張建利，楊輝，張志彬，李瑞平，李九月，黃文正，陳志東，武雷，周浩，劉恩，趙占國，仝超，田小運(yùn)，張奉琪

(1.冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨二科，河北邯鄲 056200;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足踝外科，河北石家莊 050051)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折最常見的并發(fā)癥之一。絕大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，但栓子脫落致肺梗塞(pulmonary embolism，PE)引起患者猝死在全國各地骨科也時有發(fā)生。對于西方國家，DVT和肺梗塞的研究一直很重視［1-3］。我國近幾年也逐漸重視了創(chuàng)傷骨科患者DVT的相關(guān)研究。陸蕓等［4］人的研究結(jié)果示骨科創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)生率為12.4%，唐穎等［5］人的研究結(jié)果示創(chuàng)傷骨折患者DVT的發(fā)生率為12.0%，兩者比較接近，但是，目前有關(guān)下肢骨折DVT發(fā)生危險因素的研究都包括了骨科手術(shù)后，有部分文獻(xiàn)包括了手術(shù)前及手術(shù)后，這均不能準(zhǔn)確反映出在手術(shù)開刀前患者DVT發(fā)生的狀態(tài)。筆者認(rèn)為對于下肢骨折患者，開刀前的DVT發(fā)生狀態(tài)將更有意義。因此，筆者自2012年12月開始，對收入科室的所有下肢閉合骨折患者在術(shù)前一天下午或者手術(shù)當(dāng)天上午常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，以明確患者術(shù)前是否發(fā)生DVT，并采用二分類多因素logistic回歸分析對一些可能影響DVT發(fā)生的因素進(jìn)行了研究，截止2014年7月，共納入256名患者進(jìn)行了研究。本研究對其流行病學(xué)和危險因素進(jìn)行了探索。

1 資料與方法

1.1 本研究采用前瞻性的研究方法 研究對象:納入標(biāo)準(zhǔn):所有下肢閉合骨折的患者，包括髖部骨折，股骨干骨折，膝關(guān)節(jié)骨折，脛腓骨骨折及足踝骨折，多發(fā)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性骨折的患者，入院時已有下肢靜脈血栓形成的患者，不能耐受手術(shù)的患者，住院后拒絕手術(shù)自動出院的患者。

1.2 確定血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定 下肢靜脈血管造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，但該方法屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，且有發(fā)生造影劑過敏及栓塞的風(fēng)險。隨著超聲檢查的普及及診斷準(zhǔn)確性的提高，彩色多普勒檢查成為診斷DVT的首選方法［7］。下肢DVT的彩色多普勒檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)［8］。故本研究中使用下肢靜脈彩色多普勒檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

每一位患者術(shù)前一天下午或者手術(shù)當(dāng)天上午常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查。超聲檢查儀器為日立EUB-8500全身多普勒超聲診斷儀，檢查時選用L54M變頻探頭，頻譜為13-6MHZ，應(yīng)用血管檢查條件，使患者完全暴露下肢，平臥于診斷床，檢查人員為從事超聲診斷5年以上的診斷醫(yī)師兩人，涂適量耦合劑用探頭適當(dāng)加壓，對患者下肢深靜脈進(jìn)行連續(xù)掃查，范圍包括髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈，確診的依據(jù)為靜脈管腔內(nèi)可見條索狀低回聲，管腔適度加壓后不能壓閉。

1.3 確定納入研究的因素 通過查閱文獻(xiàn)，下肢骨折術(shù)前患者形成下肢靜脈血栓的主要危險因素為骨折部位、是否合并腦梗塞、糖尿病、冠心病、是否為多發(fā)骨折及年齡，故本次研究的危險因為確定為性別、年齡、骨折部位、合并疾病、是否應(yīng)用活血藥物、是否應(yīng)用消腫藥物、是否應(yīng)用抗凝藥物。由于D-二聚體作為DVT排除指標(biāo)具有意義，但是其高于正常值并不能作為DVT的診斷依據(jù)［9］，因此未對D-二聚體進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.4 確定樣本量 按照二項式Logisti回歸分析的樣本量要求，樣本量應(yīng)為研究變量的5～20倍，本組研究變量為7個，需要最少35個血栓形成的病例及相應(yīng)數(shù)量的對照病例，故在研究中從2012年12月開始，一直到滿足35個血栓形成的病例為止，研究到2014年7月結(jié)束，共256名患者納入研究，發(fā)生下肢靜脈47例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 以是否形成下肢靜脈血栓為應(yīng)變量，以性別、年齡、骨折部位、合并癥、是否使用抗凝藥物、是否使用活血藥物、是否使用消腫藥物為自變量，使用SPSS 21.0軟件，采用二項式logistic回歸分析的方法，納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.1水平，采用向前(條件)的方法進(jìn)行回歸分析，探索下肢靜脈血栓形成的危險因素。賦值情況見表1。

表1 變量賦值表

1.6 質(zhì)量控制 本研究為前瞻性研究，主要的偏倚為失訪偏倚，故在入院時即向患者及家屬說明，是否能夠配合研究，以減少納入病例的失訪。數(shù)據(jù)結(jié)果錄入過程中需要兩人，避免數(shù)據(jù)錄入過程中的錯誤。

2 結(jié) 果

2.1 DVT的流行病學(xué)結(jié)果 共有256例患者納入研究患者中，其中男性189例，女性67例，年齡7～88歲，平均(50.6 ±18.3)歲，共發(fā)生DVT 47例，DVT總發(fā)生率18.4%，其中肌間靜脈血栓21例(44.7%)，腘靜脈15例(31.9%)，股靜脈4例(8.5%)，股-腘靜脈血栓7例(14.9%)。不同性別、年齡、骨折部位的DVT發(fā)病率見表2。

2.2 危險因素結(jié)果 二項式Logistic回歸分析中經(jīng)過兩步迭代后結(jié)果見表3。

3 討 論

3.1 DVT致病因素 DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈網(wǎng)流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其形成的三大致病因素為血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)［10］。

表2 不同性別、年齡、骨折部位的DVT發(fā)生率比較

表3 二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2 創(chuàng)傷骨折和DVT發(fā)生的關(guān)系 DVT形成三方面危險因素常與下肢骨折患者同時存在。下肢骨折可造成血管內(nèi)皮的損傷，骨折后活動受限，可導(dǎo)致靜脈血流速度減緩，引起的組織水腫進(jìn)一步影響靜脈回流，導(dǎo)致靜脈回流障礙，有利于血栓的形成。創(chuàng)傷骨折本身可形成血栓，可視為靜脈血栓發(fā)生的始動因素，它可引起機(jī)體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成［11］。

3.3 骨折部位與DVT發(fā)生的關(guān)系 不同骨折部位DVT的發(fā)生率有明顯差異，其中股骨干骨折DVT的發(fā)生率最高，為DVT的獨(dú)立危險因素之一［4-5］。陸蕓等［4］的研究中股骨干骨折患者較髖部及膝部骨折患者DVT高發(fā)，這兩個文獻(xiàn)的結(jié)果與本次研究結(jié)果一致，雖然本次研究中膝部骨折的DVT發(fā)病率較髖部骨折更高，但二分類多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示股骨干骨折DVT的發(fā)生率是足踝骨折的33.7倍，膝部骨折DVT的發(fā)生率是足踝骨折23.7倍(見表3)，髖部骨折DVT的發(fā)生率是足踝骨折8.7倍。

3.4 合并病與DVT發(fā)生的關(guān)系 陸蕓等［4］認(rèn)為糖尿病、冠心病、高血脂是DVT的高發(fā)因素，但唐穎等人的多因素分析結(jié)果表明，糖尿病、冠心病、高血脂并非 DVT獨(dú)立危險因素［5］，且國外一項大樣本對照研究認(rèn)為，糖尿病并非是DVT的獨(dú)立危險因素［12］。在本次研究中，經(jīng)二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明合并病并不是下肢骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。

3.5 年齡與DVT發(fā)生的關(guān)系 陸蕓等［4］一項研究中得出隨著年齡增加骨科創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的風(fēng)險也隨之增加，超過60歲患者DVT發(fā)生風(fēng)險為18.4%。唐穎等［5］的研究也表明年齡大于60歲是創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生的危險因素。Hansson等［13］的一項研究表明靜脈血栓栓塞發(fā)生的累積概率對于50歲來說為0.5%，對于80歲來說是10.7%。有文獻(xiàn)認(rèn)為對于亞洲和非亞洲的患者，年齡是發(fā)生VTE的一個危險因素［14-15］。在本次研究中也得出年齡是下肢閉合骨折術(shù)前發(fā)生DVT的危險因素之一。

3.6 術(shù)前應(yīng)用活血化瘀藥物、消腫藥物及抗凝藥物與DVT發(fā)生的關(guān)系 有文獻(xiàn)報道中藥類藥物對DVT的預(yù)防有作用。易亮等［16］在一項研究中得出舒血寧注射液和低分子肝素鈣均能有效預(yù)防長期臥床患者深靜脈血栓形成，相對低分子肝素鈣，舒血寧注射液出血風(fēng)險更小，安全可靠。魏遠(yuǎn)明等［17］的研究認(rèn)為疏血通可以改善髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者圍手術(shù)期高凝狀態(tài)，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。趙信用等［18］的研究認(rèn)為丹紅注射液可以顯著降低THR后DVT的發(fā)生率，但在本次研究中，經(jīng)二分類多因素logistic回歸分析，術(shù)前應(yīng)用活血化瘀藥物并不是下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。

術(shù)前消腫藥物甘露醇、甘油果糖的應(yīng)用，是否會對下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生影響，目前尚無定論。僅劉翠霞等［19］的一項實(shí)驗結(jié)果表明，大劑量高濃度甘露醇對大白鼠和家兔體外血栓形成有促進(jìn)作用，不同劑量的甘露醇對小白鼠凝血時間有縮短作用，這個結(jié)論與李瑞等編寫的《藥理學(xué)》中報道的甘露醇有降低血液粘滯度的作用有矛盾［20］。甘油果糖是否對DVT的發(fā)生產(chǎn)生影響沒有檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。在本次研究中，術(shù)前消腫藥物的應(yīng)用不是下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。

應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防DVT發(fā)生已成為常規(guī)。低分子肝素做為預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生的藥物已達(dá)成專家共識［21］。低分子右旋糖酐能提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外水分而補(bǔ)充血容量，維持血壓;并能降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，防止血管內(nèi)凝血;抑制凝血因子Ⅱ的激活，防止血栓形成［22］。陳宇等［23］一項研究認(rèn)為早期應(yīng)用低分子右旋糖酐對預(yù)防股骨干骨折后DVT有積極的意義。鄭曉霞等［24］認(rèn)為低分子右旋糖酐結(jié)合早期功能鍛煉預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是行之有效的。但本次研究中，經(jīng)二分類多因素logistic回歸分析，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物不是下肢閉合骨折術(shù)前DVT發(fā)生的影響因素。這個結(jié)果比較意外，但經(jīng)參考很多文獻(xiàn)進(jìn)行分析，筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗凝藥物防止DVT的發(fā)生，經(jīng)大多數(shù)文獻(xiàn)的研究對像是行髖或膝關(guān)節(jié)置換的患者，對于下肢骨折患者入院后即應(yīng)用抗凝藥物來防止術(shù)前DVT的發(fā)生是否有效，目前未找到有關(guān)這方面的文獻(xiàn)資料。

3.7 性別與DVT發(fā)生的相關(guān)性 已有很多文獻(xiàn)報道性別與DVT的發(fā)生無相關(guān)［4-5，25-28］，但也有文獻(xiàn)報告認(rèn)為性別與DVT的發(fā)生相關(guān)。鐘環(huán)等［29］在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生的相關(guān)因素研究中表明女性是導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素，劉軍等［30］對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素研究中也認(rèn)為女性患者是發(fā)生DVT的危險因素，但查振剛等［31］在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的的危險因素研究中卻表明性別并非是DVT的發(fā)生的危險因素。通過閱讀多份文獻(xiàn)并對比，發(fā)現(xiàn)研究骨折患者DVT發(fā)生危險因素的文獻(xiàn)往往得出DVT發(fā)生與性別不相關(guān)，而認(rèn)為DVT發(fā)生與性別相關(guān)的文獻(xiàn)多是研究關(guān)節(jié)置換手術(shù)DVT發(fā)生的危險因素。在本次研究中，男女的DVT發(fā)病率明顯不同，男性DVT發(fā)生率達(dá)13.2%，女性DVT發(fā)生率達(dá)32.8%，女性DVT發(fā)病率要高于男性，男性組年齡(45.8±17.0)歲，女性組年齡(60.1±17.0)歲，經(jīng)t檢驗，t=-6.396，p=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，女性DVT發(fā)病率高于男性的原因可能與本組病例中女性年齡大有關(guān)系。且二分類多因素Logistic回歸分析結(jié)果中性別并未列入影響因素中。所以筆者認(rèn)為對于下肢閉合骨折患者來說，性別不是DVT發(fā)生的影響因素。

3.8 本研究的不足 BMI指數(shù)、術(shù)前臥床時間等也可能是下肢閉合骨折DVT發(fā)生的影響因素，但BMI指數(shù)需要患者的比較精確的體重和身高，但在下肢骨折患者中是不可能精確測量體重的，如果使用患者近期的體重測量值，可能因為回憶偏倚導(dǎo)致更大的誤差，故本次研究在設(shè)計初期只能將BMI指數(shù)剔除。同時，在本研究中，術(shù)前臥床時間僅1～5 d，已有研究表明受傷距離手術(shù)時間超過5 d［4］、臥床時間超過一周［11］才能導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，故在本研究中將其剔除。另外，陽性病例較少，僅有47例，可能成為影響結(jié)果的因素。

綜上所述，下肢閉合骨折術(shù)前DVT的發(fā)生率為18.4%，和其相關(guān)的危險因素為年齡和骨折部位，性別、合并病、術(shù)前是否應(yīng)用活血化瘀藥物、術(shù)前是否應(yīng)用消腫藥物、術(shù)前是否應(yīng)用抗凝藥物并不是下肢骨折術(shù)前發(fā)生DVT的相關(guān)因素。對于下肢閉合骨折患者入院即應(yīng)用抗凝藥物是否真的不能降低術(shù)前DVT的發(fā)生率需要多中心、更多樣本量進(jìn)一步驗證。對于DVT發(fā)生率較高的股骨干骨折、膝部骨折及髖部骨折，筆者建議術(shù)前一天下午常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查以明確是否有DVT形成，一旦有DVT形成，及時停止手術(shù)并給予相應(yīng)的治療方案，以免在手術(shù)過程中肢體被動活動使血栓脫落致肺梗塞而造成患者猝死的嚴(yán)重后果，如果醫(yī)院有條件在患者上手術(shù)臺前行下肢血管彩色多普勒超聲檢查將更有意義。由于足踝部骨折DVT的發(fā)生率僅為1.96%，術(shù)前下肢血管彩色多普勒超聲檢查可以不做為常規(guī)。

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