蘇郁，張建芳，朱建福，王旭，陳繼良

(福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨腫瘤骨病科，福建福安 355000)

當前我國日趨老齡化，老年疾病越來越受到人們的重視。近年來，老年性骨折的發(fā)生率逐年增高，常見的骨折為老年轉移瘤性椎體壓縮骨折和老年骨質縮松性椎體壓縮骨折［1］。傳統(tǒng)的治療方法雖然能在一定程度上緩解患者的疾病，但卻極容易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重時甚至危及生命。因此，一直以來國內外為研究該疾病嘗試了很多種方法，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前較為有效的手術治療方法，經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種新型微創(chuàng)手術，對于治療疼痛性椎體壓縮骨折具有良好的療效［2］。其作用機制為，采用球囊擴張骨折椎體并進行灌注骨水泥，幫助骨折的椎體恢復原位，對畸形后凸進行矯正，緩解椎體壓縮骨折的疼痛，恢復椎體力學強度，預防和阻止脊椎出現(xiàn)坍塌［3］。有研究表明，經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)能在一定程度上緩解患者疼痛，減少手術出血量，減輕患者的痛苦。為了減少患者的痛苦，我院嘗試采用PKP對我院收治的48例脊柱轉移瘤伴椎體壓縮骨折患者進行治療，并取得了不錯的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年7月于我院接受治療的老年轉移瘤性壓縮骨折的48例(共60椎)患者為研究對象，其中男性患者20例，女性患者28例;年齡為55～87歲，平均年齡為(65.24±6.21)歲。原發(fā)病灶為:肝癌3例，食道癌7例，肺癌13例，胃癌3例，乳腺癌15例，直腸癌2例，無法明確原發(fā)灶5例。其中骨折椎體分別為:T10椎體2個，T11椎體6個，T12椎體16個，L1椎體20個，L2椎體9個，L3椎體7個。排除椎體成骨性轉移者，椎弓根嚴重損傷患者，椎體壓縮程度過大、超過75%的患者。所有患者均經過嚴格的檢查，例如綜合體征、CT、X線、MRI等影像學檢查，確診為轉移瘤性椎體壓縮骨折。所有患者在手術之前均經過各項身體檢查，確保各項身體指標均符合手術要求。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，整個手術過程采用心電圖監(jiān)測心臟變化，采用局部麻醉。采用C型臂X線機監(jiān)視，經單側或兩側椎弓根入點，保持穿刺針與身體矢狀面20°傾角，將穿刺針錘入椎體前中部約1/3處［4］。緩慢進行穿刺針插入，當穿刺針針尖到達靶目標之后，通過工作套管將精細鉆錘入，然后在透視下在椎體內部用精細鉆鉆出一條骨隧道，便于可擴張球囊置入，之后在透視下側位顯示其正確的位置，即椎體前中部3/4交界處［5］。在球囊內注入碘海醇，使球囊膨脹，椎體終板抬高，形成一個空腔，之后進行骨水泥注入。在此過程中密切關注球囊的壓力、椎體高度等，如達到球囊壓力最大值或椎體高度恢復至正常等情況要及時終止擴張球囊［6］。采用透視監(jiān)測，用注射器抽出配置好的骨水泥注入空腔中。根據患者不同情況，注入4～6 mL骨水泥至椎體，在該過程中要密切關注患者的心電圖數據以及各項生命體征，如出現(xiàn)異常立即停止手術［7］。注射骨水泥時還需注意是否出現(xiàn)滲漏，如發(fā)生滲漏，須立即停止手術。為保證治療效果，術后需平臥24 h，24～72 h內盡量避免下床活動，如需下床活動，須佩戴醫(yī)用護腰器具。

手術后檢查患者是否出現(xiàn)不良反應甚至并發(fā)癥，當出現(xiàn)高熱、傷口感染、疼痛加劇等癥狀時，及時進行疾病診斷，防止病情惡化。對患者進行健康宣教，指導患者進行康復訓練，通過治療和康復訓練相結合，加速病情康復［8］。

1.3 觀察指標 比較患者手術前后VAS評分及JOA評分。VAS評分標準為:0分為無痛感;3分以下為微痛，患者尚且能忍受;4～6分為疼痛影響睡眠;7～10分為患者有強烈的疼痛感，難以忍受，嚴重影響患者生活。JOA評分標準為:采用日本骨科學會腰背疼痛療效評定標準。比較患者術前、術后7 d、術后1個月、術后6個月的椎體前緣、中部高度以及Cobb角情況。比較患者手術前后SF-36量表進行評分。其中包括以下指標:總體健康、情感職能、精神健康、軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會功能、活力。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，平均年齡、VAS、JOA、Cobb角、椎體前緣高度、椎體中部高度及SF-36調查表結果均以(平均值±標準差)表示，計量資料采用重復測量方差分析，計數資料進行χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

48例患者治療過程順利，治療后疼痛明顯緩解，未出現(xiàn)感染、出血、氣胸、脊髓、神經根損傷及壓迫癥狀。所有患者分別于術后7 d、1個月、6個月進行隨訪，隨訪方式為電話、網絡、門診復查及問卷方式相結合，力求全面準確獲得患者病情發(fā)展狀況。隨訪期間有6名患者因腫瘤進展導致器官衰竭于隨訪5個月后死亡，其余患者至隨訪結束時仍存活。

2.1 比較患者VAS及JOA評分 患者的手術前后VAS及JOA評分差異有統(tǒng)計學意義，術前患者VAS評分為(7.61± 0.59)分，術后7 d為(3.68±0.92)分，術后1個月(3.56± 0.91)分，術后6個月(3.44±0.85)分;術前患者JOA評分為(11.86±2.93)分，術后7 d為(22.56±2.38)分，術后1個月(22.45±2.52)分，術后6個月(21.92±2.26)分?；颊叩氖中g后VAS評分明顯低于術前(P＜0.05)，JOA評分明顯高于術前(P＜0.05)。

2.2 比較手術前后患者椎體前緣、中部高度以及Cobb角情況 患者Cobb角有一定程度的減少，椎體前緣高度和椎體中部高度均有一定程度的升高，但差異不明顯，數據不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術前后患者椎體前緣、中部高度及Cobb角情況比較 ±s)

表1 手術前后患者椎體前緣、中部高度及Cobb角情況比較 ±s)

組別Cobb角(°)椎體前緣高度(mm)椎體中部高度(mm) 14.25±3.01 17.89±3.65 16.85±3.77術后7 d 14.25±3.01 18.59±4.08 17.47±3.83術后1個月 12.81±3.01 18.56±4.06 17.45±3.79術后6個月術前12.79±2.92 18.55±4.00 17.43±3.78

2.3 比較患者手術前后生活質量 患者手術前生活質量為(31.21±7.89)，手術后7 d為(44.5±77.39)，術后1個月(47.98±7.03)，術后6個月(53.23±6.89)。患者生活質量評分自術后7 d～6個月呈上升趨勢，手術前后差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 典型病例 71歲男性患者，右上肺癌伴T11、L2椎體轉移，手術前后影像學資料見圖1～8。

圖1 術前X線片示T11、L2見溶骨性破壞并出現(xiàn)壓縮性骨折

圖2 T11椎體CT平掃示椎體呈溶骨性破壞

3 討 論

圖3 L2椎體CT平掃示椎體呈溶骨性破壞

圖4 T1矢狀位示T11、L2呈低信號改變

圖5 T2矢狀位示T11、L2呈低信號改變

從結果中可以看出，采用經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療之后，患者的VAS評分、JOA評分、SF-36評分有明顯變化，但手術前后患者椎體后凸畸形角(Cobb角)變化不明顯，主要是因為對于轉移瘤性椎體壓縮骨折往往會出現(xiàn)椎體后壁及附件的破壞，嚴格意義上講是椎體成形術的相對禁忌證。但對于老年轉移瘤性的患者來說，緩解疼痛是主要目的，所以本研究采用椎體成形術主要是為了加強病椎的強度，在手術時盡量向椎體前中部注射骨水泥，球囊擴張主要是為了減少骨水泥外滲的發(fā)生率，并不是恢復椎體的高度。

圖6 T11、L2行經皮球囊擴張椎體后凸成形術后X線片

圖7 L2椎體術后CT平掃見骨水泥分布良好

圖8 術后半年復查X線片示骨水泥未見吸收，椎體高度無變化

據統(tǒng)計，美國每年大約有150萬人發(fā)生骨折，其中脊柱骨折率高于30%。有專家預測，我國的發(fā)生骨折人數遠遠高于美國，脊椎骨折率在所有骨折的人數總和也高于30%［9］。而且，椎體壓縮骨折給患者帶來了極大的痛苦，臨床護理工作難度較大，一方面疼痛程度較大，另一方面椎體受傷嚴重影響患者的活動能力，隨著腫瘤的快速發(fā)展以及椎體骨質的破壞程度蔓延，患者很可能無法忍受劇烈的疼痛，非常容易出現(xiàn)消極情緒，嚴重影響患者及其家庭的而生活質量，而且一旦護理不好，很容易發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至癱瘓或死亡。與傳統(tǒng)手術相比，經皮球囊擴張PKP具有許多明顯優(yōu)勢，例如:手術創(chuàng)傷面較小，出血量較少，并發(fā)癥較少，術后恢復期較短，死亡率也能得到一定程度的控制。綜合來說，治療效果較傳統(tǒng)手術方法更安全可靠，而且經濟效益也更優(yōu)。有研究表明，當前經皮球囊擴張椎體后凸成形術在椎體壓縮骨折患者和醫(yī)生中受到了廣泛的關注［10］。本次研究獲得的臨床效果與楊大志等人［9］研究結果較為接近，可見本次研究結果具有可靠性。因此，對老年轉移瘤性椎體壓縮骨折的治療，可以適當推廣行經皮球囊擴張椎體后凸成形術。

綜上所述，采用經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年轉移瘤性椎體壓縮骨折患者，能夠在一定程度上改善患者的病情，減輕患者的痛苦，能明顯降低患者的VAS評分、升高JOA評分，明顯提高患者總體生活質量。因此，經皮球囊擴張椎體后凸成形術對治療老年轉移瘤性椎體壓縮骨折患者療效顯著，患者滿意度也較高。

［1］ 王強，王英民，孫常太.經皮球囊擴張后凸成形術治療老年椎體壓縮骨折的隨訪研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，6(2):502-504.

［2］ 陳文紅，陳建常，馬在松，等.球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.中醫(yī)正骨，2012，7(3):62-63.

［3］ 郭強.經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療35例老年陳舊腰椎壓縮骨折的臨床研究［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，23(9):6348-6349.

［4］ 于金河，孫先澤，侯樹兵，等.過伸復位結合椎體后凸成形術治療后壁破裂的骨質疏松性椎體骨折［J］.中國矯形外科雜志，2011，12(5):991-994.

［5］ 劉洋，曾崢，林欣，等.經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，5(5):40-42.

［6］ 張鋒，王東明.經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折［J］.中國骨質疏松雜志，2012，9(4):824-826;832.

［7］ 郭岱琦，楊欣建，顧洪生，等.球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折的療效評價［J］.局解手術學雜志，2014，1(3):69-71.

［8］ 李軍，吳家昌，蔣勇，等.椎體成形術與椎體后凸成形術治療椎體壓縮性骨折療效的Meta分析［J］.中國矯形外科雜志，2014，8(8):696-700.

［9］ 楊大志，易偉宏，王爾天，等.經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療椎體壓縮骨折的臨床應用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，3(7):448-451.

［10］ 趙之淼，盧志有，鐘偉建.經皮球囊擴張椎體后凸成形術在骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用體會［J］.贛南醫(yī)學院學報，2013，2(5):264-265.