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        不同胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響

        2015-02-23 05:54:19郭宏斌
        實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2015年19期
        關(guān)鍵詞:胰漏

        郭宏斌, 劉 超

        (遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

        不同胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響

        郭宏斌, 劉超

        (遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

        摘要:目的探討不同胰腸吻合方式對(duì)胰十二指腸切除(PD)術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法根據(jù)術(shù)中胰腺重建方式的不同,將126例行PD術(shù)的患者分為黏膜-黏膜吻合組57例(行胰腺空腸黏膜-黏膜吻合)和端端吻合組69例(行套入式胰腸端端吻合),對(duì)比2組手術(shù)結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥的差異。結(jié)果黏膜-黏膜吻合組死亡率1.75%(1/57), 端端吻合組死亡率2.90%(2/69), 2組死亡率無(wú)顯著差異(P>0.05)。黏膜-黏膜吻合組術(shù)后胰漏總發(fā)生率顯著低于端端吻合組(P<0.05),2組其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)D術(shù)中行胰腺空腸黏膜-黏膜吻合的術(shù)后胰漏發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合,可能更利于患者病情康復(fù)。

        關(guān)鍵詞:胰腸吻合術(shù); 胰腺重建; 胰十二指腸切除術(shù); 胰漏

        Influence of different methods of

        胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療胰腺及壺腹周圍腫瘤的主要方法,手術(shù)過(guò)程復(fù)雜,創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多[1-2]。胰漏是PD術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生于術(shù)后5~7 d,具有較高的致死率。PD術(shù)后胰腺重建方式是該領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的問題之一[3-4],目前尚無(wú)確切證據(jù)表明某種胰腸吻合方式優(yōu)于其他方式,從而降低胰漏發(fā)生率。本研究對(duì)126例行PD手術(shù)的患者采用胰管空腸黏膜-黏膜吻合及套入式胰腸端端吻合這2種不同的吻合方式,觀察其手術(shù)結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥差異,以期為臨床胰腺重建方式的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2012年1月—2014年12月在遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院行PD術(shù)的患者126例,均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診,根據(jù)術(shù)中胰腺重建方式的不同,分為黏膜-黏膜吻合組(57例)和端端吻合組(69例)。黏膜-黏膜吻合組:男33例,女24例;年齡32~78歲,平均(60.35±4.17)歲;惡性腫瘤50例,良性疾病7例。端端吻合組男43例,女26例;年齡34~79歲,平均(59.35±3.24)歲;惡性腫瘤58例,良性疾病11例。2組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        2組術(shù)中均采用Child法進(jìn)行消化道重建,胰腺重建方式如下:

        1.2.1黏膜-黏膜吻合組:30例采用傳統(tǒng)胰管空腸黏膜-黏膜吻合法:先以水平褥式縫合法縫合背面胰腺組織與空腸漿肌層,再切開空腸漿肌層并向兩側(cè)稍加游離,顯露黏膜層,間斷縫合胰斷端后緣與空腸漿肌層,在間斷縫合胰管與空腸黏膜后壁及前壁的過(guò)程中,插入胰管支撐引流管,最后間斷縫合胰斷端前緣與空腸漿肌層。27例采用改良胰管空腸黏膜-黏膜吻合法:背面胰腺組織與空腸漿肌層縫合法同傳統(tǒng)吻合法,之后不切開空腸漿肌層,直接間斷縫合胰腺后切緣與空腸漿肌層,在對(duì)應(yīng)胰管相應(yīng)部位的空腸壁戳一小孔,間斷縫合胰管后壁、周圍胰腺組織和戳孔處空腸全層,并向上間斷縫合空腸漿肌層與胰腺后切緣,插入胰管支撐引流管,完成前壁雙層吻合[5]。

        1.2.2端端吻合組:38例行反折式雙層套入胰腸吻合:將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平褥式縫合后,將空腸斷端全層與胰腺斷端間斷縫合一圈,上推空腸前壁至胰腺,形成反折套入,再縫合空腸前壁漿肌層與胰腺前面組織。31例行袖套式單層套入胰腸吻合:先外翻空腸斷端,并以電刀或氬氣刀燒灼,間斷縫合黏膜破壞界線處與胰腺斷端,再將外翻的空腸翻過(guò)來(lái),使胰腺套入空腸內(nèi),最后縫合胰腺外膜與空腸斷端全層。

        1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

        觀察2組手術(shù)結(jié)局,記錄術(shù)后并發(fā)癥。胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3 d及以上的胰周引流液>30 mL/d,其中淀粉酶含量>正常值上限3倍。其嚴(yán)重程度分為A、B、C共3個(gè)等級(jí)[6]。

        2結(jié)果

        2.1 2組手術(shù)結(jié)局比較

        黏膜-黏膜吻合組均順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)死亡病例,術(shù)后5 d因腹腔大出血死亡1例,死亡率1.75%(1/57)。端端吻合組無(wú)術(shù)中死亡病例,術(shù)后3 d因腹腔出血死亡1例,術(shù)后5 d因急性呼吸窘迫綜合征死亡1例,死亡率2.90%(2/69)。2組死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 2組并發(fā)癥比較

        黏膜-黏膜吻合組術(shù)后胰漏總發(fā)生率低于端端吻合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組其余并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表1。7例B級(jí)胰漏患者經(jīng)腹腔雙套管沖洗引流后治愈,黏膜-黏膜吻合組中1例C級(jí)胰漏患者死亡,端端吻合組3例C級(jí)胰漏患者中死亡1例,其余2例術(shù)后2周行清創(chuàng)引流術(shù)治愈。

        表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

        3討論

        PD是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥多,其中胰漏是最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。胰漏包括胰腸吻合口瘺和胰液?jiǎn)渭兟?,胰腸吻合口瘺由于胰酶被腸腔內(nèi)的消化液激活,危害大,可導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染、出血等,是術(shù)后致死的重要因素。胰液?jiǎn)渭兟┦切g(shù)中縫合造成的胰液外溢,胰酶未被激活,且胰液外溢量較少,一般可自行愈合[7]。不少學(xué)者[8-9]開展了PD術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素的研究,發(fā)現(xiàn)胰腸吻合方式可能是其獨(dú)立影響因素之一。

        為降低術(shù)后胰漏發(fā)生率,臨床醫(yī)師對(duì)胰腺重建方式做了大量研究與改進(jìn)[10-11],目前臨床常用的吻合方式有套入式胰腸端端吻合、胰管空腸黏膜-黏膜吻合及捆綁式胰腸吻合等。一項(xiàng)Meta分析[12]顯示,上述3種吻合方式對(duì)術(shù)后胰漏發(fā)生率、再手術(shù)率及圍術(shù)期死亡率影響無(wú)顯著差異。但也有不少學(xué)者認(rèn)為,不同胰腸吻合方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥,尤其是胰漏的發(fā)生率有顯著影響。李俊等[13]報(bào)道,PD術(shù)中行胰管空腸黏膜-黏膜吻合后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合。張弘煒等[14]報(bào)道,套入式端端吻合后的胰腸吻合口瘺發(fā)生率顯著高于捆綁式和黏膜-黏膜吻合。本研究結(jié)果表明,胰管空腸黏膜-黏膜吻合術(shù)后胰漏發(fā)生率顯著低于套入式胰腸端端吻合,與上述報(bào)道一致,分析其原因可能是黏膜-黏膜直接吻合可保證胰管和空腸的通暢,最大程度保護(hù)胰腺的外分泌功能,防止胰腺斷面出血及胰液滲漏。

        通過(guò)臨床實(shí)踐,作者總結(jié)胰腸吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)如下: ① 胰管直徑越大,行胰管空腸黏膜-黏膜吻合術(shù)的安全性越高,對(duì)熟練掌握手術(shù)技巧的術(shù)者而言,胰管直徑在4 mm以上可實(shí)施該術(shù)式,對(duì)于胰管直徑在4 mm以下者應(yīng)選擇其他吻合方式,避免強(qiáng)行吻合增加胰漏的風(fēng)險(xiǎn)[15]; ② 術(shù)后發(fā)生胰漏,應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度采用不同治療手段,對(duì)于A、B級(jí)胰漏,在保持引流通暢的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥治療,適當(dāng)應(yīng)用抗生素,通??墒盏捷^好療效;對(duì)于C級(jí)胰漏,可行剖腹探查,清創(chuàng)引流,并根據(jù)胰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素,或采用接入引流,可收到理想效果[16]。

        參考文獻(xiàn)

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        [16]Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial[J]. Ann Surg, 2011, 253(5): 879.

        pancreatico-duodenectomy on postoperative

        complications of patients with

        pancreaticoduodenectomy

        GUO Hongbin, LIU Chao

        (DepartmentofGeneralSurgery,LiaoyangCentralHospital,Liaoyang,Liaoning, 111000)

        ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of different methods of pancreatico-duodenectomy on postoperative complications of patients with pancreaticoduodenectomy (PD). MethodsAccording to the distinguishing pancreatic re-construction, 126 patients underwent PD were divided into mucous-mucous anastomosis group (57 cases, treated with anastomosis of pancreatic and jejunum mucous) and end-end anastomosis group (69 cases, treated with slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end). Postoperative outcomes and complications were compared between two groups. ResultsThe mortality rate was 1.75% (1/57) in the mucous-mucous anastomosis group, which was lower than 2.90% (2/69) in the end-end anastomosis group (P>0.05). The mucous-mucous anastomosis group was markedly lower than the end-end anastomosis group in the total rate of postoperative pancreatic leakage (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in the rate of other complications (P>0.05). ConclusionIntra-operative application of anastomosis of pancreatic and jejunum mucous has a lower rate of postoperative pancreatic leakage than slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end in PD, so it is more beneficial for the patients′ rehabilitation.

        KEYWORDS:pancreatico-duodenectomy; pancreatic re-construction; pancreaticoduodenectomy; pancreatic leakage

        基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523405)

        收稿日期:2015-04-09

        中圖分類號(hào):R 574.51

        文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

        文章編號(hào):1672-2353(2015)19-036-03

        DOI:10.7619/jcmp.201519011

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