杭海峰，馬龍駒，于健，史海山，翁海忠，湯新兵

(揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225200)

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的外傷，病情重，死亡率高，并發(fā)癥概率大，后期功能也可能受到一定影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。骨盆及髖臼移位方向及粉碎程度表現(xiàn)多樣化，手術(shù)復(fù)位及固定難度大，這也是骨盆骨折對于骨科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)的原因。手術(shù)入路有多種，有前路入路、后路入路、恥骨聯(lián)合前方入路，以及近年來較為接受的改良Stoppa入路。嚴(yán)重的骨盆骨折有時需多種入路聯(lián)合使用，所有入路對解剖有較高的要求。自2008年5月至2013年12月我院經(jīng)有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗微創(chuàng)治療TileB、C型骨盆骨折20例，并進(jìn)行回顧性分析，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男13例，女7例;年齡22～66歲，平均44歲。均為閉合性骨折。損傷原因:車禍11例，高空墜落傷6例，其他3例。按Tile分型:B2型3例，B4型4例;C1型8例(其中C11型4例，C12型3例，C13型1例)， C2型4例，C3型1例。受傷至手術(shù)時間3～7 d，所有患者均拍正位、出口位、入口位X線片及三維CT重建，3例術(shù)前予以臨時使用外固定支架固定，穩(wěn)定骨折，預(yù)防繼發(fā)性損傷，待穩(wěn)定后再行切開手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥于骨科手術(shù)床上，患側(cè)臀部稍墊高，于恥骨聯(lián)合上緣2 cm處偏患側(cè)作4～5 cm的橫形切口，作為開窗，切開皮膚及皮下組織，到達(dá)腹外斜肌腱膜，切開后用紗布上、下方推開，即可顯露內(nèi)側(cè)的錐狀肌和外側(cè)的精索(男性)或圓韌帶(女性)。注意保持腹膜外操作，保護(hù)膀胱，確定精索(圓韌帶)，牽開精索(男性)，顯露恥骨上支，沿恥骨縱軸方向切開恥骨表面的韌帶并剝離，暴露恥骨支，暴露區(qū)相當(dāng)于髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗。注意腹壁下動脈和閉孔動脈之間的吻合支冠狀動脈(死亡之冠)［1-3］，其距離恥骨聯(lián)合4～7 cm，動脈直徑平均約2.5 mm，必要時予以結(jié)扎。

再以髂前上棘為起點(diǎn)，向外側(cè)沿髂嵴作5～6 cm切口，切開皮膚及皮下組織，沿髂嵴內(nèi)板剝離，用剝離器沿髖臼前緣向恥骨上支方向進(jìn)行骨膜下鈍性剝離，一定要緊貼骨皮質(zhì)，避免損傷血管神經(jīng)，通過Pfannenstiel窗沿恥骨上肢向恥骨上支方向進(jìn)行骨膜下分離，并于髖臼附近進(jìn)行“會師”，形成隧道，并擴(kuò)大使之可以通過鋼板(見圖1)。

復(fù)位骨折塊，可用臨時克氏針臨時固定，選擇10～12孔合適長度解剖重建板，并進(jìn)行塑形，從Pfannenstiel窗插入重建板，經(jīng)“隧道”放置在恥骨上并經(jīng)髖臼前壁到髂嵴處，于鋼板兩端使用2～3枚螺釘固定，起到橋接作用(見圖2～3)。螺釘于髂隆起以遠(yuǎn)、髂前下棘水平以外的安全區(qū)域置入，以防螺釘進(jìn)入髖臼，影響髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)中C型臂透視并活動患髖，證實(shí)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

圖1 手術(shù)切口照片

圖2 插入重建鋼板示意圖

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d預(yù)防切口感染，腹帶固定，患側(cè)髂腹部用紗帶可適當(dāng)加壓，有助于預(yù)防血腫形成，術(shù)后48 h拔除負(fù)壓引流管，鼓勵雙下肢功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓形成，傷后4～6周內(nèi)避免負(fù)重，術(shù)后6～12周可開始扶拐下床部分負(fù)重行走，12周后可正常行走。

圖3 置入螺釘固定示意圖

2 結(jié) 果

在本組研究中，患者髂腹部切口平均長度為(8±3)cm，Pfannenstiel窗平均長度為(4±1)cm，手術(shù)時間平均為(110 ±20)min，術(shù)中失血平均為(400±150)mL。本組病例均得到隨訪，隨訪時間12～48個月，平均30個月。術(shù)后均拍骨盆正位、出口位、入口位X線觀察內(nèi)固定、骨折愈合、是否出現(xiàn)骨折塊移位等情況。與術(shù)后X線對比無再次骨折塊移位、螺釘松動、螺釘脫落斷裂等情況。無切口感染，1例患髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)術(shù)后骨盆X線片評價骨折端移位，采用Matta標(biāo)準(zhǔn)［4］評定(最大移位距離小于等于4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為一般，大于20 mm為差)，優(yōu)8例，良9例，一般3例，優(yōu)良率為85%。后期功能恢復(fù)以Majeed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)6例，良10例，一般4例，優(yōu)良率80%。20例患者術(shù)中及術(shù)后均無精索、子宮圓韌帶、膀胱損傷、冠狀動脈損傷、深靜脈血栓和骨折再移位發(fā)生。

典型病例一為52歲女性患者，Tile B型骨盆骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～5。典型病例二為45歲男性患者，Tile C型骨盆骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～7。

圖4 Tile B型骨盆骨折術(shù)前三維CT

圖5 Tile B型骨盆骨折術(shù)后X線片

圖6 Tile C型骨盆骨折術(shù)前三維CT

圖7 Tile C型骨盆骨折術(shù)后X線片

3 討 論

骨盆是軀干和下肢的橋梁，以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分，即為前環(huán)與后環(huán)，前后環(huán)在骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性作用上均起重要作用。Tile通過研究發(fā)現(xiàn)骨盆前環(huán)占40%左右，后環(huán)結(jié)構(gòu)占60%左右［5］。骨盆骨折多為強(qiáng)大的外力所致，由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，若發(fā)生高能量損傷導(dǎo)致骨盆骨折，則骨盆骨折的病死率及并發(fā)癥較高。據(jù)報道［6］骨盆骨折死亡率可高達(dá)30%～58%，致殘率可達(dá)50%～60%以上。骨盆骨折中高位恥骨支骨折(Tile A型［7］)、Tile B型及Tile C型骨盆骨折都涉及到骨盆前環(huán)損傷，導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)，若保守治療效果差，往往會導(dǎo)致繼發(fā)性內(nèi)臟損傷。骨盆骨折應(yīng)積極手術(shù)，盡快恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，骨折端解剖復(fù)位，堅強(qiáng)固定，盡早的功能鍛煉，有利于患者的康復(fù)。骨盆骨折表現(xiàn)復(fù)雜，解剖復(fù)雜，至今沒有一個手術(shù)入路能滿足各類骨折的暴露。目前，針對骨盆骨折前方手術(shù)入路主要有髂腹股溝入路和改良Stoppa入路［8-10］。

經(jīng)髂腹股溝入路最早由Letounel［11］設(shè)計并提出，采用從前方進(jìn)入骨盆，可顯露恥骨聯(lián)合以及骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)，包括恥骨上下支。但臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)有較多不足，如解剖復(fù)雜、切口長、創(chuàng)傷大、髂血管神經(jīng)損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、并發(fā)癥多、對解剖水平要求高。一些學(xué)者對此進(jìn)行了改進(jìn)，手術(shù)時間降至193 min，出血量降至732 mL［12］。Stoppa入路是起初適用于下腹部疾病的手術(shù)入路，最早由Cole等［13］應(yīng)用于骨盆及髖臼骨折，近年來這一入路得到了比較廣泛的應(yīng)用［8-10］，并得到了不斷的總結(jié)和改良，其效果較好。一些學(xué)者對此進(jìn)行了改進(jìn)，手術(shù)時間降至282 min，出血量降至1 063 mL［14］。但改良Stoppa入路依然具有局限性，自腹中線進(jìn)入，距離髖臼較遠(yuǎn)，較難顧及髂骨翼骨折，對下腹部有手術(shù)史、肥胖的患者需慎用。

微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)是經(jīng)皮或肌層下置入用于固定骨折的內(nèi)置物，骨折端無需切開，保護(hù)骨折端血供，達(dá)到骨折固定治療的目的，切口小、創(chuàng)傷小。TileB、C型骨折通常不累及髖臼，伴有恥骨支骨折時近骨折端多為向內(nèi)上移位，我們采用橋接固定原理，將塑形好的鋼板通過小切口插入，兩端予以螺釘固定(一端固定于恥骨上支內(nèi)側(cè)，另一端固定于髂前上棘下方)。鑒于這種理念，我科采用有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗入路，可達(dá)到微創(chuàng)的效果，髂腹部切口可以兼顧到髂骨翼骨折，向后可達(dá)骶髂部，向前可抵達(dá)髖臼附近，相當(dāng)于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路上段部分。Pfannenstiel窗口顧名思義，切口較改良Stoppa切口小，通過骨膜下剝離，可顯露恥骨上支。手術(shù)過程應(yīng)在骨膜下進(jìn)行，以避免損傷血管，尤其冠狀動脈。腹股溝部分無需切開，故術(shù)中出血量較少，創(chuàng)傷亦較小，內(nèi)外側(cè)切口于髂部神經(jīng)血管束深面相互能“會師”形成“隧道”。復(fù)位并置入重建鋼板。術(shù)后待螺釘固定后需用C型臂透視確認(rèn)螺釘是否進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，其他可無需透視監(jiān)控，可減小輻射量，亦可縮短手術(shù)時間。其手術(shù)操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少，尤其適合髂翼骨折合并同側(cè)恥骨上支高位骨折。術(shù)后切口小，愈合快，并發(fā)癥少，病者滿意度較高。

通過本研究證實(shí)，有限切開聯(lián)合Pfannenstiel窗手術(shù)入路及固定方法在確保固定效果的前提下大大降低了術(shù)中手術(shù)時間(110±20)min及出血量(400±150)mL，并且安全性高。本組研究不足在于病例數(shù)較少，與其他手術(shù)入路未進(jìn)行分類、對比、檢驗(yàn)，未進(jìn)行生物力學(xué)研究對比，這需要我們以后進(jìn)一步的研究。對于復(fù)雜的、復(fù)位難度大的骨盆骨折及伴有髖臼骨折需暴露復(fù)位的患者，我們建議仍使用改良Stoppa入路或髂腹股溝入路，應(yīng)針對不同的病患制定個性化治療方案。

未來對骨盆骨折的治療必然有更高的要求，計算機(jī)輔助工具及數(shù)字化骨科的不斷發(fā)展將能使骨折復(fù)位更加簡單精確，各種入路的聯(lián)合應(yīng)用，將使創(chuàng)傷變得更小，并發(fā)癥更少，相信隨著研究的進(jìn)一步發(fā)展，骨盆骨折的治療水平必將得到進(jìn)一步的提高。

［1］ Okcu G，Erkan S，Yercan HS，et al.The incidence and location of corona mortis:a study on 75 cadavers［J］. Acts Orthop Soand，2004，75(1):53-55.

［2］ Dannanis S，Lewis A，Mansoor A，et al.Corona mortls: an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and ac-etabulum［J］.Clin Anat，2007，20(4):433-439.

［3］ 王朝暉，劉華武，何波涌，等.改良Stoppa入路死亡冠血管的解剖學(xué)研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(8):748-750.

［4］ Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996 (329):129-140.

［5］ Canale ST，Beaty JH.坎貝爾骨科學(xué)［M］.王巖，譯.第11版.北京:中國軍醫(yī)出版社，2009:2589-2638.

［6］ Andrich DE，Greenwell TJ，Mundy AR.Treatment of pelvic fracture-related urethral trauma:a survey of current practice in the UK［J］.BJU Int，2005，96(1):127-130.

［7］ 周東生.骨盆創(chuàng)傷學(xué)［M］.第2版.山東:科技技術(shù)出版社，2009:120-135.

［8］ 楊洪昌，昊照祥，陳仲，等.改良Stoppa入路在骨盆髖骨折治療中的初步應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(10):931-935.

［9］ 馬獻(xiàn)忠，成傳德，李無陰.改良Stoppa入路在骨盆前環(huán)損傷中的應(yīng)用［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，1(2):1243-1244.

［10］ 賈斌，張勇，曹國慶，等.改良的Stoppa切口在骨盆及髖臼骨折中的應(yīng)用14例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(9):345-346.

［11］ Letuonel E.The treatment of acetabular fracture through the ilioinguinal approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1993(292):62-76.

［12］ Abo-Elsoud M，Radwan YA，Gobba M，et al.Short-segment fixation through a limited ilioinguinal approach for treating anterior acetabular fractures:a historical-control study［J］.Int Orthop，2014，38(7):1469-1475.

［13］ Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fracture vis amodified Stoppa limited intrapelvic approach.Description of operative technique and preliminary treatment results［J］.Clin Orthop Relat Res，1994(305):112-123.

［14］ Andersen RC，O'Toole RV，Nascone JW，et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement:quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability［J］.J Orthop Trauma，2010，24(5):271-278.