiàn)為彌漫性粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等。大腸鏡被認(rèn)為是大腸疾病的重要檢查手段，具有重要意義，不僅能確定病變的范圍，對病變的發(fā)病階段亦有一定的診斷意義，同時(shí)在大腸鏡操作過程中能夠獲取組織學(xué)檢查，有助于缺血性結(jié)腸炎與炎癥性腸病及大腸癌的鑒別。大腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎早期診斷的重要手段，可明確病變部位、波及范圍、病變所處階段及預(yù)后[5]。大腸鏡檢查普及面廣，易于應(yīng)用，病變觀察直觀，且可取活檢組織做病理明確診斷。有學(xué)者認(rèn)為大腸鏡檢查與粘膜活檢組織病理是診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此對于腹痛、腹瀉及便血等癥狀的患者應(yīng)及早進(jìn)行大腸鏡檢查。對于臨床可疑結(jié)腸炎的患者大腸鏡檢查可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。由于本病病情進(jìn)展迅速，癥狀變化快且多變，建議在發(fā)病3天之內(nèi)進(jìn)行大腸鏡檢查?？梢宰龅礁皶r(shí)、更準(zhǔn)確的診斷，便于為臨床治療提供確診依據(jù)，治療線索，及時(shí)治療的時(shí)間，大大提高臨床治愈率。但是，缺血性結(jié)腸炎的患者行大腸鏡檢查時(shí)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)相對較大，且操作過程中注氣過多會(huì)引起腸內(nèi)壓升高，可加重腸壁的缺血。因此，在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、細(xì)心、耐心、避免滑鏡、盲進(jìn)鏡及用力鉤拉等粗暴動(dòng)作，同時(shí)控制給氣量，少注氣。

總之，缺血性結(jié)腸炎發(fā)病率日益上升，多見于老年人，與心腦血管等疾病發(fā)病增加密切相關(guān)，多好發(fā)于左半結(jié)腸，癥狀不典型，無特有的臨床表現(xiàn)，臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及患者本身基礎(chǔ)疾病，綜合運(yùn)用相關(guān)的診斷措施，在發(fā)病早期行大腸鏡檢查，提高診斷率及治愈率，并及時(shí)應(yīng)用促進(jìn)血循環(huán)和抗炎藥提高總體療效。臨床醫(yī)生今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)缺血性腸病的基礎(chǔ)及臨床研究，加強(qiáng)對該病的了解，深入探討，反復(fù)求證，以便在發(fā)病早期即行相關(guān)檢查，以提高診斷率及治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]廖松林．缺血性腸病的病理學(xué)[J]．診斷病理學(xué)雜志，1996，3(2)：160．

[2]Bradbury MS,Kavanagh PV,Bechtold RE,et al.Mesenteric venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging [J].Radio2 graphics,2002,22 (3) :527.

[3]王孟薇，吳本儼，萬軍.消化疾病鑒別診斷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004:354.

[4]Ohyama T.Sakurai Y,Ito M,et al.Analysis of urgent of colonoscopy for Lower Gastrointestinal that bleeding[J].Digestion,2001,61(3):189.

[5]謝寧，代軍，歐陽春暉，等.缺血性腸炎27例臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(10)：1047.

[6]Sreenarasimhaiah J.Diagnosis and management of ischemiccolitis[J].Curr Gastroenterol rep ,2005,7(5):421.

(收稿日期：2014-06-19)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1195-02