沙廣釗，周生瑞，范磊，宋良玉

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，是由軸向壓縮伴有剪切和旋轉(zhuǎn)的合力導(dǎo)致。軸向壓縮造成的骨折屬于高能量損傷，通常關(guān)節(jié)面壓縮重，骨折移位明顯，治療難度大;而旋轉(zhuǎn)暴力造成的骨折屬于低能量損傷，關(guān)節(jié)面有骨折而無明顯壓縮，手術(shù)效果較好。筆者自2009年10月至2014年1月對(duì)28例閉合性Pilon骨折，應(yīng)用四柱理論［1］指導(dǎo)，個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)修復(fù)內(nèi)固定治療，獲得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例均為閉合性骨折，男20例，女8例;年齡26～64歲，平均39歲;傷因:交通事故傷10例，摔倒扭傷12例，高處墜落傷6例;骨折按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例;所有患者均攝患踝關(guān)節(jié)X線片和CT平掃及二、三維重建片，了解骨折的形態(tài)和關(guān)節(jié)面塌陷情況。根據(jù)脛腓骨遠(yuǎn)端四柱理論分型(見圖1)，單柱骨折4例，雙柱骨折8例，三柱骨折9例，四柱骨折7例;其中22例合并腓骨下段或外踝骨折，12例傷后6 h內(nèi)急診手術(shù)，16例術(shù)前行跟骨牽引或石膏托固定，脫水消腫，待皮膚出現(xiàn)明顯皺褶后手術(shù)，傷后手術(shù)時(shí)間7～16 d，平均9.5 d，對(duì)延期手術(shù)者，傷后第3天給活血藥物治療，防止深靜脈血栓形成。

圖1 四柱分型示意圖

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，大腿扎氣囊止血帶。平臥位(不需后側(cè)切口者)或漂浮位(需前后聯(lián)合切口入路者)，根據(jù)X線片、CT片分清四柱損傷情況，個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)方案，如為單柱骨折，選用直接切口入路，復(fù)位采用克氏針及螺釘直接固定。如為前外柱加后外柱骨折移位，選用前外切口加后外切口入路，前方用脛骨外側(cè)解剖板固定，后方用空心螺釘(4.3 mm)或用橈骨遠(yuǎn)端“T”型板固定;如為多柱移位性骨折，選擇前內(nèi)側(cè)切口加后外側(cè)切口，復(fù)雜的Pilon骨折常伴有腓骨下段或外踝骨折，先經(jīng)后外入路對(duì)腓骨、外踝骨折行解剖復(fù)位鋼板固定，可確定脛骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度，并作為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位的基準(zhǔn)，將內(nèi)踝骨折塊翻開，從后向前逐一復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)面，并用足量?jī)?yōu)質(zhì)自體骨移植，確保復(fù)位的關(guān)節(jié)面不塌陷，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位可參照距上關(guān)節(jié)面，盡可能達(dá)解剖復(fù)位，輔以克氏針臨時(shí)固定，最后復(fù)位內(nèi)踝，選用脛骨下端內(nèi)側(cè)鎖定板固定或三葉草狀板內(nèi)固定，對(duì)臨時(shí)固定的克氏針可改用4.3 mm空心半牙加壓螺釘固定?？p合切口時(shí)，如張力較高，先縫前側(cè)切口，對(duì)后側(cè)切口可行減壓縫合或二期縫合，半皮管引流。術(shù)后石膏托輔助固定于踝關(guān)節(jié)中立位，消炎消腫，預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始，常規(guī)抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)患者活動(dòng)足趾進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

24例切口一期愈合，4例出現(xiàn)切口皮緣少許壞死，經(jīng)換藥治療后愈合，無切口感染，無下肢深靜脈血栓形成病例，28例獲10～24個(gè)月(平均14個(gè)月)隨訪，內(nèi)固定物無松動(dòng)、斷裂。骨折復(fù)位情況應(yīng)用Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定，解剖復(fù)位20例，復(fù)位一般8例。均在術(shù)后16～21周(平均19周)獲得骨性愈合，末次隨訪時(shí)按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定臨床療效，優(yōu)12例，良10例，可4例，差2例(繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)疏松，行走時(shí)疼痛)。通過疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)［4］評(píng)估患者負(fù)重及行走時(shí)疼痛情況，本組0～8分，平均4.5分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2 Pilon骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3 脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板+前側(cè)解剖板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

3.1 Pilon骨折的分型及四柱理論的應(yīng)用 Pilon骨折的常用分型［5］有Ruedi-Allgower分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和AO分型的A、B、C型，Ⅰ型、Ⅱ型或A、B、C1型為低能量損傷，Ⅲ型或C2、C3型為高能量損傷，損傷程度嚴(yán)重，但這兩種分型法仍不能完全反映出脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重程度，比如既往稱為前、后踝的骨折，實(shí)為涉及脛骨遠(yuǎn)端穹形面的骨折，復(fù)位時(shí)多是直接復(fù)位骨折塊，而對(duì)關(guān)節(jié)面有無壓縮多被忽視，以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)增大了，而四柱理論將脛腓骨遠(yuǎn)端分為前柱、后柱、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱，能直接反映出四柱損傷的真實(shí)程度(CT二、三維重建成像能清楚地看到四柱損傷的情況)，因此手術(shù)入路的選擇直觀明了，復(fù)位時(shí)可將骨折塊和關(guān)節(jié)面同時(shí)復(fù)位，會(huì)獲得更好的效果。對(duì)單柱損傷，采用直接入路，多柱損傷可選前、后聯(lián)合入路。臨床上最常用的前、后聯(lián)合入路為前內(nèi)側(cè)切口加后外側(cè)切口入路［6］，復(fù)雜的Pilon骨折為多柱損傷型骨折常伴有腓骨下段或外踝骨折，先行后外側(cè)入路、復(fù)位并行鋼板螺釘固定腓骨骨折或外踝骨折，再向深層鈍性分開，直接暴露后踝、后柱，復(fù)位固定。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于預(yù)防Pilon骨折的軟組織并發(fā)癥十分重要。如果患者存在進(jìn)展性的軟組織損傷，則不宜過早切開手術(shù)，否則會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死、切口裂開等。目前尚無明確的時(shí)間窗，一般認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定的最佳時(shí)間段是傷后6 h以內(nèi)和延期7～14 d，高能量損傷造成的Pilon骨折，其軟組織損傷也嚴(yán)重，內(nèi)出血致腫脹迅速加重，多有皮膚張力性水皰，原則上小的水皰經(jīng)牽引、消腫治療后能被吸收，大水皰可抽吸掉，待皮膚軟組織腫脹基本消失后再行手術(shù)。傷后10～20 d手術(shù)相對(duì)安全［7］。

3.3 Pilon骨折的手術(shù)療效 對(duì)Pilon骨折治療的臨床療效主要取決于手術(shù)對(duì)骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量和穩(wěn)定程度，同時(shí)恢復(fù)軟組織條件也很重要，局部軟組織條件直接影響著治療的成敗。經(jīng)典的Pilon骨折的外科治療有4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)步驟:a)腓骨和外踝重建;b)脛骨關(guān)節(jié)面重建;c)自體或人工骨植骨修復(fù);d)支持接骨。遵循上述原則對(duì)Pilon骨折分型中Ruedi-AllgowerⅠ型、Ⅱ型和AO分型的A、B、C1型的治療能取得良好的效果，但對(duì)嚴(yán)重的Ruedi-Allgower的Ⅲ型或AO分型的C2、C3型骨折的治療療效一般或不佳。原因是關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，難達(dá)解剖復(fù)位，出現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)功能障礙的可能性增大。

3.4 Pilon骨折的固定方法 Pilon骨折的固定方法有鋼板內(nèi)固定和外固定器固定［8］。本組去除因軟組織情況差，需行外固定器治療的患者，Pilon骨折采用外固定器者均需跨關(guān)節(jié)固定，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、骨折病等，踝關(guān)節(jié)功能差［9］。筆者根據(jù)四柱理論指導(dǎo)對(duì)手術(shù)入路和固定方法進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì):如移動(dòng)骨折塊波及前、內(nèi)柱加后、內(nèi)柱為主，選擇前內(nèi)側(cè)切口加后外側(cè)切口，前方用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板或重建板固定，后方選用橈骨遠(yuǎn)端“T”型板固定或4.3 mm空心半牙加壓螺釘固定。如移位骨折塊波及前、外側(cè)柱加后、外側(cè)柱為主，選擇前外側(cè)切口加后外側(cè)切口，前方采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)“L”型解剖板固定，后方選用橈骨遠(yuǎn)端“T”型板固定或4.3 mm空心半牙加壓螺釘固定。手術(shù)中的重點(diǎn)在于恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，這決定了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，對(duì)嚴(yán)重的壓縮性Pilon骨折一定要植骨修復(fù)，消除任何骨缺損，促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程。術(shù)后石膏托輔助固定6周，預(yù)防切口區(qū)感染，消除水腫，改善循環(huán)，及時(shí)抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，指導(dǎo)鍛煉，盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，可取得滿意療效。

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