張燕榮，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

2011年至2013年急診處方干預(yù)中醫(yī)囑錯(cuò)誤分析與改進(jìn)措施

張燕榮，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

目的 探討在急診科如何通過處方干預(yù)避免和杜絕醫(yī)囑錯(cuò)誤，充分發(fā)揮藥師在臨床治療中的作用。方法 對急診科2011年至2013年全部處方干預(yù)進(jìn)行回顧性研究，對其中的醫(yī)囑錯(cuò)誤進(jìn)行分類、評價(jià)，分析導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的原因和避免措施。結(jié)果 2011年至2013年處方干預(yù)共計(jì)1 182例，其中醫(yī)囑錯(cuò)誤1 129例(占95．52%)，醫(yī)囑錯(cuò)誤處方2011年474例(占41．98%)，2012年402例(占35．61%)，2013年253例(占22．41%)?？偟尼t(yī)囑錯(cuò)誤處方干預(yù)例數(shù)呈逐年下降趨勢。醫(yī)囑錯(cuò)誤主要涉及抗感染藥、調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥、呼吸系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥、中藥注射劑、口服中成藥等；涉及科室有內(nèi)科急診、手外科急診、創(chuàng)傷骨科急診、一日病房等。結(jié)論 藥師應(yīng)積極參與到臨床藥物治療過程中，努力學(xué)習(xí)，力求避免各種處方醫(yī)囑錯(cuò)誤，在保證藥物臨床使用的安全、有效和經(jīng)濟(jì)中最大程度地發(fā)揮藥師的專業(yè)作用。

處方干預(yù)；醫(yī)囑錯(cuò)誤；合理用藥

《處方管理辦法》要求，建立處方點(diǎn)評制度，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，第35條規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核；第36條規(guī)定藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》足以證明藥師審方在臨床藥物治療中的重要性。急診醫(yī)學(xué)因其急、危、重的特點(diǎn)，用藥多以快速起效的注射劑為主，藥液直接進(jìn)入血循環(huán)，若執(zhí)行了錯(cuò)誤醫(yī)囑，后果非常嚴(yán)重。為了解急診醫(yī)師處方質(zhì)量和診療水平的現(xiàn)狀，筆者回顧分析了2011年至2013年急診藥房全部已干預(yù)處方1 182張，發(fā)現(xiàn)95．52%的處方干預(yù)都是因醫(yī)囑錯(cuò)誤，正因?yàn)樗帋焽?yán)格審核處方，才防患于未然，提高了處方質(zhì)量，避免了醫(yī)生用藥錯(cuò)誤帶來的后患，保證了患者用藥安全，減少了醫(yī)療事故及糾紛。

1 資料與方法

選取我院 2011年至 2013年我院急診藥房全部處方干預(yù)1 182例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書，對全部已干預(yù)處方應(yīng)用 Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括患者登記號、處方號、醫(yī)生科室、醫(yī)生姓名、藥師姓名、處方干預(yù)項(xiàng)目等，并將結(jié)果進(jìn)行匯總分析及評價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

1 182例處方干預(yù)中，醫(yī)囑錯(cuò)誤1 129例，占全部已干預(yù)處方的 95．52%，其中2011年 474例(占41．98%)，2012年 402例(占35．61%)，2013年253例(占22．41%)。醫(yī)囑錯(cuò)誤處方干預(yù)例數(shù)呈逐年下降趨勢，說明藥師的處方干預(yù)工作有成效。具體統(tǒng)計(jì)見表1至表3。

表1 1 182例不合理處方的處方干預(yù)統(tǒng)計(jì)分析[例(%)]

表2 1 129例醫(yī)囑錯(cuò)誤涉及科室

表3 1 129例醫(yī)囑錯(cuò)誤涉及藥物類別

2．2 典型醫(yī)囑錯(cuò)誤分析

2．2．1 皮膚過敏試驗(yàn)(簡稱皮試)

共有56例處方干預(yù)涉及皮試問題，由2011年的2．30%下降到2013年的0．97%，雖所占比例不大，但某些需做皮試的藥物如青霉素類抗生素，一旦引起過敏，后果很嚴(yán)重，如過敏性休克約半數(shù)患者可在用藥5 min內(nèi)發(fā)生，90%的患者在30 min內(nèi)發(fā)生[1]。通過藥師的處方干預(yù)，醫(yī)生對此也逐漸重視起來。我院急診科現(xiàn)用青霉素類抗生素是注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（安滅菌），其說明書禁忌證項(xiàng)下規(guī)定使用本品前需做青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，陽性反應(yīng)者禁用。臨床醫(yī)生以前經(jīng)常在處方上未注明需皮試或者正在使用的患者未注明免皮試。幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素間皆有交叉過敏現(xiàn)象[1]，即對青霉素類、青霉素衍生物或青霉胺過敏者，也可能對頭孢菌素或頭霉素過敏。對青霉素過敏的患者應(yīng)用頭孢菌素時(shí)臨床上發(fā)生過敏反應(yīng)者為10%～30%，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對青霉素過敏[2]。我院現(xiàn)用的第2代、第3代頭孢菌素中只有注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）的說明書中明確要求需做皮試。為了患者的用藥安全，我院規(guī)定所有頭孢菌素均需做皮試。另外我院維生素B1注射液（天津金耀氨基酸有限公司）說明書注意事項(xiàng)中，要求注射前需做皮試以防過敏反應(yīng)。臨床醫(yī)生也是通過藥師處方干預(yù)后才知曉該項(xiàng)規(guī)定的。

2．2．2 處方用藥與臨床診斷不相符

該項(xiàng)醫(yī)囑錯(cuò)誤雖僅有38例，占醫(yī)囑錯(cuò)誤處方干預(yù)的3．37%，但后果卻是嚴(yán)重的，主要表現(xiàn)在3個(gè)方面。一是診斷與用藥適應(yīng)證相反，如診斷為便秘處方醫(yī)囑卻開了蒙脫石散（思密達(dá)）；糖尿病卻開葡糖糖注射液且也未另加胰島素；低鉀血癥開了強(qiáng)效利尿劑呋塞米注射液(會造成更嚴(yán)重的低鉀血癥)。二是處方醫(yī)囑所開藥品沒有相應(yīng)適應(yīng)證，有可能是醫(yī)生忘寫診斷，也有可能是開錯(cuò)醫(yī)囑，后者的后果將會更嚴(yán)重，如處方醫(yī)囑為阿托伐他汀鈣片（立普妥），但處方診斷未有高脂血癥，藥師與醫(yī)生溝通后確定是忘記寫診斷；又如一處方醫(yī)囑為25%硫酸鎂注射液，但未有相應(yīng)診斷，經(jīng)與醫(yī)生溝通后是要開50%硫酸鎂溶液外敷消腫用。另外，一些特殊人群如孕婦、兒童等的藥品選擇也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，屬于遴選藥品不適宜，如有的醫(yī)生為妊娠3個(gè)月內(nèi)的手外傷孕婦開破傷風(fēng)抗毒素（TAT），但該藥對孕婦的安全性不確定，應(yīng)避免使用，藥師建議可開臨床使用安全性高的破傷風(fēng)人免疫球蛋白（蓉生逸普）。還有給未滿18周歲的患者開左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥），該藥影響青少年骨骼發(fā)育，禁用于未滿18周歲患者。藥師審方時(shí)首先要關(guān)注藥品適應(yīng)證與患者情況、臨床診斷是否相符，否則會使治療結(jié)果背道而馳，造成無可挽回的后果。2．2．3 劑量、用法不正確

本次調(diào)查中該項(xiàng)有669例，占醫(yī)囑錯(cuò)誤處方干預(yù)的59．26%。通過藥師與醫(yī)生的溝通與共同學(xué)習(xí)，該項(xiàng)錯(cuò)誤從2011年的24．89%逐步降至2013年的12．49%。

注射液給藥頻次不正確：如注射用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）半衰期為24 h，1日1次即可，但醫(yī)囑卻開成1日2次，經(jīng)藥師干預(yù)后均改成1日1次。又如外傷患者為預(yù)防破傷風(fēng)注射了1支破傷風(fēng)人免疫球蛋白（蓉生逸普），3 d后又受外傷，醫(yī)生又為其開了1支，該藥半衰期是16～24 d，無需再注射。還有一些時(shí)間依賴性抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類、碳青霉烯類、萬古霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外），抗菌的關(guān)鍵指標(biāo)是T＞MIC和 AUC24／MIC。一般24 h內(nèi)，血藥濃度高于 MIC的時(shí)間應(yīng)維持在40%以上，否則當(dāng)血藥濃度降至 MIC以下時(shí)，不僅達(dá)不到殺菌效果，反而在低濃度下易培養(yǎng)耐藥菌，故這些藥物的最佳給藥方案應(yīng)是小劑量均勻給藥[3]。但臨床醫(yī)生經(jīng)常為了護(hù)士省事而減少給藥次數(shù)而開錯(cuò)誤醫(yī)囑，藥師應(yīng)給予干預(yù)糾正。

給藥途徑不正確：硝酸異山梨酯注射液（愛倍）在正常使用情況下質(zhì)量濃度要求為不大于100 μg／mL，若靜脈滴注則患者取平臥位，將滴速控制在每分鐘10～15滴。若臨床有治療需要需超過說明書規(guī)定質(zhì)量濃度時(shí)，為了避免不良反應(yīng)的發(fā)生，建議輸注方法由靜脈滴注改用持續(xù)微量泵泵入。

注射液稀釋濃度不正確：如克林霉素磷酸酯注射液作為手外傷術(shù)前預(yù)防用藥，術(shù)前0．5～2 h，正確的用法應(yīng)為1 200 mg溶于0．9%氯化鈉注射液 250 mL中（配制質(zhì)量濃度≤6 g／L）靜脈滴注，1日1次，緩慢（＞60 min或控制滴速＜20 mg／min）滴注[4]。有的處方醫(yī)囑會將1 200 mg溶于0．9%氯化鈉注射液100 mL中。在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，克林霉素注射液不良反應(yīng)／事件問題較嚴(yán)重，主要以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害為主，其中導(dǎo)致急性腎功能損害、血尿的問題相對突出。配制濃度過高、滴速過快等都會引起不良反應(yīng)。又如鹽酸去甲萬古霉素（萬迅）主要經(jīng)腎排泄，可引起腎功能損害，故使用方法為緩慢靜脈注射，成人每日0．8～1．6 g，分2～3次靜脈滴注；每次劑量0．4～0．8 g，應(yīng)至少用200 mL 5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時(shí)間宜在1 h以上。但有處方醫(yī)囑用100 mL溶劑溶解，應(yīng)建議醫(yī)生重新審查用量及溶媒劑。

電解質(zhì)補(bǔ)充不正確：突出問題是補(bǔ)鉀量，如MG3注射液加氯化鉀注射液時(shí)，因MG3注射液500 mL中有0．75 g氯化鉀，靜脈1次補(bǔ)氯化鉀濃度不大于0．3%，即1 000 mL液體加氯化鉀不宜超過3 g[5]。一般處方中均是500 mL加氯化鉀不宜超過1．5 g，故只能再加5 mL氯化鉀注射液（1．5 g∶10 mL）。而醫(yī)生往往忽略了MG3注射液是復(fù)方制劑，其中已含氯化鉀。還有門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金10 mL）與氯化鉀注射液一起用于補(bǔ)鉀時(shí)，藥師要核算補(bǔ)氯化鉀的量，1支門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金 10 mL）相當(dāng)于含有0．197 g的氯化鉀，若500 mL葡萄糖注射液中加4支門冬氨酸鉀鎂注射液（潘南金10 mL）則只能再加5 mL氯化鉀注射液（1．5 g∶10 mL）。處方醫(yī)囑經(jīng)常會計(jì)算錯(cuò)氯化鉀補(bǔ)充量，藥師應(yīng)認(rèn)真審方及時(shí)糾正錯(cuò)誤。

注射液輸注時(shí)間不正確：許多注射液為減少不良反應(yīng)的發(fā)生在藥品說明書中都明確注明了輸注時(shí)間，如甲磺酸左氧氟沙星注射液（利復(fù)星0．5 g∶250 mL）規(guī)定輸注時(shí)間大于2．5 h，左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥0．5 g∶100 mL）輸注時(shí)間超過1 h，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0．4 g∶250 mL）輸注時(shí)間超過1．5 h，注射用阿奇霉素（希舒美0．5 g）滴注時(shí)間不宜過快，每500 g／500 L超過4 h。醫(yī)生有時(shí)不完全了解說明書對輸注時(shí)間的要求，所以藥師要與醫(yī)生及時(shí)溝通，以保證患者用藥安全，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

2．2．4 不當(dāng)?shù)乃幬锵嗷プ饔煤团湮榻?/p>

溶劑選擇錯(cuò)誤：氨茶堿注射液錯(cuò)誤地用氯化鈉注射液稀釋，應(yīng)該使用葡萄糖注射液，可降低氨茶堿的堿性引起的不良反應(yīng)。鹽酸胺碘酮注射液必須用葡萄糖注射液稀釋，而有的醫(yī)生錯(cuò)誤地選擇了氯化鈉注射液。諸如注射用氨力農(nóng)應(yīng)先用專用溶劑溫?zé)崛芙夂笤儆寐然c注射液稀釋，而有醫(yī)囑用的是葡萄糖注射液；注射用硝普鈉應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋后避光靜脈滴注，而有的醫(yī)囑用的是氯化鈉注射液等。

中藥注射劑與其他藥物配伍：常用的醒腦靜注射劑含有人工麝香、梔子、郁金、冰片4味主要成分，藥味越多，成分越復(fù)雜，其穩(wěn)定性更易受配伍藥物的影響，宜單獨(dú)使用[6]，而且中成藥療效及安全性未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證。2010年版《中國藥典(一部)》收載中藥注射劑5種，未收錄醒腦靜注射液，該藥執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)是國家食品藥品監(jiān)督管理總局國家藥品標(biāo)準(zhǔn)。該藥說明書注意事項(xiàng)中注明本品不宜在同一容器中與其他藥物混用。有的處方醫(yī)囑又在醒腦靜注射液中加優(yōu)泌林R注射液，在優(yōu)泌林R注射液靜脈滴注過程中，其吸附和洗脫是同時(shí)存在的，約有20%的優(yōu)泌林R注射液會吸附于輸液袋和輸液器上[7]。這樣不僅降低了其效價(jià)，還影響醒腦靜注射液的穩(wěn)定性，二者應(yīng)分開單獨(dú)使用，優(yōu)泌林R注射液最好皮下注射。

輸液管內(nèi)的配伍禁忌：是一個(gè)值得關(guān)注的細(xì)節(jié)，一旦疏忽會影響藥物的穩(wěn)定性。如處方醫(yī)囑中開鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦，15 mg∶2 mL）等多組輸液時(shí)，應(yīng)在兩組輸液間用生理鹽水作為過渡液沖管后再輸其他組藥液。因本品pH為5．0與pH大于6．3的其他溶液混合，會因pH增加導(dǎo)致本品游離堿析出沉淀在輸液管中生成沉淀或變色等。

2．2．5 超常處方

中藥跌打七厘片和三七傷藥膠囊二者都含有三七成分，若同時(shí)服用藥理作用相加，藥效增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)。另外，酚麻美敏片（泰諾）與對乙酰氨基酚片（泰諾林）二者均含有對乙酰氨基酚，若同時(shí)服用相當(dāng)于藥量增加，藥效增強(qiáng)的同時(shí)不良反應(yīng)也會增加。

2．2．6 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤

小兒骨科急診一般為外傷患兒開破傷風(fēng)人免疫球蛋白（蓉生逸普）和消炎藥，但結(jié)果開成了兩種消炎藥。燒傷科急診要開外用沖洗用瓶裝生理鹽水結(jié)果開成輸液用袋裝生理鹽水，不方便患者使用。還有一些輸液如丹參酮ⅡA注射液常用量為4支，但醫(yī)囑有時(shí)疏忽開成1支，還需重開醫(yī)囑。醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤造成的醫(yī)囑錯(cuò)誤，存在著安全隱患，為了防患于未然，需要藥師不斷積累審方經(jīng)驗(yàn)才能識別出這些錯(cuò)誤。

3 改進(jìn)措施與建議

3．1 提高藥師專業(yè)素質(zhì)

《處方點(diǎn)評和藥物應(yīng)用評價(jià)》中指出：藥師應(yīng)具有較豐富的藥物合理應(yīng)用知識，較豐富的審核處方和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。為做到這些，藥師亟待加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)與補(bǔ)充，尤其是藥動學(xué)、藥物相互作用、配伍禁忌、適應(yīng)證、禁忌證等。還有臨床知識的學(xué)習(xí)，如國內(nèi)外醫(yī)學(xué)指南、醫(yī)療動態(tài)及相關(guān)法律法規(guī)等。從表3可以看出，醫(yī)囑錯(cuò)誤所涉及的藥品主要集中在抗感染藥、調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥、呼吸系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥、中藥注射劑、口服中成藥等，尤其是抗感染藥、調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥問題較多，所以藥師要加強(qiáng)這些藥品的學(xué)習(xí)，通過自身高水準(zhǔn)的專業(yè)能力獲得醫(yī)師的信任，才能達(dá)到有效溝通，便于正確使用藥品。另外，因藥師掌握的藥學(xué)及相關(guān)醫(yī)療知識和技能的差異，導(dǎo)致審方和干預(yù)能力參差不齊，不利于提高臨床藥物使用水平[8]。因此，建議除《中國藥典》和藥品說明書外，還應(yīng)制訂處方點(diǎn)評或處方干預(yù)指南、避免用藥錯(cuò)誤指南等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評或處方干預(yù)案例定期匯總后公布，以供資源共享。

3．2 提高醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)

本次調(diào)查中急診各科室均有醫(yī)囑錯(cuò)誤發(fā)生，其中內(nèi)科急診、手外科急診和創(chuàng)傷骨科急診最突出，同時(shí)表1中所涉及的醫(yī)囑錯(cuò)誤類型也均有涉及。造成的主要因素有：醫(yī)生對所開藥品的藥代動力學(xué)、藥物相互作用、配伍禁忌、適應(yīng)證、禁忌證等不能全面了解，尤其是表3中所列的藥物，醫(yī)生僅憑用藥習(xí)慣和臨床經(jīng)驗(yàn)開醫(yī)囑會導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生；醫(yī)生對藥品說明書的了解不全面所致；內(nèi)科急診和手外科急診醫(yī)生未能認(rèn)真貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，使抗菌藥物的醫(yī)囑錯(cuò)誤較多；部分醫(yī)生忙中出錯(cuò)，造成用藥與診斷不符、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、用法用量錯(cuò)誤等。醫(yī)生要加強(qiáng)本專業(yè)藥學(xué)知識、相應(yīng)的法律法規(guī)的學(xué)習(xí)并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕因疏忽造成的醫(yī)囑錯(cuò)誤。

3．3 行政干預(yù)

我院規(guī)定每月將處方干預(yù)相應(yīng)數(shù)據(jù)及處方干預(yù)復(fù)印件上報(bào)醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組審核后在醫(yī)院大組長會上公布，要求各科主任回科整改學(xué)習(xí)。藥劑科也會將近段時(shí)間發(fā)生的與藥學(xué)有關(guān)問題編成《藥訊》在院內(nèi)網(wǎng)公布以供全院學(xué)習(xí)。藥劑科每年更新我院藥品處方集公布在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)以便臨床醫(yī)生查詢。醫(yī)院信息中心還將我院藥品信息及合理用藥、藥品配伍禁忌等軟件掛在醫(yī)生醫(yī)囑界面以利于提示醫(yī)生合理用藥。

處方干預(yù)可以將醫(yī)囑錯(cuò)誤制止在患者用藥前，明顯提高醫(yī)生的合理用藥水平和處方的合理性，保證患者用藥安全、合理、有效，避免了許多醫(yī)療糾紛，受到我院醫(yī)生的高度認(rèn)可。藥師審核處方并及時(shí)進(jìn)行處方干預(yù)對于確保臨床安全用藥具有重要意義，藥師的責(zé)任任重而道遠(yuǎn)[9]。

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