羅文東，趙剛，舒鈞，郭立民，林豐

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南昆明 650101)

腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例在臨床上非常少見，患者臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，伴下肢疼痛、腫脹。其主要原因為神經(jīng)根受機械性和無菌性炎癥刺激，徹底的神經(jīng)根、椎管松解減壓可明顯改善患者癥狀，取得滿意療效。

1 病例資料

患者，男，43歲，農(nóng)民，因腰背部疼痛5個月再發(fā)加重伴左下肢疼痛半個月，左下肢腫脹6 d，于2014年5月5日入院。患者于2013年12月無明顯誘因，自覺腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木，無尿頻、尿急、大小便失禁等，當時未予以重視，未曾診治，半月前患者腰背痛及左下肢疼痛、麻木加重，并出現(xiàn)左下肢腫脹，患者至當?shù)蒯t(yī)院診療，行腰椎CT檢查提示:L3～S1腰椎椎間盤突出。予對癥支持治療，具體治療措施不詳，2 d后，左下肢腫脹在1 h之內(nèi)自行消退，痛疼、麻木也隨之減輕。6 d前患者無明顯誘因再次約1 h之內(nèi)出現(xiàn)左下肢腫脹，左下肢疼痛、麻木也隨之加重，為進一步診治來我院門診就診，查體:患者攙扶入病房，彎腰體位，不能平躺，因疼痛查體欠配合，脊柱區(qū)無畸形，雙側腎區(qū)無叩痛，L4、L5水平腰背部局部壓痛、叩擊痛，壓之向左下肢放射，左下肢中重度腫脹，壓之為凹陷性，皮膚無色素沉著、無破潰，觸之皮溫較對側低，左踝關節(jié)平面以下感覺明顯減退，左踇背伸肌力0級，踇屈肌力2級，右下肢運動、感覺未見異常，左直腿抬高試驗陽性(10°)，左浮髕試驗陰性，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X線檢查示:腰椎退行性改變。予收住院，病程中，精神、睡眠欠佳，飲食可，大小便正常，體重無明顯改變。入院診斷:腰椎間盤突出癥。入院后患者始終保持彎腰位，自訴該體位可減輕左下肢疼痛、麻木情況。行血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、心電圖、胸片檢查、腹部B超、腹部CT平掃、盆腔MRI平掃、雙下肢動靜脈血管B超、左下肢經(jīng)皮選擇性靜脈造影未見明顯異常;超聲心動圖示左室后壁運動幅度偏低，左室舒張功能減退，輕度主動脈瓣返流，主動脈瓣增厚、鈣化;腰椎MRI顯示腰椎退行性改變，L3～4椎間盤膨出，L4～S1椎間盤突出，L4～S1間盤層面雙側側隱窩變窄，L3～S1間盤層面椎管變窄。

予甘露醇注射液125 mL Bid×4 d，甘油果糖氯化鈉注射液250 mL Qd×4 d，腦苷肌肽注射液5 mL Qd×4 d治療，患者腰背痛，左下肢疼痛、麻木、腫脹無明顯緩解。5月12日，患者無明顯誘因左下肢腫脹在1 h之內(nèi)消退，雙下肢等粗，左下肢疼痛、麻木情況也有所緩解，肌力無緩解。于5月14日在全麻下行“后路L3～S1椎管減壓，L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤切除并椎間融合術”，術中見L3～5水平黃韌帶明顯增厚，約0.7 cm，硬脊膜受壓呈圓椎狀，神經(jīng)根受壓變細，均予充分松解減壓。術中甲潑尼龍500 mg沖擊治療，術后予甘露醇注射液125 mL Bid×6 d，甘油果糖氯化鈉注射液250 mL Qd×6 d，甲鈷胺注射液0.5 mg Bid×6 d治療。術后第1天患者左下肢肌力1級，左直腿抬高試驗陽性(10°)，感覺正常，無水腫;術后第2天左下肢肌力2-級，左直腿抬高試驗陽性(40°);術后第3天左下肢肌力2+級，左直腿抬高試驗陽性(45°);術后1周左下肢肌力3級，左直腿抬高試驗陽性(60°);術后10 d左下肢肌力4級，左直腿抬高試驗陰性。術后3個月電話隨訪，左下肢無疼痛、麻木，肌力5級，左直腿抬高試驗陰性，未出現(xiàn)水腫(見圖1～9)。

圖1 術前左下肢中重度水腫

圖2 術前左下肢水腫自行消退

圖3 術中硬脊膜及神經(jīng)根受壓

圖4 術后3 d跖曲30°

圖5 術后3 d足背伸10°

圖6 術后3 d左下肢抬高40°

圖7 術前X線片示腰椎退行性改變

圖8 術前MRI示L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出，L3～S1椎管狹窄

圖9 椎間盤切除并椎間融合術后X線片

3 討 論

腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例臨床報道非常少見，該病例是我院近20多年來發(fā)現(xiàn)的唯一1例，該患者表現(xiàn)腰椎間盤突出癥伴有左下肢水腫，且為單側性，有突發(fā)突止的特征?；颊呷朐汉笱甸g盤突出診斷明確，但由于伴有下肢水腫，遲遲未行手術治療。通過病例分析排除以下其他疾病:a)局部炎癥引起的水腫，患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常，體溫無升高，血常規(guī)檢查白細胞和中性粒細胞均無異常，排除該疾病;b)下肢靜脈曲張，患者左下肢無靜脈隆起、擴張，無蚯蚓樣外觀皮膚未出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，靜脈B超和血管造影未見明顯異常，排除該疾病;c)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎，患者凝血功能正常，下肢靜脈B超和血管造影未見明顯異常，且有突發(fā)突止的特征，故排除該疾病;d)淋巴回流受阻，患者無皮下組織增生、皮皺加深、皮膚增厚變硬粗糙，無橡皮樣腫，排除該疾病;e)變態(tài)反應引起的血管神經(jīng)性水腫，患者無過敏史，此次發(fā)病前否認接觸過特殊過敏原，變態(tài)反應引起的血管神經(jīng)性水腫一般發(fā)生在如眼瞼、嘴唇、咽喉部等處，故不考慮該疾病;f)神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫，該患者無表情淡漠、嗜睡、消瘦、體力虛弱等癥狀，血常規(guī)示血紅蛋白正常，血生化示總蛋白、白蛋白正常，故也可排除該疾病;g)肝源性和腎源性水腫，患者肝腎功檢查、腹部CT檢查示肝臟、腎臟均無明顯異常，排除肝源性和腎源性水腫;h)心源性水腫，心源性水腫患者往往有各種原因所致的心臟病，首先表現(xiàn)為尿量減少，水腫先從身體的下垂部位開始，逐漸發(fā)展至全身，且為對稱性，該患者無以上表現(xiàn)，故可排除該疾病。綜上，考慮該患者為腰椎間旁突出壓迫脊神經(jīng)根導致左下肢神經(jīng)血管性水腫，分析原因為神經(jīng)根受機械性和無菌性炎癥刺激，發(fā)生黏連水腫，影響交感神經(jīng)、椎竇神經(jīng)的傳導功能，發(fā)生異常短路，下肢相應的血管神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂而產(chǎn)生神經(jīng)血管性水腫。患者水腫消失發(fā)生在使用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療后的第4天，考慮水腫消失原因主要為住院期間患者體位改變引起神經(jīng)根機械性受壓減輕所致，當然，也不排除4 d前經(jīng)過脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療減輕神經(jīng)根黏連水腫，神經(jīng)功能恢復的因素，張英杰［1］曾報道非手術治愈腰椎間盤突出致下肢神經(jīng)血管性水腫。然而，通過隨訪6個月，患者未再出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木及腫脹情況，筆者認為，當腰椎間盤突出明顯壓迫神經(jīng)根時，應行手術治療，術中徹底的神經(jīng)根、椎管松解減壓是保證患者術后未復發(fā)的根本原因。

［1］ 張英杰.非手術治愈腰椎間盤突出致小腿水腫1例［J］.中國中醫(yī)骨傷科，1995，3(2):50.