林斌，趙忠勝，敖慶芳，郭志民

(解放軍第175醫(yī)院骨科醫(yī)院，福建漳州 363000)

累及骨骼是晚期淋巴瘤常見的并發(fā)癥，但原發(fā)性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)是罕見疾病，據(jù)統(tǒng)計其占成人惡性骨腫瘤的比例約為3%，占淋巴瘤的比例不到2%，占結(jié)外淋巴瘤的比例不到5%［1，5］。Mohammad的回顧性研究中:PBL在全身骨骼均可發(fā)病，常為單發(fā)，以下肢長骨最為常見，約為71%［2］，僅有1.7%發(fā)生于脊柱［3］。Kelley等［4］報道44例惡性血液病中(11例為淋巴瘤，33例為漿細胞瘤或骨髓瘤)，32例發(fā)生于胸椎，累及腰骶椎及頸椎非常罕見［10］。PBL起病隱匿，臨床表現(xiàn)及常規(guī)輔助檢查無特異性，難與其他產(chǎn)生骨破壞的疾病鑒別，容易誤診誤治。

1 資料與方法

患者，女，36歲，已婚，2013年8月無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛不適，久坐時酸痛明顯，無發(fā)熱、盜汗等不適。就診當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腰肌勞損”，予止痛、理療等處理，癥狀緩解。2013年11月腰部酸痛加重，久坐時明顯并向左下肢放射，不明原因低熱。就診我院，行X線片示:L4椎體及附件骨質(zhì)破壞并病理性壓縮骨折(見圖1);CT示:L4椎體骨質(zhì)破壞(見圖2);MRI示:L4椎體壓縮性骨折并相應(yīng)椎管狹窄(見圖3)。初步考慮為“L4椎體病理性骨折并椎管狹窄”，建議住院進一步診療，患者拒絕。暫予止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。此后癥狀反復(fù)發(fā)作。2014年2月腰部酸痛、低熱等癥狀明顯加重，出現(xiàn)左下肢麻木無力，不能正常行走，遂來就診，收住入院。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示L4椎體及附件骨質(zhì)破壞并病理性壓縮骨折

圖2 術(shù)前CT示L4椎體骨質(zhì)破壞，考慮脊柱結(jié)核

患者既往反復(fù)低熱，無盜汗、身體消瘦，無間歇性跛行，無夜間疼痛加重等癥狀;既往無基礎(chǔ)疾病、外傷手術(shù)史，乙肝小三陽病史2年余，定期復(fù)查無病毒復(fù)制。入院查體:體溫37.8℃，L4椎體棘突及棘突間隙明顯壓痛及叩擊痛，叩擊時伴左下肢放射痛，腰椎前屈、后伸、側(cè)彎活動受限，左側(cè)直腿抬高實驗陽性，約50°，左小腿外側(cè)皮膚感覺麻木，余陰性。化驗檢查:血沉22 mm/H，C反應(yīng)蛋白35 mg/L，痰抗酸染色:無抗酸桿菌，抗結(jié)核分枝桿菌抗體陰性。HbsAg、HbeAb、HbcAb、前S1抗原、前S2抗原均為陽性，肝功能正常。CT引導(dǎo)穿刺病理檢查示:L4椎體穿刺涂片中見到炎細胞及鈣化物。PET-CT檢查示:L4椎體及附件放射性物質(zhì)攝取代謝增高，全身其余部位未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。

根據(jù)患者病情，不能明確L4椎體及附件骨質(zhì)破壞的原因，骨質(zhì)破壞伴膿腫、死骨形成，椎體前柱、中柱破壞，壓迫神經(jīng)根及硬膜囊，初步考慮為腰椎結(jié)核或腰椎原發(fā)惡性腫瘤?？紤]患者不明原因低熱，懷疑腰椎結(jié)核可能性大，暫予診斷性抗結(jié)核藥物治療后腰痛、低熱癥狀緩解。

為明確病變性質(zhì)，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，全麻下經(jīng)前路行病灶清除，椎管減壓，取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中取活組織快速冰凍切片病理檢查，考慮腰椎惡性腫瘤。按脊柱惡性腫瘤治療原則，清除L4椎體及雙側(cè)腰大肌內(nèi)壞死病灶，并留作病理檢查。術(shù)中見:L4椎體及附件骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織水腫。徹底清除病灶后取自體髂骨植骨后，用胸腰椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性(見圖4)。

圖3 腰椎MRI示L4椎體骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織腫脹

術(shù)后患者腰部酸痛伴左下肢放射痛緩解，左小腿外側(cè)皮膚感覺麻木明顯緩解，無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后病理檢查結(jié)果:術(shù)中及術(shù)后送檢組織中細胞形態(tài)類似，見大-中等腫瘤細胞，浸潤周圍纖維脂肪、骨組織及髓腔。免疫組化:腫瘤細胞Vim(+)，CD20(+++)，LCA(+)，PAX-5(+)，BCL6 (+)，BCL2(+)，CD30(+)，CK(-)，ALK(-)，CD38 (-)，EMA(-)，S-100(-)，HMB45(-)，PLAP(-)，Syn (-)，CD56(-)，MPO(-)，TdT(-)，CD10(-)，MUM-1 (-)，Ki-67約60%，反應(yīng)T細胞CD3(+)，CD43(+)。結(jié)合免疫組化，符合B細胞淋巴瘤浸潤骨髓，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤(見圖5)?；颊卟〕讨杏邪l(fā)熱，無盜汗、消瘦等，術(shù)后骨髓穿刺未見淋巴瘤浸潤骨髓，說明未進展為白血病，明確診斷為:非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期A組(彌漫大B細胞)。

圖4 L4椎體切除+髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖5 術(shù)后病理檢查:符合B細胞淋巴瘤浸潤骨髓，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤(HE染色，×40)

術(shù)后切口拆線，查LDH明顯高出正常范圍，HBV-DNA陰性，考慮患者病情予R-CHOP化療方案:利妥昔單抗體600 mg d1，環(huán)磷酰胺1 300 mg d2，表阿霉素80 mg d2，長春新堿2mg d2，強的松100 mg d2-d6?；颊邽槁訦BV攜帶者，因化療藥物可能導(dǎo)致乙肝病毒激活復(fù)制，予口服馬來酸恩替卡韋片0.5 mg 1次/d。以上方案間斷化療5個療程，查LDH正常，HBV-DNA陰性。術(shù)后4、6個月隨訪，患者腰部酸痛伴左下肢放射痛等癥狀恢復(fù)良好。X線片、CT、MRI、超聲檢查未見活動性病變的特征，未見局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

2 討 論

2.1 PBL概述與流行病學(xué)特點 1928年，Oberling首先描述了PBL的形態(tài)學(xué)特點，初步提出組織學(xué)上與Ewing肉瘤的區(qū)別，當時稱之為“原發(fā)性骨網(wǎng)狀細胞肉瘤”［5］。1939年，Parker和Jackson報道了17例原發(fā)性骨網(wǎng)狀細胞肉瘤，認為該病是一組具有獨特臨床病理特點的疾病，將其重新命名為PBL［6］。1950年，Coley等［7］建議將PBL定義為:發(fā)生于骨質(zhì)的淋巴瘤，而無其他疾病的診斷證據(jù)至少6個月。2001年世界衛(wèi)生組織將PBL定義為獨立的疾?。?］，其最常見的組織學(xué)類型為彌漫大B細胞瘤，約占80%［1，5］，大多屬于MYC基因移位的非生發(fā)中心型淋巴瘤［8］。PBL以男性多見，發(fā)病年齡范圍廣，平均40～60歲，50歲為好發(fā)年齡［2，3，9］，男女比例為1.53︰1［9］。由于人口老齡化、免疫抑制患者數(shù)量增加，其發(fā)病率不斷增加。對于PBL的發(fā)病部位，一系列文章報道均有微小差別，涉及骨骼較多，報道最多的部位是股骨和骨盆，其次是上肢長骨［1，2，5，9］。原發(fā)于脊柱的淋巴細胞瘤是很少見的，以胸椎多發(fā)［4，10］。

2.2 PBL臨床表現(xiàn)與診斷 PBL最常見的臨床表現(xiàn)是局部疼痛或觸及腫塊［1-2，9-10］。當脊椎受累時，腰背痛為最常見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為皮膚感覺減弱、反射亢進、下肢輕癱或截癱、直腸或膀胱功能紊亂［10-11］。病程中，脊髓壓迫為首要的形態(tài)學(xué)變化，但在此之前就已經(jīng)出現(xiàn)腰背痛［3］。Ramadan等［1］報道，脊柱PBL的脊髓壓迫發(fā)生率為50%。其他如不明原因發(fā)熱、盜汗或體重減輕等B癥狀較少見［5，12］。目前，尚無證據(jù)表明淋巴結(jié)病或其他腫塊病變可以在體格檢查中被發(fā)現(xiàn)。

對于此類病變，X線無特有的特征，最常見的特點是發(fā)生于骨髓的溶骨性骨破壞，“蟲蝕樣”表現(xiàn)，偶爾出現(xiàn)界限清楚的溶解樣病灶。骨皮質(zhì)的破壞、病理性骨折或軟組織腫塊等很難由X線發(fā)現(xiàn)［5，10-12］。MRI可觀察到骨髓替代的部位，T1像表現(xiàn)為低信號，T2為高信號，短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列可發(fā)現(xiàn)骨髓異常;也可評價軟組織腫塊和受累椎體［11-12］。沒有明顯的溶骨破壞和典型MRI表現(xiàn)時，F(xiàn)DG-PET/CT發(fā)現(xiàn)病變是非常有用的，可以確定疾病分期、評價完成治療后的療效［13］。最終診斷需病理學(xué)檢查結(jié)果明確后才能確立，結(jié)合免疫組化可明確其病理類型。

2.3 PBL的治療 對原發(fā)于脊柱的PBL，出現(xiàn)神經(jīng)損害時，早期手術(shù)減壓是必要的，固定脊柱能避免不可逆的損傷、保護功能及改善生活質(zhì)量［10］。自20世紀60年代，當局部放療成為PBL的一個治療方法后，其治療選擇經(jīng)歷了重大的發(fā)展。局部病變得到很好控制，但有較高的全身血液系統(tǒng)疾病發(fā)病率［5］。自2001年，利妥昔單抗體、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松等藥物組成的化療方案應(yīng)用于臨床。目前，標準治療以系統(tǒng)性化療和局部放療為基礎(chǔ)［1-2］，手術(shù)用于診斷性活檢或局部病理性骨折修復(fù)、重建。本患者應(yīng)行手術(shù)解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，輔助化療。化療時應(yīng)控制乙肝病毒激活復(fù)制，定期復(fù)查LDH、HBV-DNA、肝功能。

2.4 PBL與脊柱結(jié)核的鑒別與誤診原因分析 a)結(jié)核一般同時侵犯多個椎體，相鄰椎間隙變窄，而腫瘤多侵犯單個椎體，椎間隙一般不變窄。本例患者X線片可見病灶僅侵犯L4椎體，椎間隙改變不明顯;b)骨結(jié)核多伴有椎旁膿腫，而腫瘤侵犯周圍軟組織常表現(xiàn)為腫脹而非膿腫，本例患者腰椎磁共振表現(xiàn)在術(shù)前考慮椎旁膿腫形成，但術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫，均為椎旁軟組織水腫;c)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺取組織活檢有助于確立診斷，但本病例CT引導(dǎo)病理檢查僅提示有炎細胞，無法區(qū)別是結(jié)核或小細胞惡性腫瘤;d)骨結(jié)核多可找到結(jié)核感染的依據(jù)及肺部病灶，抗癆治療有效，本例患者出現(xiàn)低熱、盜汗癥狀，雖早期抗癆治療有效，但此時不應(yīng)排除L4椎體腫瘤可能。

本例患者的治療無論是PBL或脊柱結(jié)核，均有明顯的手術(shù)指證。但術(shù)后治療措施有別。這將改變疾病治療進程，影響治療效果，決定患者的預(yù)后，故在治療類似病例時，應(yīng)在術(shù)前完善微生物學(xué)檢查，并行CT引導(dǎo)下穿刺取活組織病理檢查，術(shù)中行快速活組織冰凍切片病理檢查及術(shù)后病理檢查，明確診斷及術(shù)后治療措施。

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