劉文穎

（中國核工業(yè)北京四 一醫(yī)院，北京 102413）

低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果及護理體會

劉文穎

（中國核工業(yè)北京四 一醫(yī)院，北京 102413）

目的 探討低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果以及臨床護理措施。方法 將86例行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者隨機分為觀察組和對照組，對照組術(shù)后給予醫(yī)用彈力襪，觀察組術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣并聯(lián)合醫(yī)用彈力襪，同時進行綜合護理干預(yù)，觀察兩組臨床治療的情況。結(jié)果 觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后輸血2例，便秘4例，住院時間（14．73±2．62）d，上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。觀察組干預(yù)后，疼痛視覺模擬評分（1．35±0．87）分，超敏C反應(yīng)蛋白（10．03±5．62）mg／L優(yōu)于對照組的（3．52±1．33）分和（35．02±7．88）mg／L（P＜0．05）。觀察組干預(yù)后，大腿周徑（46．51±1．25）cm，小腿周徑（40．42±1．72）cm優(yōu)于對照組的（50．52±1．97）cm和（42．16±2．45）cm（P＜0．05）。結(jié)論 采用低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪同時配合綜合護理干預(yù)，可以降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，縮短住院時間，減輕患者疼痛。

低分子肝素鈣；醫(yī)用彈力襪；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；護理

下肢深靜脈血栓好發(fā)于骨科大手術(shù)后，特別是在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中最常見，發(fā)生率可高達(dá)50%，嚴(yán)重的可發(fā)生致命性肺栓塞與靜脈功能不全，甚至威脅患者生命安全并影響預(yù)后[1]。下肢深靜脈血栓是指在深靜脈內(nèi)出現(xiàn)非正常血液凝結(jié)現(xiàn)象，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，血栓形成后，小部分會局限在發(fā)生部位或自行消融，但絕大部分都會擴散至整個肢體，一旦處理不當(dāng)或治療不及時就會形成血栓，造成后遺癥。臨床常見的治療方案是采用抗凝藥物和機械方法促進患者下肢的深靜脈血流，最常用的是低分子肝素鈣[2]。我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪同時配合護理干預(yù)措施，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年3月至2014年3月我科收治的行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者86例，排除術(shù)前血流變、凝血功能異常者；既往有明顯肝臟局部、合并有腦血管瘤和既往3周內(nèi)發(fā)生腦出血、活動性潰瘍以及細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎等出血傾向者；懷孕、哺乳期女性和妊娠試驗陽性者；已口服過抗凝藥物者；既往發(fā)生過血栓者；具有癲癇病史者。所有患者均自愿接受臨床治療，簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中，男30例，女 13例；年齡48～74歲，平均（62．31±4．13）歲。對照組中，男32例，女11例；年齡51～75歲，平均（63．65±4．23）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具可比性。

1．2 方法

對照組術(shù)前給予患者機械方法預(yù)防深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者進行下肢按摩、人力擠壓腓腸肌、氣壓治療儀等方法進行預(yù)防性練習(xí)；術(shù)后指導(dǎo)患者使用醫(yī)用彈力襪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予皮下注射低分子肝素鈣5 000～6 000 U，每12 h 1次，術(shù)前12 h停用，術(shù)后6 h恢復(fù)使用，直至術(shù)后10 d停用；同時給予患者以下護理干預(yù)措施。

心理干預(yù)和健康教育：護士要加強和患者溝通，了解患者心理狀態(tài)，采用聊天、轉(zhuǎn)移注意力等方法鼓勵患者解除心中顧慮，降低負(fù)性情緒對患者的影響。同時，加強風(fēng)險教育，通過幻燈、講座、宣傳片等形式指導(dǎo)患者了解如何降低術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，提高患者對疾病的知曉率。

基礎(chǔ)護理干預(yù)：指導(dǎo)患者進行腹部按摩，保證大便通暢，同時講解術(shù)后正確的肢體擺放于翻身方式，增強患者自我護理的能力，叮囑患者患肢關(guān)節(jié)保持伸直，抬高 20°～30°；護士要加強巡視，密切注意患者皮膚溫度、顏色、腫脹的情況，一旦發(fā)生可能血栓形成應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

術(shù)后護理：護士要盡早指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動，直腿抬高以及股四頭肌收縮練習(xí)等；指導(dǎo)患者在早晨使用彈力襪，晚上休息時脫下，醫(yī)用彈力襪外翻至腳踝位置，套入從腳尖至腳跟順序，腳趾應(yīng)保持良好的活動度，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適尺寸。

用藥護理：注射低分子肝素鈣后，要密切觀察傷口滲血與引流的情況，嚴(yán)密監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，低分子肝素鈣刺激性大。因此，護士要轉(zhuǎn)移患者注意力降低疼痛感，注射時捏起腹部讓皮膚形成褶皺，經(jīng)褶皺最高部位垂直皮下注射，按早左側(cè)晚右側(cè)交替注射，完畢后按壓5 min，棉簽要與進針的方向平行，直刺組織的損傷較小，疼痛輕微，可以降低皮下出血發(fā)生幾率。

1．3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、術(shù)后輸血情況、便秘發(fā)生情況以及住院時間。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法評定患者術(shù)后疼痛情況，0分表示無痛，10分表示疼痛無法忍受。采用免疫增強比濁法測定患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白水平。測量治療前后患者大腿周徑和小腿周徑變化。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19．0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)數(shù)據(jù)均以百分率表示，應(yīng)用獨立樣本 t檢驗及卡方檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3?？梢?，觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后輸血和便秘發(fā)生率均低于對照組，住院時間短于對照組；兩組患者干預(yù)后疼痛評分和超敏C反應(yīng)蛋白均下降（P＜0．05），觀察組干預(yù)后指標(biāo)改善優(yōu)于對照組；兩組患者干預(yù)后大腿周徑和小腿周徑均較干預(yù)前縮?。≒＜0．05），觀察組干預(yù)后指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較（n=43）

表2 兩組患者疼痛評分和超敏反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者疼痛評分和超敏反應(yīng)蛋白水平比較（±s）

組別 VAS評分（分） 超敏C反應(yīng)蛋白（mg／L）觀察組對照組干預(yù)前5．41±1．79 5．36±1．82干預(yù)后1．35±0．87 3．52±1．33干預(yù)前46．79±11．35 47．01±11．28干預(yù)后10．03±5．62 35．02±7．88 t值P值8．953 5 0．000 0 16．930 9 0．000 0

表3 兩組患者大腿周徑和小腿周徑變化情況比較（±s，cm）

表3 兩組患者大腿周徑和小腿周徑變化情況比較（±s，cm）

組別觀察組對照組大腿周徑 小腿周徑干預(yù)前53．62±2．73 53．18±2．81干預(yù)后46．51±1．25 50．52±1．97干預(yù)前44．57±3．21 44．63±3．34干預(yù)后40．42±1．72 42．16±2．45 t值P值11．270 5 0．000 0 3．811 6 0．000 0

3 討論

目前，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓是臨床較為棘手的問題。研究顯示，如髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后不采取任何措施，下肢深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)70%[3]。目前認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的3大因素是血管內(nèi)膜受損、血流滯慢和血液高凝狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)病變損傷后患者下肢的運動明顯減少，手術(shù)時應(yīng)用氣囊止血帶，患者長時間采取屈膝位操作，因此患者術(shù)后局部的腫脹明顯且肢體活動進一步減少會引發(fā)下肢靜脈血流的瘀滯；其次，由于骨水泥的熱聚合反應(yīng)，手術(shù)操作會損傷局部的血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活患者體內(nèi)多種參與凝血活動相關(guān)的組織因子；再次，患者術(shù)后的抗凝血酶Ⅲ活性降低，內(nèi)源性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到了抑制[4-5]。髖部骨折一般好發(fā)于老年患者，老年人行動相對緩慢，合并有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病，血液處于高凝血狀態(tài)，受傷后患者出現(xiàn)活動障礙，因此血流進一步遲緩，再加上術(shù)前術(shù)后禁食、術(shù)中失血造成的體液減少和血液濃縮均會增加患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險[6]。我院以往采取醫(yī)用彈力襪進行預(yù)防，通過專業(yè)的壓力梯度設(shè)計，自腳踝逐漸向上遞減，通過收縮小腿的肌肉進而血管腔進行加壓，促進了靜脈血液回流至心臟，防止患者下肢靜脈的淤血，保證下肢靜脈血液良好循環(huán)，讓患者肢體腫脹、疼痛等體征消失[7]。

低分子肝素是由肝素中分離或降解而來，通過抗凝血酶Ⅲ增強其對凝血因子Ⅹa與凝血酶產(chǎn)生的抑制效果，發(fā)揮抗血栓形成作用。其比普通肝素生物利用度更高、半衰期更長，因此患者出血和血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率較低。低分子肝素鈣還可以刺激血管內(nèi)皮釋放出纖溶酶原激活物，增強了纖維蛋白的溶解，減弱了纖維蛋白對于紅細(xì)胞、血小板的凝集作用，可以有效地抑制血液中的有形成分聚集，減輕血液高凝與高黏滯狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合醫(yī)用彈力襪并配合護理措施可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生，減少術(shù)后便秘發(fā)生，縮短住院時間，降低患者疼痛感，減輕局部的炎癥反應(yīng)，縮小大腿和小腿周徑，加快術(shù)后的康復(fù)。

[1]王君玉，彭 華，翁瓊英，等．低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究[J]．中國實用醫(yī)藥，2014，9（12）：184-185．

[2]Guo B，F(xiàn)u Z，Song LJ，et al．Local thrombolysis for patients of severe cerebral venous sinus thrombosis during puerperium[J]．European Journal of Radiology，2013，82(1)：165-168．

[3]趙東風(fēng)，蔣俊軍，劉欣偉，等．低分子肝素鈣與利伐沙班預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的對比研究[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(5)：537-538．

[4]Schmitt C，Montagnon E，Henni HA，et al．Shear Wave Induced Resonance Elastography of Venous Thrombi：A Proof-of-Concept[J]．IEEE Transactions on Medical Imaging，2013，32(3)：343-346．

[5]彭 華，王君玉，郭 珊．低分子肝素配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究[J]．中國實用醫(yī)藥，2013，8(36)：176-177．

[6]賈彩萍，王翠萍．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的早期護理干預(yù)[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（15）：138-139．

[7]樊雪頻．循證護理在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用[J]．中國實用護理雜志，2012，28(18)：16-18．

[8]許建芬．梯度彈力襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果[J]．解放軍護理雜志，2011，28(8)：67-68．

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)05-0069-02

劉文穎（1981-），女，大學(xué)本科，護師，研究方向為外科護理，（電話）010-66357929。

2014-07-07)