吳俊，杜曉健，趙曉明

(華北理工大學附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北唐山 063000)

骰骨位于第4、5跖骨與跟骨之間，是中足惟一一塊支持足外側(cè)柱的骨頭，是構(gòu)成足外側(cè)縱弓的基本結(jié)構(gòu)，對足外側(cè)柱的穩(wěn)定起到重要作用并參與足所有的固有運動［1］。骰骨骨折臨床上比較少見，常被臨床醫(yī)師忽視，造成漏診或治療不當，從而導致足部的畸形、疼痛和部分功能的喪失。本文選擇2011年2月至2013年l2月骰骨壓縮性骨折患者28例，采用切開復位跨關(guān)節(jié)微型鋼板螺釘內(nèi)固定，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，其中男23例，女5例;左足16例，右足12例;年齡18～65歲，平均38歲。致傷原因:交通事故傷14例，墜落傷6例，擠壓傷3例，扭傷3例，砸傷2例。均為閉合性損傷，骰骨呈壓縮性骨折。其中合并跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位16例，合并舟骨骨折3例，合并跟骨骨折2例，合并距骨骨折1例，合并踝關(guān)節(jié)骨折1例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，在氣壓止血帶下進行。取足背外側(cè)以骰骨為中心、趾短伸肌外側(cè)緣縱形切口，長約5～7 cm，逐層切開，銳性剝離。充分顯露骰骨、跟骰關(guān)節(jié)、舟骨外側(cè)部分、外側(cè)楔骨、第4和第5跖跗關(guān)節(jié)，可見骰骨壓縮、外側(cè)壁膨出、關(guān)節(jié)面骨折或移位。撬開骰骨外側(cè)膨出骨皮質(zhì)，抬起塌陷骨折塊，復位骨折并恢復遠近端關(guān)節(jié)面平整，以克氏針臨時固定，骨缺損嚴重者取自體骨或異體骨充填植骨，將撬開骨皮質(zhì)原位放回，盡量恢復外側(cè)柱的長度和關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性。選擇合適微型鋼板置于骰骨外側(cè)，近端跨越跟骰關(guān)節(jié)，遠端跨越第4、5跖跗關(guān)節(jié)，以螺釘固定。術(shù)中注意保護軟組織、肌腱和腓腸皮神經(jīng)，有肌腱斷裂者給予修復。術(shù)中應(yīng)透視或拍X線片檢查復位和固定情況，滿意后關(guān)閉切口。對于合并其他骨折和脫位，根據(jù)具體情況依次給予相應(yīng)處理。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素和消腫藥物，以短腿石膏下托固定6周，術(shù)后24 h即可進行足趾和膝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉。分別于術(shù)后6、10、16、24周復查患足標準正側(cè)斜位X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導負重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組28例患者術(shù)后獲14～20個月(平均16.5個月)隨訪，切口均I期愈合，骨折愈合時間為12～16周，平均14周?；颊咝g(shù)后獲完全負重行走時間平均16周(14～18周)，無行走疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骰骨缺血性壞死等并發(fā)癥。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足評分標準［2］，對患足進行評價，入院時評分為52～78分，平均62.6分;術(shù)后隨訪評分為74～96分，平均86.6分。典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前正斜位X線片示骰骨骨折，外側(cè)柱短縮

圖2 術(shù)前CT示骰骨粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面破壞，跖跗關(guān)節(jié)間隙變窄

3 討 論

圖3 術(shù)后正位X線片示骨折復位佳，骰骨塌陷恢復良好

圖4 術(shù)后側(cè)位X線片示足弓恢復良好

圖5 術(shù)后斜位X線片示外側(cè)柱長度恢復、關(guān)節(jié)間隙恢復良好，內(nèi)固定穩(wěn)定

骰骨在舟骨和外側(cè)楔骨的外側(cè)，位于跟骨和第4、5跖骨之間，是足外側(cè)縱弓的重要組成部分，對于維持足弓穩(wěn)定和固有運動至關(guān)重要。骰骨內(nèi)側(cè)與舟骨和外側(cè)楔骨相關(guān)節(jié)，近端與跟骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)，遠端與第4、5跖骨構(gòu)成跖跗關(guān)節(jié)。第4、5跖跗關(guān)節(jié)承擔了所有足外側(cè)柱的跖側(cè)和背側(cè)方向的足部活動［3］，比內(nèi)側(cè)三個跖跗關(guān)節(jié)活動度要大很多。所以對于足部功能的重要性而言，骰骨首先是作為外側(cè)柱的支撐結(jié)構(gòu)，其次是第4、5跖跗關(guān)節(jié)功能，最后是跟骰關(guān)節(jié)的活動度［4］。

Myerson等［5］認為骰骨骨折既可由高能量的交通傷所致，也可由低能量的運動損傷引起，損傷機制大致可分為跖屈型和外展型。臨床上最為典型的骨折類型是骰骨壓縮性骨折，常見機制是前足外展狀態(tài)下，作用力傳導在第4、5跖骨基底和跟骨之間，對骰骨進行壓縮，造成骰骨的軸向短縮和關(guān)節(jié)面的破壞。

對于骰骨骨折，只要有外側(cè)柱短縮或關(guān)節(jié)面骨折且疼痛和不穩(wěn)定癥狀明顯者經(jīng)保守治療無效后均應(yīng)行切開復位內(nèi)固定術(shù)［4］。Mihalich等［6］建議對骰骨壓縮性骨折行切開復位植骨內(nèi)固定治療，否則易致足弓結(jié)構(gòu)紊亂、扁平足和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)的目的是恢復骰骨的解剖形態(tài)和生物力學功能。手術(shù)的關(guān)鍵是恢復足外側(cè)柱的長度和骰骨兩端關(guān)節(jié)面的解剖復位，并通過穩(wěn)定的固定獲得良好的愈合和功能恢復。術(shù)中要盡可能地復位骨折，骨缺損較嚴重者首選自體骨移植，避免外側(cè)柱的短縮導致行走疼痛和關(guān)節(jié)面破壞引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。注意探查腓骨長肌腱，有損傷者給予修復，并盡量恢復腓骨長肌腱溝的平整性。采用跨關(guān)節(jié)微型鋼板內(nèi)固定不僅可以維持骨折的穩(wěn)定，恢復外側(cè)柱長度，還可以支撐跟骰關(guān)節(jié)和第4、5跖跗關(guān)節(jié)。本組使用微型鋼板螺釘系統(tǒng)跨關(guān)節(jié)固定同時解決骰骨骨折和骰骨兩端關(guān)節(jié)脫位問題，提供了穩(wěn)定有效的固定，取得了滿意的臨床效果?？珀P(guān)節(jié)微型鋼板固定最為適用于外側(cè)柱有短縮合并關(guān)節(jié)面異常者，并不適用于所有類型的骰骨骨折，臨床上需要根據(jù)損傷類型和嚴重程度選擇最為合適的內(nèi)固定方法，最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。對使用跨關(guān)節(jié)固定的橋接鋼板，由于此處關(guān)節(jié)為部分負重且為微動關(guān)節(jié)，所以需依據(jù)骨折愈合情況適時取出，以免造成內(nèi)固定斷裂或第4、5跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動的障礙，導致中足固有運動喪失［7］。

綜上所述，基于骰骨在足解剖和功能上的重要性，臨床醫(yī)生對骰骨損傷應(yīng)當給予足夠重視。對于骰骨壓縮性骨折，跨關(guān)節(jié)微型鋼板內(nèi)固定可提供很好的穩(wěn)定性，避免了鋼板螺釘對骰骨關(guān)節(jié)面的破壞，可以降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

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