黃文海，潘月勤

(江蘇省泰州市姜堰太宇醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225500)

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，骨折可導(dǎo)致其長度縮短、高度降低、距下關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)面塌陷及B?hler角變小、消失乃至反角等改變，這些會直接影響到踝關(guān)節(jié)功能［2］。對于關(guān)節(jié)面移位骨折，保守治療的療效無法讓人滿意［3］。現(xiàn)總結(jié)本院骨科自2008年2月至2013年5月間，應(yīng)用跟骨外側(cè)雙小切口，有限切開暴露并復(fù)位跟骨，插入解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)面移位骨折30例(32足)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組30例(32足)，男22例，女8例;年齡25～65歲，平均39.8歲。雙側(cè)跟骨骨折2例，單側(cè)28例。入院距離受傷時間2 h～3 d。2例合并胸(腰)椎骨折;2例合并糖尿病;4例合并高血壓。術(shù)前常規(guī)全身檢查，防止漏診。影像學(xué)檢查重點是跟骨側(cè)位、軸位X線片以及CT掃描。骨折依據(jù)Sanders分型，其中Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型2足。

1.2 手術(shù)方法 局部腫脹基本消退后，硬膜外麻醉或腰麻，單側(cè)骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取仰臥位或俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，止血帶下進行手術(shù)。采用跟骨外側(cè)雙小切口，橫切口位于外踝尖下前方、跟骨外側(cè)中點稍偏上，長約4 cm，與足底大致平行，其解剖位置接近腓骨肌腱在跟骨外側(cè)的走行部分;縱切口位于外踝與跟腱之間，相當(dāng)于傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形切口縱向的一部分，縱橫兩切口間距離約1.5 cm。切開皮膚及皮下，注意保護橫切口下方的腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，一起分離出來并用細導(dǎo)尿管予以保護。揭開跟骨外側(cè)壁隆起的骨塊，用彎組織剪或小骨膜剝離器撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，同時采用跟骨鉗牽引下拉跟骨結(jié)節(jié)，通過撬撥和牽引可以恢復(fù)跟骨的B?hler角、Gissane角及其高度。若關(guān)節(jié)面下方有明顯骨缺損，用自體或異體骨塊填充，將跟骨外側(cè)壁放置原位，術(shù)者雙手擠壓跟骨體恢復(fù)跟骨的寬度，糾正內(nèi)外翻畸形，并用骨膜剝離器頂擊跟骨外側(cè)壁，使腓骨肌腱免受壓迫。復(fù)位后根據(jù)骨折情況修剪跟骨解剖型鋼板，自縱切口向前方插入，螺釘固定。術(shù)中輔助C型臂X線機透視檢查骨折復(fù)位、鋼板位置、螺釘位置及長短等情況。沖洗縫合傷口，放置橡皮片引流，適當(dāng)加壓包扎。

1.3 圍手術(shù)期處理 入院后即予臥床休息，抬高患肢，常規(guī)消腫對癥處理，完善術(shù)前檢查，積極治療糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。對合并脊柱骨折，根據(jù)患者全身情況及跟部腫脹情況，決定同時或者分期手術(shù)。術(shù)后使用抗生素2～3 d預(yù)防感染，七葉皂苷鈉或者甘露醇、地塞米松消腫治療。術(shù)后3 d開始無痛性主被動功能鍛煉，2周切口拆線。2～3個月后視X線片扶雙拐逐漸負重活動。

2 結(jié) 果

30例獲得12～24個月的隨訪，平均隨訪15個月。切口未出現(xiàn)感染和壞死，僅1足發(fā)生切口組織液化，1足切口發(fā)生延遲愈合，無腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生。術(shù)前B?hler角和Gissane角平均分別為7.2°和96.2°，術(shù)后B?hler角和Gissane角平均分別為32.8°和125.5°。所有跟骨骨折均一期骨性愈合。取鋼板時間10～18個月，平均12.3個月。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分標準評分，優(yōu)15足，良13足，可4足，優(yōu)良率87.5%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 SamdersⅣ型骨折術(shù)前跟骨側(cè)位X線片

圖2 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折CT掃描

圖3 雙小切口術(shù)中暴露肌腱神經(jīng)及鋼板放置情況

3 討 論

圖4 雙小切口鋼板固定術(shù)后跟骨側(cè)位X線片

3.1 外側(cè)雙小切口使用的解剖依據(jù) 跟骨外側(cè)與足底交界分屬兩套供血系統(tǒng)，上方由外側(cè)跟骨動脈、外踝動脈、外側(cè)距骨動脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動脈的足底外側(cè)動脈供給。傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形切口騎跨于跟骨外側(cè)血管吻合支，皮膚軟組織血循環(huán)較差［4］。我們使用的外側(cè)雙小切口入路形切口位于跟骨動脈、外踝動脈、外側(cè)距骨動脈供給區(qū)，此區(qū)皮膚軟組織血循環(huán)相對較好。

3.2 外側(cè)雙小切口使用的優(yōu)點 跟骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，傷口并發(fā)癥問題一直是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題［5］。采用外側(cè)雙小切口，可以極大的降低術(shù)后創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或繼發(fā)感染的概率，理由如下:a)上述的切口皮膚軟組織血循環(huán)相對較好，并且是有限切開，切口相對較小;b)雙小切口橫、縱向的兩切口相距約1.5 cm，并不相連，有利于切口愈合;c)術(shù)中減少對皮膚軟組織的剝離、大面積的牽拉，避免使高能量創(chuàng)傷后的跟部軟組織進一步受傷，保證手術(shù)切口的正常愈合。相比之下，傳統(tǒng)跟骨外側(cè)擴大的“L”形切口在拐角處皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥時有發(fā)生，可達10%～27%。

采用外側(cè)雙小切口還有利于跟骨骨折復(fù)位固定、保護腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱。因為雙小切口的橫向部分靠近腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱以及距下關(guān)節(jié)，可以直接暴露并加以保護，避免了腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱損傷。術(shù)中直接暴露距下關(guān)節(jié)，更有利于關(guān)節(jié)面的準確復(fù)位，有利于B?hler角、Gissane角的恢復(fù)。雙小切口的縱向部分有利于插入鋼板和放置螺釘。而且，該切口入路無需離斷跟腓韌帶，從而減少對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的人為破壞。

3.3 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)時機 雖然很多學(xué)者［6］在研究報告中都強調(diào)，跟骨手術(shù)要等到消腫后，皮膚出現(xiàn)皺褶的時候再進行。但作者體會是，只要沒有出現(xiàn)張力性水皰，可以盡早采用外側(cè)雙小切口入路進行內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷朐汉?，予以患足抬高，冰敷等積極消腫治療，待患足腫脹減退、皮溫不高、無張力性水皰，一般傷后7～14 d左右手術(shù)。跟骨骨折后伴隨著跟骨短縮及高度丟失，如不適時手術(shù)復(fù)位，足跟部皮膚會發(fā)生攣縮，手術(shù)恢復(fù)跟骨的解剖形狀，皮膚相對造成缺損，在高張力下勉強縫合閉合創(chuàng)面，容易造成切口的并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)的技巧及注意點 a)手術(shù)全程在止血帶下操作; b)術(shù)中應(yīng)避免皮膚筋膜再損傷，皮膚切口不做皮下游離，包括不使用電刀［7］。注意橫切口下方的腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，一起分離出來并用細導(dǎo)尿管予以保護;c)復(fù)位順序先恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面，再恢復(fù)高度、長度和寬度。因為跟骨關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位，對后期是否形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有決定性的影響［8］;d)跟骨后關(guān)節(jié)面下方空虛、沒有支持結(jié)構(gòu)，可進行骨移植。一般認為植骨的指征是骨缺損大于2 cm3或用長螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位［9］。使用人工骨或自體骨各有利弊，術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中骨缺損的多少、患者的主觀要求等權(quán)衡后選擇;e)根據(jù)跟骨骨折的具體情況選擇合適的鋼板，螺釘?shù)姆植家茖W(xué)，做到既少又給力有效，腓骨長短肌腱深面不宜放置螺釘，否則容易造成腓骨肌腱炎;f)術(shù)中輔助使用C型臂X線機，檢查骨折復(fù)位、鋼板位置、螺釘位置及長短等情況。手術(shù)既要創(chuàng)傷最小，又要復(fù)位最佳、內(nèi)固定牢靠，同時術(shù)后并發(fā)癥少，C型臂X線機的適時使用無疑是有力的療效保證;g)術(shù)后置橡皮片引流，適當(dāng)加壓包扎，防止血腫形成感染，輔以活血消腫藥物。

［1］ 張鐵良，于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華骨科雜志，2000，20(2):117-120.

［2］ 譚紅略，王生介，趙金坤，等.切開撬撥復(fù)位結(jié)合磷酸鈣陶瓷植骨治療SandersⅡ型跟骨骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(10):828-830.

［3］ Kitaoka HB，Schaap EJ，Chao EY，et al.Displaced intra-articular fratures of the calcaneus treated non-operativeiy［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10): 1531-1540.

［4］ 嚴盈奇，范順武，黃悅，等.外側(cè)改良切口與傳統(tǒng)“L”形延長切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例對照研究［J］.中國骨傷，2010，23(11):810-813.

［5］ 馮云華，譚廣毅，文明，等.跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死創(chuàng)面的修復(fù)［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(10): 872-874.

［6］ 楊冬立.紅白線上方“L”形切口治療波及跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(2):165-166.

［7］ 唐緒軍，劉樹民，賈古友，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法的療效觀察［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(1):10-12.

［8］ 曹立海，曲家富，彭義，等.外側(cè)“U”型切口結(jié)合鋼板固定治療跟骨粉碎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(4):409-411.

［9］ 俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26(2):134-141.