人工關(guān)節(jié)置換與髓內(nèi)、外固定治療老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)照研究

江仁奇, 張育民, 王軍偉, 秦四清, 王軍, 劉曙光, 張聰明

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院, 陜西 西安, 710054)

關(guān)鍵詞:老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折; 人工關(guān)節(jié)置換; 髓內(nèi)、外固定; 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方部位的骨折。老年人由于骨質(zhì)疏松，是其好發(fā)人群，且骨折程度往往較重，多為粉碎性、不穩(wěn)定性。文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道老年人由于合并高血壓、糖尿病等多種慢性?xún)?nèi)科疾病，導(dǎo)致保守治療預(yù)后較差，甚至長(zhǎng)期臥床引起的褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致其死亡。目前，臨床上對(duì)于老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有人工置換術(shù)、髓內(nèi)外固定等，但是具體采用何種方法治療一直存有爭(zhēng)議。本文以92例老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，分析人工關(guān)節(jié)置換與髓內(nèi)、外固定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院骨科2010年1月—2014年4月收治的92例不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法均分為2組，每組46例。入選標(biāo)準(zhǔn): ① X線或CT確診的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans分類(lèi)為不穩(wěn)定型; ② 年齡在60～75歲; ③ 患者或其家屬均知情同意，簽署知情同意書(shū)，能夠定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腫瘤、骨發(fā)育障礙等病理性疾病導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折; ② 合并心、肝、腎、腦、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者; ③ 嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、老年癡呆或者帕金森等影響療效判定患者。置換組男21例，女25例；年齡62～73歲，平均年齡(67.88±3.09)歲；骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)27例；骨折原因：摔傷28例，車(chē)禍18例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓13例，糖尿病12例，心臟病6例。固定組男24例，女22例；年齡61～74歲，平均年齡(67.53±3.26)歲；骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)29例；骨折原因：摔傷27例，車(chē)禍19例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病10例，心臟病7例。2組患者臨床資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2　方法

置換組給予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。具體操作：患者連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，取健側(cè)臥位，患肢在上；常規(guī)術(shù)野皮膚消毒、鋪單；取后外側(cè)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌短群，暴露術(shù)區(qū)；在保留股骨頸1 cm水平截骨下將股骨頭取出，清理髖臼盂唇、白窩內(nèi)軟組織及骨贅；選取大小適宜的股骨柄假體試模，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性合適后，取出假體試模，準(zhǔn)備打入假體；保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，股骨髁與地面平行為標(biāo)志，以三代骨水泥技術(shù)注入骨水泥；水泥完全凝固后植入股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次各向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)；待滿(mǎn)意后，放置引流管，逐層縫合；術(shù)后常規(guī)抗感染。

固定組給予防旋股骨近端髓內(nèi)、外固定治療。具體操作：患者連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，取健側(cè)臥位，患肢在上；常規(guī)術(shù)野皮膚消毒、鋪單；于骨科牽引床上，在C形臂 X線機(jī)透視確定骨折移位方向后，進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后并一適當(dāng)力量持續(xù)牽引；手術(shù)切口以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，作弧形皮膚切口；逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露骨折斷端，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊和碎骨塊；于大轉(zhuǎn)子尖下、股骨干中線偏后作為進(jìn)針點(diǎn)，鉆入克氏針臨時(shí)固定；然后在此進(jìn)針點(diǎn)上下方，鉆入另兩根克氏針；在C形臂 X線機(jī)透視下觀察克氏針位置滿(mǎn)意后，使用空心鉆擴(kuò)孔，髓外釘板系統(tǒng)固定，髓內(nèi)置入髓內(nèi)釘固定，適時(shí)拔出克氏針；待滿(mǎn)意后，放置引流管，逐層縫合；術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3　觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

記錄比較2組手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)(手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間)及住院時(shí)間。隨訪12個(gè)月，比較2組患者末次隨訪Harris評(píng)分。觀察比較2組優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)不適，行走正常為優(yōu)；患者有較輕度不適，行走稍有不正常為良；患者有明顯不適，跛行為差。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，計(jì)數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)、住院時(shí)間及末次隨訪Harris評(píng)分比較

置換組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于固定組(P<0.05); 置換組臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于固定組(P<0.05); 置換組末次隨訪Harris評(píng)分低于固定組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)、住院時(shí)間及末次隨訪Harris評(píng)分比較

與固定組比較，*P<0.05。

2.2　2組患者優(yōu)良率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

置換組中優(yōu)18例，良20例，差8例，優(yōu)良率為82.61%; 固定組中優(yōu)27例，良18例，差1例，優(yōu)良率為97.83%, 2組比較有顯著差異(Z=7.283,P=0.007)。置換組未見(jiàn)假體松動(dòng)、斷裂，固定組未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂。置換組術(shù)后發(fā)生尿路感染1例，髖內(nèi)翻1例，褥瘡3例，深靜脈血栓1例，肺部感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%; 固定組術(shù)后發(fā)生尿路感染3例，髖內(nèi)翻1例，褥瘡1例，深靜脈血栓2例，肺部感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.22%。2組比較無(wú)顯著差異(χ2=0.673,P=1.000)。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)骨折之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]其在老年人中的發(fā)病率為1.5%左右，且隨著老齡化的加重，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。研究[4-7]表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多是由于摔倒引起的，而高齡導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松使其多為不穩(wěn)定性骨折，臨床治療較為棘手。傳統(tǒng)的保守治療雖然愈合情況較好，但是由于老年患者多合并心臟病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致傳統(tǒng)治療的病死率高達(dá)35%。因此，臨床上對(duì)于可耐受手術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多建議盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將自身病變的關(guān)節(jié)置換為人工假體，由于其可以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、糾正肢體畸形、緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，常被用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。髓內(nèi)外固定術(shù)是基于內(nèi)固定的力學(xué)原理及股骨骨折后壞死發(fā)生機(jī)制而發(fā)展起來(lái)的一種治療方法，其通過(guò)促進(jìn)骨折后血液供應(yīng)的早期重建，使骨組織盡早修復(fù)，也是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用治療方法。

本文結(jié)果顯示，置換組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于固定組，2組比較有顯著差異(P<0.05)，提示相較于人工關(guān)節(jié)置換，髓內(nèi)、外固定治療手術(shù)創(chuàng)傷較小，老年患者的可耐受度更高。文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道骨折患者術(shù)后由于活動(dòng)量下降，且一直臥床，翻身困難，導(dǎo)致其身體某些部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，褥瘡的發(fā)生率可高達(dá)20%，同時(shí)在患者搬運(yùn)過(guò)程中，股骨頭脫位的發(fā)生率為0.2%～6%, 而老年人常伴有慢性?xún)?nèi)科疾病，圍術(shù)期治療或者護(hù)理不當(dāng)，會(huì)加重褥瘡等的發(fā)生率；同時(shí)老年人術(shù)后機(jī)體易出現(xiàn)反應(yīng)性高凝狀態(tài)，使得深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)80%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至需要二次手術(shù)，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，固定組臥床時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于置換組，2組比較有顯著差異(P<0.05)，但2組褥瘡、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 考慮是由于2組患者均給予術(shù)后功能鍛煉，使其在臥床期間就進(jìn)行上肢活動(dòng)、健側(cè)下肢活動(dòng)等適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)2組患者術(shù)后護(hù)理措施，避免了并發(fā)癥發(fā)生。

本研究對(duì)兩種手術(shù)治療方案的臨床效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：置換組末次隨訪Harris評(píng)分低于固定組，2組比較有顯著差異(P<0.05); 同時(shí)，

置換組優(yōu)良率為82.61%，固定組為97.83%, 2組比較有顯著差異(P<0.05), 提示對(duì)于老年股骨不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者，髓內(nèi)外固定術(shù)的治療效果優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)髓內(nèi)外固定術(shù)的手術(shù)操作注意事項(xiàng)總結(jié)如下: ① 手術(shù)全程在C形臂 X線機(jī)透視下進(jìn)行，準(zhǔn)確測(cè)量及評(píng)估股骨髓腔深度; ② 選擇大轉(zhuǎn)子尖下、股骨干中線偏后為進(jìn)針點(diǎn)，以避免局部軟組織損傷; ③ 髓內(nèi)釘及髓外頂板系統(tǒng)螺釘在打入時(shí)動(dòng)作應(yīng)該輕柔，切忌暴力。對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作注意事項(xiàng)總結(jié)如下: ① 重視股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性及牢固性; ② 盡量選取大小適宜的股骨柄假體試模，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性合適后，再置入人工假體，且假體應(yīng)在骨折線下10 cm處，以提高其穩(wěn)定性。值得一提的是，臨床上對(duì)于老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子骨折患者手術(shù)治療一直存有爭(zhēng)議，部分學(xué)者[10]認(rèn)為骨折后24 h內(nèi)手術(shù)可以有效避免術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率。本研究中2組患者均在骨折后24 h內(nèi)手術(shù)，治療優(yōu)良率均大于80%，且均未見(jiàn)術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了早期手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)。但是本研究樣本量較小，臨床上還需多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)治療方案。

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收稿日期:2015-04-09

中圖分類(lèi)號(hào):R 683.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)19-094-02

DOI:10.7619/jcmp.201519031