郭宏斌, 劉　超

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽, 111000)

不同胰腸吻合方式對胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的影響

郭宏斌, 劉超

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽, 111000)

摘要:目的探討不同胰腸吻合方式對胰十二指腸切除(PD)術后并發(fā)癥的影響。方法根據術中胰腺重建方式的不同，將126例行PD術的患者分為黏膜-黏膜吻合組57例(行胰腺空腸黏膜-黏膜吻合)和端端吻合組69例(行套入式胰腸端端吻合)，對比2組手術結局及術后并發(fā)癥的差異。結果黏膜-黏膜吻合組死亡率1.75%(1/57), 端端吻合組死亡率2.90%(2/69), 2組死亡率無顯著差異(P>0.05)。黏膜-黏膜吻合組術后胰漏總發(fā)生率顯著低于端端吻合組(P<0.05)，2組其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論PD術中行胰腺空腸黏膜-黏膜吻合的術后胰漏發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合，可能更利于患者病情康復。

關鍵詞:胰腸吻合術; 胰腺重建; 胰十二指腸切除術; 胰漏

Influence of different methods of

胰十二指腸切除術(PD)是治療胰腺及壺腹周圍腫瘤的主要方法，手術過程復雜，創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多[1-2]。胰漏是PD術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后5～7 d，具有較高的致死率。PD術后胰腺重建方式是該領域最具爭議的問題之一[3-4]，目前尚無確切證據表明某種胰腸吻合方式優(yōu)于其他方式，從而降低胰漏發(fā)生率。本研究對126例行PD手術的患者采用胰管空腸黏膜-黏膜吻合及套入式胰腸端端吻合這2種不同的吻合方式，觀察其手術結局及術后并發(fā)癥差異，以期為臨床胰腺重建方式的選擇提供參考，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年1月—2014年12月在遼寧省遼陽市中心醫(yī)院行PD術的患者126例，均經影像學或病理學檢查確診，根據術中胰腺重建方式的不同，分為黏膜-黏膜吻合組(57例)和端端吻合組(69例)。黏膜-黏膜吻合組：男33例，女24例；年齡32～78歲，平均(60.35±4.17)歲；惡性腫瘤50例，良性疾病7例。端端吻合組男43例，女26例；年齡34～79歲，平均(59.35±3.24)歲；惡性腫瘤58例，良性疾病11例。2組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組術中均采用Child法進行消化道重建，胰腺重建方式如下：

1.2.1黏膜-黏膜吻合組：30例采用傳統(tǒng)胰管空腸黏膜-黏膜吻合法：先以水平褥式縫合法縫合背面胰腺組織與空腸漿肌層，再切開空腸漿肌層并向兩側稍加游離，顯露黏膜層，間斷縫合胰斷端后緣與空腸漿肌層，在間斷縫合胰管與空腸黏膜后壁及前壁的過程中，插入胰管支撐引流管，最后間斷縫合胰斷端前緣與空腸漿肌層。27例采用改良胰管空腸黏膜-黏膜吻合法：背面胰腺組織與空腸漿肌層縫合法同傳統(tǒng)吻合法，之后不切開空腸漿肌層，直接間斷縫合胰腺后切緣與空腸漿肌層，在對應胰管相應部位的空腸壁戳一小孔，間斷縫合胰管后壁、周圍胰腺組織和戳孔處空腸全層，并向上間斷縫合空腸漿肌層與胰腺后切緣，插入胰管支撐引流管，完成前壁雙層吻合[5]。

1.2.2端端吻合組：38例行反折式雙層套入胰腸吻合：將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平褥式縫合后，將空腸斷端全層與胰腺斷端間斷縫合一圈，上推空腸前壁至胰腺，形成反折套入，再縫合空腸前壁漿肌層與胰腺前面組織。31例行袖套式單層套入胰腸吻合：先外翻空腸斷端，并以電刀或氬氣刀燒灼，間斷縫合黏膜破壞界線處與胰腺斷端，再將外翻的空腸翻過來，使胰腺套入空腸內，最后縫合胰腺外膜與空腸斷端全層。

1.3　觀察指標及判斷標準

觀察2組手術結局，記錄術后并發(fā)癥。胰漏診斷標準：術后3 d及以上的胰周引流液>30 mL/d，其中淀粉酶含量>正常值上限3倍。其嚴重程度分為A、B、C共3個等級[6]。

2結果

2.1　2組手術結局比較

黏膜-黏膜吻合組均順利完成手術，術中無死亡病例，術后5 d因腹腔大出血死亡1例，死亡率1.75%(1/57)。端端吻合組無術中死亡病例，術后3 d因腹腔出血死亡1例，術后5 d因急性呼吸窘迫綜合征死亡1例，死亡率2.90%(2/69)。2組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2　2組并發(fā)癥比較

黏膜-黏膜吻合組術后胰漏總發(fā)生率低于端端吻合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組其余并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表1。7例B級胰漏患者經腹腔雙套管沖洗引流后治愈，黏膜-黏膜吻合組中1例C級胰漏患者死亡，端端吻合組3例C級胰漏患者中死亡1例，其余2例術后2周行清創(chuàng)引流術治愈。

表1　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

PD是一項風險較高的手術，術后并發(fā)癥多，其中胰漏是最主要的嚴重并發(fā)癥。胰漏包括胰腸吻合口瘺和胰液單純漏，胰腸吻合口瘺由于胰酶被腸腔內的消化液激活，危害大，可導致腹腔內感染、出血等，是術后致死的重要因素。胰液單純漏是術中縫合造成的胰液外溢，胰酶未被激活，且胰液外溢量較少，一般可自行愈合[7]。不少學者[8-9]開展了PD術后胰漏危險因素的研究，發(fā)現胰腸吻合方式可能是其獨立影響因素之一。

為降低術后胰漏發(fā)生率，臨床醫(yī)師對胰腺重建方式做了大量研究與改進[10-11]，目前臨床常用的吻合方式有套入式胰腸端端吻合、胰管空腸黏膜-黏膜吻合及捆綁式胰腸吻合等。一項Meta分析[12]顯示，上述3種吻合方式對術后胰漏發(fā)生率、再手術率及圍術期死亡率影響無顯著差異。但也有不少學者認為，不同胰腸吻合方式對術后并發(fā)癥，尤其是胰漏的發(fā)生率有顯著影響。李俊等[13]報道，PD術中行胰管空腸黏膜-黏膜吻合后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合。張弘煒等[14]報道，套入式端端吻合后的胰腸吻合口瘺發(fā)生率顯著高于捆綁式和黏膜-黏膜吻合。本研究結果表明，胰管空腸黏膜-黏膜吻合術后胰漏發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合，與上述報道一致，分析其原因可能是黏膜-黏膜直接吻合可保證胰管和空腸的通暢，最大程度保護胰腺的外分泌功能，防止胰腺斷面出血及胰液滲漏。

通過臨床實踐，作者總結胰腸吻合術的經驗如下: ① 胰管直徑越大，行胰管空腸黏膜-黏膜吻合術的安全性越高，對熟練掌握手術技巧的術者而言，胰管直徑在4 mm以上可實施該術式，對于胰管直徑在4 mm以下者應選擇其他吻合方式，避免強行吻合增加胰漏的風險[15]; ② 術后發(fā)生胰漏，應根據嚴重程度采用不同治療手段，對于A、B級胰漏，在保持引流通暢的基礎上進行對癥治療，適當應用抗生素，通?？墒盏捷^好療效；對于C級胰漏，可行剖腹探查，清創(chuàng)引流，并根據胰液細菌培養(yǎng)結果選用抗生素，或采用接入引流，可收到理想效果[16]。

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pancreatico-duodenectomy on postoperative

complications of patients with

pancreaticoduodenectomy

GUO Hongbin, LIU Chao

(DepartmentofGeneralSurgery,LiaoyangCentralHospital,Liaoyang,Liaoning, 111000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of different methods of pancreatico-duodenectomy on postoperative complications of patients with pancreaticoduodenectomy (PD). MethodsAccording to the distinguishing pancreatic re-construction, 126 patients underwent PD were divided into mucous-mucous anastomosis group (57 cases, treated with anastomosis of pancreatic and jejunum mucous) and end-end anastomosis group (69 cases, treated with slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end). Postoperative outcomes and complications were compared between two groups. ResultsThe mortality rate was 1.75% (1/57) in the mucous-mucous anastomosis group, which was lower than 2.90% (2/69) in the end-end anastomosis group (P>0.05). The mucous-mucous anastomosis group was markedly lower than the end-end anastomosis group in the total rate of postoperative pancreatic leakage (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in the rate of other complications (P>0.05). ConclusionIntra-operative application of anastomosis of pancreatic and jejunum mucous has a lower rate of postoperative pancreatic leakage than slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end in PD, so it is more beneficial for the patients′ rehabilitation.

KEYWORDS:pancreatico-duodenectomy; pancreatic re-construction; pancreaticoduodenectomy; pancreatic leakage

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11523405)

收稿日期:2015-04-09

中圖分類號:R 574.51

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-036-03

DOI:10.7619/jcmp.201519011