蔣元斌，史政康，沈振明，徐浩，張偉中，計小東，晉存，黃興銳，李翰林，李雪林

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215200)

股骨是人體中最長、最大的管狀骨，并且是下肢主要的負重骨之一。股骨干骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，約占全身骨折的6%，由于肌肉的牽拉作用，骨折往往錯位嚴重，復位困難，大多數成人股骨干骨折需手術治療。目前手術治療股骨干骨折的方法有多種［1］，骨折的部位和類型、骨折的粉碎程度、患者的年齡、患者的社會和經濟需求等均可影響治療方法的選擇，閉合復位交鎖髓內釘內固定被認為是股骨干骨折治療的金標準、首選方法［2］，臨床上閉合復位股骨干骨折無專用工具，雖然有少數學者［3-9］介紹了一些復位工具或技巧，但可重復性及操作性不強，大多數骨科醫(yī)師仍采用切開復位髓內釘或鋼板內固定治療股骨干骨折，切開復位固定股骨骨折存在很多并發(fā)癥，同時增加患者痛苦及恢復時間。為此我們設計了一種實用新型的股骨干骨折閉合復位髓內釘固定髓內、外復位器，治療我們近年來收治的股骨干骨折患者11例，取得了良好效果，現報告如下。

1 器械介紹

制作材料由醫(yī)用鈦合金及纖維強化塑料(fiber reinforced plastic，FRP)復合材料制成，分為髓內復位器械及髓外復位器械兩個部分。髓內復位器械用于股骨近端開口、擴髓后插入髓內復位器，它由把手及髓內導向復位器構成，髓內導向器設計為中空形狀，利于骨折端復位后股骨導針插入，近端可組合安裝于弧形把手上，弧形把手利于骨折復位時用力糾正成角，復位器遠端呈斜面形狀，有利于找到骨折遠骨折端;髓外復位器械為“U”型帶手柄多孔，可依據大腿粗細調節(jié)大小、可透X射線，均可高溫、高壓消毒，重復使用。

2 設計原理

此股骨干骨折交鎖髓內釘固定復位器復位骨折應用三維立體及杠桿原理，以髓內復位器糾正側方移位及成角，髓外復位器糾正前后移位及成角，利用髓內復位器頭端斜面結合骨折端形態(tài)，早期安裝時調整好髓內復位器斜面方向，以便于能更順利插入股骨髓內釘導針，我們通過X線片校正放大率后測量了11例國人股骨干的長度及股骨干髓腔最狹窄部位直徑，股骨干一般長度為260～340 mm，髓腔狹窄部直徑為8～10 mm，所以我們設計髓內復位器直徑為7～8 mm，長度300 mm。髓外復位器為穿過大腿，通過杠桿原理復位骨折端，兩支臂設計成多孔，孔間距為1 cm，可根據大腿周徑調節(jié)大小，調節(jié)好后插銷鎖定，杠桿臂設計為與支臂等長，方便手術操作，又能保證復位時不至于需要過度用力，加重局部肌肉軟組織損傷(見圖1～2)。

3 手術方法

患者麻醉成功后仰臥于骨科手術牽引床上，傷肢牽引，調整下肢力線，標記髂前上棘、髕骨中心及踝中心及骨折部位，大轉子處進針點，測量下肢力線，傷肢內收內旋15°，骨牽引架下傷肢稍過牽，使骨折端分離1～2 cm。術前先正、側位透視了解骨折前后及側方移位情況。常規(guī)消毒傷側肢體及髖部，鋪無菌巾及大單，貼無菌薄膜，自大轉子頂點上方3～5 cm處作3 cm縱向切口，逐層分離暴露股骨大轉子，采用大轉子入路［10］:自大轉子頂點前、中1/3處為開口入點，開口器開口，插入股骨導針至近端，確定在股骨髓腔內，依次行近端髓腔擴髓，粗隆部擴至13 mm，近端逐步擴髓至8或9 mm以上，隨后依據骨折類型調整好髓內復位器斜面朝向，插入髓內復位器，同時將髓外復位器環(huán)形部分包繞大腿(遠端弧形部分為可拆卸、鎖定、調節(jié)大小)，根據大腿周徑調節(jié)復位器環(huán)大小后鎖定，根據術前X線片及透視所見髓外復位器配合髓內復位器復位骨折，糾正前后及側方移位，髓內復位器可清晰探測到通過遠骨折端，隨后即可順利將股骨導針插入股骨遠骨折端，隨后去除復位器械，依次以股骨髓腔軟鉆擴髓或不擴髓股骨骨折遠端，依據術前測量健肢長度及髓內導針長度選擇合適長度及直徑的股骨交鎖髓內釘，隨后按照髓內釘安裝程序安裝髓內釘及遠、近端鎖釘及尾帽，傷口可根據情況放置皮片引流或不放置引流(見圖3)。

圖1 股骨髓內、外復位器設計圖

圖2 股骨髓內、外復位器實物圖

4 臨床資料

自2013年5月至2014年9月，我科采用自制的股骨干骨折髓內、外復位器治療股骨干骨折11例，男7例，女4例;年齡19～54歲，平均39.5歲;左側6例，右側5例。依據股骨骨折Winquist分型標準，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。術前根據正側位X線片明確骨折分型并排查臨近髖、膝關節(jié)骨折，每一例病例均制定相應的治療方案，同時注意拍同側髖關節(jié)及膝關節(jié)X線片，排除髖、膝關節(jié)內骨折。致傷原因:車禍傷7例，高處墜落傷3例，摔傷1例。所有患者來院均予脛骨結節(jié)牽引，待腫脹消退及傷后5～7 d在骨科手術牽引床上手術。本組手術時間70～135 min，其中復位時間6～30 min，術中出血量110～220 mL。術后患者麻醉蘇醒即可傷肢肌肉舒縮鍛煉，術后24 h即可被動、主動活動傷側髖、膝關節(jié)。術后2～3 d即可允許患者扶拐不負重下床活動，術后1周左右患者髖、膝關節(jié)被動活動度接近正常角度，術后隨訪根據骨折愈合情況逐步負重行走。

圖3 手術復位示意圖

5 結 果

所有患者均獲得了8～24個月的隨訪，平均隨訪14個月，術后根據X線片評估骨折復位及愈合情況，按照Harris髖關節(jié)評分標準［11］及紐約特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分標準［12］分別于術后1、3、6個月評定髖、膝關節(jié)功能恢復情況。

本組11例骨折愈合時間在10～24周，平均18周，術后除1例骨折端碎片向前外側移位明顯，骨折愈合時間偏長外，其余10例骨折均達到了解剖復位，骨折達臨床骨性愈合，功能獲得了良好的恢復，術后6～14個月，平均7個月恢復原來的工作水平。按照Haris髖關節(jié)評分標準評分，優(yōu)9例，良2例;按照HSS膝關節(jié)評分，優(yōu)9例，良1例，可1例。髖關節(jié)功能優(yōu)良率100%，膝關節(jié)功能優(yōu)良率90.9%，髖、膝關節(jié)功能基本正常。典型病例影像學資料見圖4～5。

6 討 論

股骨干由于解剖關系，周圍有強大的肌群包繞，對骨折斷端產生成角應力，加上股骨干骨折往往為重體力勞動者發(fā)生高能量損傷所致，肌肉及皮下脂肪豐富，給閉合復位帶來了很大的困難。很多文獻雖都介紹了股骨干骨折閉合復位髓內釘固定復位器械，但由于價格昂貴，目前國內廠家除了提供髓內釘固定系統操作工具，均未配備閉合復位器械。因此，對于股骨干骨折大多數醫(yī)生仍采用切開復位交鎖髓內釘或鋼板內固定，但切開復位導致局部損傷加重，同時增加感染概率，局部血供破壞加重及骨不愈合等風險，對于粉碎性骨折往往需取骨植骨，股骨干骨折不愈合需二次取骨植骨，增加了取骨、植骨帶來的髂骨區(qū)局部疼痛、麻木等并發(fā)癥，且需多次手術。有文獻報道閉合性股骨骨折切開穿釘的感染率接近10%，但閉合穿釘的感染率則不到1%［1］。

股骨干骨折閉合復位交鎖釘內固定治療的關鍵技術是如何閉合復位，如何將導針由近骨折端插入遠骨折端，雖然有學者［3，7-9］報道了部分復位方法及工具，但可能存在費時費力，醫(yī)生患者射線接觸量多，臨床可操作性不強，因此，對于股骨骨折大多數醫(yī)師仍以選擇開放復位內固定為主。Weil等［13-14］認為計算機導航技術能幫助實現更精確的復位，同時大大減少術中透視次數，但計算機輔助復位技術由于需特殊設備，價格昂貴，學習時間曲線長，無法在基層醫(yī)院實現。

本研究發(fā)明的股骨干骨折髓內外復位器械，自制復位器通過髓內及髓外器械分別糾正前后移位及成角，側方移位及成角，從而達到三維立體復位，能夠使股骨髓內導針順利通過近端到骨折遠端，隨后依次使用擴髓器擴髓或不擴髓，安裝髓內釘，制作成本低，制作工藝方便，使用方便，對手術醫(yī)師的臨床經驗依賴少，學習曲線短，一般一次即可學會，使用2～3次即可熟練運用，從而縮短手術時間、減少出血、減少組織損傷，骨折愈合時間短，患者恢復快，自制復位器能更準確將股骨導針順利插入骨折遠端，而后使用軟鉆稍擴髓或不擴髓，即可輕松裝入股骨髓內釘，減少骨破壞、減少出血，一般導針通過遠端后即不用再透視，經臨床初步應用，取得良好的效果，值得臨床推廣使用。當然，我們使用時間不長，病例數收集有限，應用中可能還存在其他未發(fā)現的問題，我們將在今后的工作中加以總結、改進，進一步優(yōu)化提高股骨骨折髓內、外復位器閉合復位治療股骨骨折的優(yōu)勢。

圖4 左股骨干骨折術前正側位X線片

圖5 髓內釘內固定術后正側位X線片

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