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偏遠地區(qū)腎功能異常患者腎活檢風(fēng)險及并發(fā)癥分析

劉琳，張正秀，何洪斌，劉婷婷

(攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花617067)

我市地處西南，離周邊省會發(fā)達城市均較遠，經(jīng)濟與交通的不發(fā)達也影響了疾病的診治。但長期以來，本地區(qū)的慢性腎炎、腎功能衰竭發(fā)病較高，且該類患者的經(jīng)濟能力均較差，無法進一步于上級醫(yī)院行腎活檢進一步明確診斷及治療。但腎臟病缺乏腎活檢的資料通常會影響醫(yī)生對疾病的判斷及治療。我院于2003年開展腎活檢以來，對于正常腎功能的蛋白尿患者的腎活檢已經(jīng)累積了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，但對于病情稍重，已合并腎功不全等腎活檢風(fēng)險較高患者，缺乏臨床經(jīng)驗。本文回顧分析近2年來在我院行腎活檢患者，比較腎功能正常與異常者的腎活檢風(fēng)險及并發(fā)癥，并分析病理類型。

1資料與方法

1.1　對象

回顧分析我院2012年至2013年11月腎內(nèi)科住院并行腎活檢患者，共納入64名患者。所有患者均滿足凝血功能正常，無腎活檢禁忌癥，臨床與病理資料完善三條。并分為兩組，其中腎功能異常者11名，腎功能正常者53名為同期對照組。其中，腎功能異常組以在臨床上有明顯蛋白尿、血尿等表現(xiàn)，合并肌酐升高，不能除外合并急性病變，腎臟長徑縮短不明顯，且無腎穿絕對禁忌證。具體入選標準：①Scr>100 μmol/L,但<200 μmol/L，②病程不清；③腎穿前血壓<150/90 mmHg，④血小板>100×109/L；⑤凝血指標(PT，PA，INR，F(xiàn)IB)均正常；⑥腎臟長徑>9 cm，腎實質(zhì)厚度>1 cm[1，2]。

1.2　方法與觀察指標

觀察兩組年齡、性別、病程、穿刺前血壓，實驗室指標包括腎臟大小、腎功能情況(尿素氮、肌酐水平及基于MDRD公式計算的GRF)、血紅蛋白、血小板、凝血功能等。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及對肌酐、尿素氮的影響，同時分析病理結(jié)果。腎穿刺活檢為全程超聲引導(dǎo)定位下穿刺，使用TSK一次性全自動活檢槍，常規(guī)穿刺2針，取材不滿意者穿刺3針。穿刺組織行簡單分割后以以復(fù)合固定液(福爾馬林、冰醋酸、乙醇)浸泡光鏡標本，戊二醛磷酸鈉侵泡電鏡標本，送北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系進行腎臟病理檢查[3]。術(shù)前常規(guī)白眉蛇毒凝血酶原1000u im，術(shù)后維生素K1 40 mg ivgtt×3天；術(shù)后平臥24 h，觀察生命體征、尿色情況及并發(fā)癥。

1.3　腎活檢并發(fā)癥定義

根據(jù)對患者的影響初步分為輕度及重度并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥包括肉眼血尿、腎周血腫、腰腹痛等不典型癥狀(因鏡下血尿為腎活檢最常見并發(fā)癥，且無特殊處理，未予以統(tǒng)計)，該類并發(fā)癥通過回顧分析病程記錄中對血尿及腰腹痛的描述納入，血腫通過術(shù)后彩超觀察，不發(fā)生血色素嚴重下降者均納入該組。該類輕度并發(fā)癥不產(chǎn)生嚴重后果，不需要特殊處理。重度并發(fā)癥指有嚴重腎周血腫或出血伴血紅蛋白下降>20 g/L，需要介入和(或)輸血治療，延長患者住院時間，甚至影響病人生命安全[4,5]。

1.4　統(tǒng)計方法

計量資料采用均數(shù)±標準差表示，樣本率的比較用t檢驗。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS20.0處理。

2結(jié)果

2.1　兩組臨床資料統(tǒng)計

11名腎功能異常者中有6名男性，5名女性，腎活檢時年齡13-65歲，平均(38.82±13.65)歲，腎活檢術(shù)前收縮壓(125.36±11.72)mmHg，舒張壓(77.82±7.11)mmHg，血紅蛋白(138.45±24.24)g/L；兩組年齡、性別、舒張壓、血紅蛋白三項情況上無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05；但腎功能異常組的收縮壓明顯高于腎功能正常組(P<0.05)，見表1。

表1　一般資料

注：*為兩組收縮壓比較的P=0.040，其余P>0.05

2.2　腎臟指標統(tǒng)計

腎功能異常組腎活檢術(shù)前腎小球濾過率(55.56±18.76)ml/min，尿素氮(8.67±3.68)mmol/L，肌酐(132.36±32.24)μmol/L，腎臟長徑(10.15±0.79)cm，腎實質(zhì)厚度(1.5±0.25)cm。與腎功能正常組比較，兩組的腎臟長徑、腎實質(zhì)厚度無差異，但腎功能異常組的尿素氮、肌酐均明顯高于正常組，腎小球濾過率明顯低于正常組，三項指標比較有統(tǒng)計學(xué)差異。而腎活檢術(shù)前及術(shù)后的腎功能比較，兩組均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　腎臟指標

注：*為兩組比較的P值=0.000；△術(shù)前術(shù)后比較無統(tǒng)計學(xué)異常，P>0.05

2.3　并發(fā)癥統(tǒng)計

11例腎功能正常組共有8例出現(xiàn)并發(fā)癥，3例無并發(fā)癥，發(fā)生率為72.73%，其中肉眼血尿3人次，腎周血腫6人次，腰背痛2人次；同期53例正常腎功能組有31例發(fā)生并發(fā)癥，22例無任何并發(fā)癥，發(fā)生率58.49%，其中，肉眼血尿7人次，腎周血腫20人次，腰背痛18人次；兩者并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3，且均為輕度并發(fā)癥，兩組均無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生，見表4。

表3　腎活檢并發(fā)癥情況

注：P=0.386

表4　具體并發(fā)癥分析

注：兩組并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05.

2.4　兩組病理類型分布情況

見表5。

表5　病理類型分布

3討論

腎活檢作為腎臟病的重要診斷手段，在各種腎臟病中的意義均不斷的得到證實，也包括急慢性腎功能衰竭患者[6-8]。我院地處川西南，周邊經(jīng)濟、交通均不發(fā)達，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，這類地區(qū)腎臟病的發(fā)生似乎遠高于城區(qū)。而患者的經(jīng)濟水平、文化程度通常制約了患者進一步的診治，常常僅能止步于市一級醫(yī)院。如能在疾病的早期介入，行腎活檢明確病理類型，并適當(dāng)?shù)募皶r的治療，能減少進入尿毒癥的患者，減輕國家及家庭的經(jīng)濟、人力負擔(dān)，特別是已有肌酐升高患者。從本組資料看，雖然腎功能異?；颊叩哪I活檢并發(fā)癥發(fā)生率較正常腎功能組較高，但并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，且無重大并發(fā)癥發(fā)生，在本級醫(yī)院對腎功能輕度偏高患者行腎活檢的風(fēng)險未比正常腎功能組高。

本組資料顯示，腎功能異常組腎活檢并發(fā)癥發(fā)生率高可能與患者術(shù)前的血壓、尿素氮、肌酐、腎小球濾過率有關(guān)。同時，在病程上，有4人大于1年，有2人出現(xiàn)并發(fā)癥；剩余7人病程1周到4+月，有6人出現(xiàn)并發(fā)癥，考慮該情況出現(xiàn)是否與病程長患者可能存在腎臟缺血有關(guān)。

本組資料顯示，無論腎功能是否異常，腎臟病理仍以IgA腎病為主，其次是腎小球微小病變及膜性腎病。但可能與患者是否選擇行腎活檢有關(guān)。而在腎功能異常組患者，有4例患者分別合并急性腎小管損傷或亞急性腎小管間質(zhì)腎病，對于該類患者，及時的病理診斷及適當(dāng)治療，有利于患者預(yù)后。對于該類患者，腎活檢意義重大。

根據(jù)本組資料結(jié)果，對于部分腎功能異常患者，如無明顯腎臟縮小，血壓控制良好，GRF>50 ml/min，與患者及家屬充分溝通后，可行腎活檢，風(fēng)險并無明顯增高。但同時，因回顧分析納入的腎功能異常組患者較少，且僅納入資料完善者，有部分患者未納入，以及是否行腎活檢的選擇偏倚，上訴因素均可能影響該結(jié)果，臨床上仍需謹慎，需進一步觀察分析。

參考文獻：

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(收稿日期：2014-05-08)

文章編號：1007-4287(2015)07-1182-03