伴非瓣膜性房顫急性腦梗死患者的預(yù)后及其相關(guān)因素分析

羅容, 肖佩榮

(東南大學(xué)附屬鹽城市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鹽城, 224000)

關(guān)鍵詞:非瓣膜性房顫; 腦梗死; 預(yù)后

房顫是一種常見的心律失常，非瓣膜性房顫占房顫患者的70%，為心源性栓塞的主要危險(xiǎn)因素。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，心源性栓塞預(yù)后較其他類型差，致殘率及死亡率均較高。作者對(duì)連續(xù)收治的伴非瓣膜性房顫急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性研究，以分析與患者短期預(yù)后相關(guān)的預(yù)測指標(biāo)。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2012年5月—2014年5月在本院住院的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合1996年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; ② 心電圖顯示為房顫; ③ 發(fā)病至入院時(shí)間≤3 d; ④ 頭顱磁共振證實(shí)與神經(jīng)功能缺損一致的新鮮梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn): ① CTA或MRA證實(shí)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈狹窄大于70%，或一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄大于50%的急性腦梗死患者[3]; ② 發(fā)病前生活依賴(mRS評(píng)分≥3分); ③ 溶栓患者; ④ 入院時(shí)發(fā)現(xiàn)梗死后出血患者; ⑤ 合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如心臟瓣膜病、惡性腫瘤、重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害或血液系統(tǒng)疾病者。

1.2　方法

1.2.1資料收集及分組:患者入院時(shí)收集有關(guān)資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往高血壓、糖尿病、冠心病、卒中、心功能衰竭、外周血管病史及其他相關(guān)病史，入院時(shí)血壓、急診血糖、hs-CRP；進(jìn)行CHADS2評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS評(píng)分、發(fā)病3月后MRS評(píng)分。

1.2.2治療方法:所有患者入院后予低分子肝素皮下注射3 d，后改為華法林口服，每3 d檢查1次凝血功能，直至INR 穩(wěn)定在2～3至少2次，改為每周測1次INR。發(fā)病后1周復(fù)查頭顱CT，住院期間發(fā)現(xiàn)梗死后出血者停用華法林，出血吸收后繼續(xù)給予華法林治療。大面積腦梗死患者加用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白脫水降低顱內(nèi)壓治療。同時(shí)積極控制血糖、血壓、治療并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后行康復(fù)治療。

1.2.3預(yù)后評(píng)定:出院后定期門診隨訪。發(fā)病3個(gè)月時(shí)，采用改良Rankin量表評(píng)分(mRS)對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)定。mRS 評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

共收集符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者91例，入院后發(fā)現(xiàn)梗死后出血18例，死亡5例，死亡原因均為腦疝。并發(fā)癥包括肺部感染22例，電解質(zhì)紊亂3例，急性腎功能不全2例，急性下壁心肌梗死1例，下肢動(dòng)脈血栓形成2例。

單因素分析顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的年齡、性別、卒中史、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、外周血管病、收縮壓、舒張壓、hs-CRP、急診血糖、CHADS2評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析顯示，年齡、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。見表1。

3討論

房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍。隨著年齡的上升，非瓣膜性房顫的發(fā)生率呈上升趨勢，成為心源性栓塞的主要危險(xiǎn)因素。房顫時(shí)不規(guī)則的心房壁運(yùn)動(dòng)引起心房血流方向紊亂、內(nèi)皮損傷、流速減慢、血流瘀滯、高凝狀態(tài)、血小板頻繁碰撞，使血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)異常，血液纖維蛋白原水平增高，內(nèi)源性抗凝血因子水平降低，造成血小板活化，栓子形成[4]。栓子經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)堵塞腦血管，導(dǎo)致責(zé)任血管供血區(qū)的腦組織壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。心源性栓塞的預(yù)后較其他類型差，致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率高[5-7], 據(jù)報(bào)道[8]，非瓣膜性房顫腦梗死患者死亡率約為18%。既往研究顯示，多種危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、相關(guān)病史、入院時(shí)血壓、hs-CRP、卒中評(píng)分、使用他汀類藥物等與預(yù)后相關(guān)，但是尚未達(dá)成一致的結(jié)論。目前一致性比較高的危險(xiǎn)因素為年齡和NIHSS評(píng)分。

表1　2組患者預(yù)后相關(guān)因素比較

與預(yù)后不良組比較，*P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，年齡、卒中史、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。Deguchi 等[9]在對(duì)234例伴非瓣膜性房顫急性腦梗死患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，年齡≥75 歲、入院NIHSS評(píng)分高與預(yù)后不良相關(guān)，與本研究的結(jié)論相一致。馬青峰等[10]對(duì)75例發(fā)病8 h內(nèi)急性腦梗死患者的90 d預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，溶栓治療和發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分與預(yù)后相關(guān)，而與高血壓、糖尿病、房顫病史、CTP各參數(shù)無關(guān)。2013年天壇醫(yī)院中國卒中登記前瞻性研究[11]發(fā)現(xiàn)，年齡大、入院時(shí)NIHSS評(píng)分高為伴非瓣膜性房顫急性腦梗死或TIA患者發(fā)病3月后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。年齡影響卒中預(yù)后的原因可能為，隨著年齡增大，神經(jīng)重塑能力及代償能力較差，卒中并發(fā)癥較多，影響患者康復(fù)治療效果及生存。入院時(shí)NIHSS評(píng)分與短期預(yù)后有獨(dú)立相關(guān)性，說明腦栓塞起病急驟，神經(jīng)功能缺損迅速達(dá)到高峰，該評(píng)分能在早期對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度做出全面又客觀評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)。入院時(shí)GCS評(píng)分高提示早期出現(xiàn)意識(shí)障礙較重，常見于半球大面積腦梗死或者基底動(dòng)脈尖綜合征，雖然經(jīng)過積極規(guī)范治療，仍然造成嚴(yán)重殘疾，甚至死亡。

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收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 743

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-153-02

DOI:10.7619/jcmp.201519057