蔣鋒，卜瑞

(1.陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西西安 710068;2.西北有色醫(yī)院藥劑科，陜西西安 710054)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起腰腿疼的常見(jiàn)原因。近年來(lái)隨著CT的普及使腰椎間盤(pán)突出癥的診治率明顯提高，但把本病誤診而延誤治療的病例也屢見(jiàn)不鮮，有文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎轉(zhuǎn)移癌誤診為腰椎間盤(pán)突出癥的誤診率為30%［1］。我科自2008年10月至2014年12月共收治32例首診以腰椎間盤(pán)突出癥收住入院，最終確診為腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤的患者。現(xiàn)對(duì)32例患者情況及臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男22例，女10例;年齡49～78歲，平均57.6歲，無(wú)任何原因緩慢發(fā)病，病程為3～8個(gè)月，平均6.7個(gè)月。均以腰腿痛為首發(fā)癥狀，其中13例腰椎生理曲度變淺;25例伴有下肢放射痛，右下肢9例，左下肢11例，雙下肢5例;17例患者腰腿疼痛夜間加重;3例患者近期消瘦明顯;23例患者腰椎壓、叩痛陽(yáng)性;14例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;18例下肢皮膚淺感覺(jué)減退。于本次入院前，均行下腰椎間隙CT掃描，提示所有患者均有不同程度的間盤(pán)突出，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。所有患者均按腰椎間盤(pán)突出癥行理療、針灸、牽引或推拿方法進(jìn)行保守治療，效果欠佳。

1.2 方法 入院后全面收集臨床資料，仔細(xì)查體，綜合分析后進(jìn)一步行腰椎MRI、血沉、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、病理學(xué)檢查、B超、ECT、PET/CT等檢查，確診32例患者均為腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤，明確診斷后所有患者均進(jìn)一步于腫瘤專(zhuān)科、醫(yī)院復(fù)診后選擇手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療等方法治療。

2 結(jié) 果

32例患者最終確診為腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤且得到有效回訪。其中29例有明確原發(fā)灶，3例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。29例有明確原發(fā)灶患者原發(fā)灶來(lái)源分別為:肺癌11例、乳腺癌6例、肝癌4例、胰腺癌3例、食管癌2例、胃癌1例、甲狀腺癌1例、前列腺癌1例，其中1例肺癌患者確診腰椎轉(zhuǎn)移瘤時(shí)未找到原發(fā)灶，病理檢查提示腺癌，于確診3個(gè)月后在左下肺發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。3例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶患者:1例經(jīng)病理檢查提示腺癌，來(lái)源不明，未找到原發(fā)灶;1例病理檢查提示腺癌，經(jīng)免疫組化確診為轉(zhuǎn)移性肺中低分化腺癌，未找到原發(fā)灶(見(jiàn)圖1～4);1例來(lái)源不明，未找到原發(fā)灶。本組所有患者均得到2～21個(gè)月有效隨訪，平均隨訪時(shí)間為8.5個(gè)月。患者確診骨轉(zhuǎn)移腫瘤后的生存期為1～21個(gè)月，平均生存期為6.9個(gè)月，生存時(shí)間最短的患者為胰腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，生存期為1個(gè)月(31 d)，生存時(shí)間最長(zhǎng)的為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，生存期為21個(gè)月。

圖1 X線片及下腰椎椎間隙CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤

圖2 MRI提示椎體轉(zhuǎn)移瘤，且L5S1椎間盤(pán)輕度突出

圖3 腰椎活檢病理診斷為惡性腫瘤，考慮腺瘤可能

3 討 論

圖4 免疫組化結(jié)果顯示:CK7(-/+)，CK8/18(+)，AE1/AE3(-)，CEA(+)，EMA(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，Ki-67增值指數(shù)約20%，結(jié)合形態(tài)學(xué)支持轉(zhuǎn)移性肺—低分化腺癌

骨轉(zhuǎn)移是多種器官腫瘤的好發(fā)事件，大部分的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨骼系統(tǒng)，有些腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率可高達(dá)70%，乳腺、前列腺、肺癌最常見(jiàn)、其次是腎、甲狀腺和胃腸道腫瘤，約3%～10%的患者原發(fā)腫瘤不明。脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常累及的部位，脊柱轉(zhuǎn)移瘤約占骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的2/3，約40%惡性腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。在脊柱轉(zhuǎn)移癌中，又以腰椎轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，12%～20%惡性腫瘤患者最先表現(xiàn)出脊柱轉(zhuǎn)移瘤的特征，有數(shù)據(jù)顯示肺癌30%～40%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移且多累及脊柱，多數(shù)肺癌患者以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀就診，所以對(duì)于以腰腿痛就診的中老年患者我們要有高度的警惕性［2-5］。結(jié)合本組病例我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)應(yīng)該引起重視:

3.1 全面收集臨床資料、仔細(xì)查體、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、綜合分析 腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)、多發(fā)，長(zhǎng)期以來(lái)人們總結(jié)了“腰痛伴腿痛、壓痛放射痛”的常規(guī)診治要點(diǎn)，對(duì)于腰腿痛的患者只要符合這一診治要點(diǎn)，就先入為主的將腰椎間盤(pán)突出癥作為第一診斷。受這種臨床慣性思維的影響，往往造成臨床資料的傾向性、片面性，難以客觀、全面的分析臨床資料。我們要全面綜合分析臨床資料，目前診斷是否能全面合理解釋患者所有癥狀、體征，如解釋的通說(shuō)明我們?cè)\斷合理，如不能完全解釋?zhuān)托枰俅位仡櫡治鑫覀兊脑\斷是否合理，是否存在檢查的不夠或遺漏。

骨轉(zhuǎn)移瘤因其部位隱匿，早期癥狀及X線片不典型，臨床上容易漏診，同時(shí)病史和體格檢查對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥正確診斷十分重要，所以我們要重視體格檢查，詳細(xì)了解病史，查體要細(xì)心和全面，同時(shí)不能忽視輔助檢查的全面和正規(guī)，不能單憑腰腿痛就診為腰椎間盤(pán)突出癥。

本組有1例乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，女性，50歲，以腰部疼痛伴右下肢疼痛3個(gè)月就醫(yī)，入院全面查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫物，質(zhì)硬，與周?chē)M織邊界不清，壓痛不明顯。追問(wèn)病史患者于入院前6個(gè)月發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房包塊，自認(rèn)為是乳腺增生，未予重視及診治，近3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)腰腿疼痛，先后于3家醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，2次行下腰椎CT，均以腰椎間盤(pán)突出癥診治。本次入院后立即行腰椎MRI、乳腺鉬靶X線、胸部CT、腹部B超、ECT等檢查，確診乳腺癌并全身廣泛骨轉(zhuǎn)移?；仡櫡治鲈摬±颊咦哉J(rèn)為是乳腺增生未予重視，未向醫(yī)務(wù)人員提供病史，醫(yī)務(wù)人員查體不仔細(xì)，對(duì)病史了解不夠，直接導(dǎo)致了誤診，待確診時(shí)行ECT發(fā)現(xiàn)全身廣泛骨轉(zhuǎn)移(見(jiàn)圖5～8)。

圖5 X線片及下腰椎椎間隙CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤

圖6 MRI提示椎體信號(hào)異常，考慮轉(zhuǎn)移瘤

圖7 胸部CT示右側(cè)乳腺癌

圖8 椎體CT掃描提示椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨破壞

3.2 注意夜間痛 腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的主要原因，但不是唯一原因，而且疼痛一般在平臥位能減輕，坐位、站立時(shí)加重，疼痛性質(zhì)為間歇性;腫瘤引起的疼痛往往為持續(xù)性，變換體位姿勢(shì)不能緩解，且腰痛明顯，腿痛輕微，夜間疼痛劇烈［6］。因?yàn)閻盒阅[瘤晚期常并發(fā)骨轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生破骨細(xì)胞刺激因子，打破原有的骨吸收與骨形成之間的平衡，造成骨破壞，表現(xiàn)為骨痛，夜間疼痛劇烈［7］。

腰椎間盤(pán)突出癥引起腰腿疼痛的程度與腰椎的姿勢(shì)和腰椎的活動(dòng)有關(guān)，不會(huì)出現(xiàn)典型的夜間痛，隨著炎癥的消退、突出物突出程度的減輕，疼痛也會(huì)逐漸緩解，直至消失。有學(xué)者指出腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病4周內(nèi)，70%的患者疼痛會(huì)明顯減輕，60%的患者可以逐漸恢復(fù)工作［8］，對(duì)于病程超過(guò)4～6周腰椎間盤(pán)突出癥患者，應(yīng)懷疑椎間盤(pán)突出的診斷［9］。

本組患者中有17例患者有明顯的夜間痛，多數(shù)癥狀體征不符，特點(diǎn)是起病隱匿，進(jìn)行性加重，不因體位改變而改變，不因休息、理療而緩解，這種特殊性癥狀與病史被忽視而造成誤診。

3.3 對(duì)于腰椎體轉(zhuǎn)移瘤CT有其明顯局限性 本組資料顯示，所有患者均存在L4～5或L5S1椎間盤(pán)突出，說(shuō)明伴有影像學(xué)上的腰椎間盤(pán)突出是誤診的主要原因。腰椎間盤(pán)突出是影像學(xué)上的診斷，可無(wú)任何癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)正常人群CT掃描發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30%［1］。有腰椎間盤(pán)突出，并表現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的才有治療意義，為腰椎間盤(pán)突出癥。所以不能片面地依賴(lài)CT診斷和腰痛伴下肢放射痛就確診為腰椎間盤(pán)突出癥。

CT檢查對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有確診價(jià)值，但就排除惡性腫瘤來(lái)說(shuō)意義值得商榷。多數(shù)醫(yī)院行腰椎CT檢查往往只掃描下腰椎椎間隙，一般只局限在L4～5、L5S1椎間盤(pán)平面，但椎體轉(zhuǎn)移瘤具有明確的椎間盤(pán)回避征，即椎間盤(pán)不受侵犯，這是因?yàn)樽甸g盤(pán)由透明軟骨終板、纖維軟骨環(huán)及髓核構(gòu)成，是無(wú)血管結(jié)構(gòu)，新陳代謝由終板經(jīng)彌散作用實(shí)現(xiàn)，終板及纖維軟骨環(huán)對(duì)腫瘤擴(kuò)展有著屏障作用［5］，所以絕大部分椎體轉(zhuǎn)移瘤椎間隙無(wú)異常，椎間盤(pán)完好。單純根據(jù)下腰椎CT檢查得出下腰椎椎間盤(pán)正常或突出、膨出的假象，而忽略椎體平面或其他平面病變，以致漏診，延誤治療。

本組32例腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者無(wú)一例外均行下腰椎CT掃描，提示腰椎間盤(pán)突出，無(wú)一例出現(xiàn)相應(yīng)椎間盤(pán)受累破壞，有1例患者甚至先后于多家醫(yī)院行4次下腰椎CT掃描，均未發(fā)現(xiàn)病變。有9例患者即使在相鄰兩椎體均受累的情況下，亦未發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)破壞。

還有一些腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，早期僅表現(xiàn)出腰腿疼痛癥狀，無(wú)X線、CT等影像學(xué)改變，本組32例患者中有9例在MRI、病理檢查明確診斷情況下復(fù)查X線、CT均未發(fā)現(xiàn)異常改變。國(guó)內(nèi)有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)部分椎體轉(zhuǎn)移瘤患者X線拍片、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)椎體結(jié)構(gòu)異常，而MRI信號(hào)異常，經(jīng)活檢證實(shí)都存在腫瘤［10］。

3.4 MRI對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷有重要作用MRI檢查優(yōu)于CT，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射，多方位、多角度、多序列成像，包括范圍廣，能夠行橫斷面、矢狀面及冠狀面的掃描，可提供各個(gè)層面相對(duì)連續(xù)清晰的解剖圖像，各種組織對(duì)比度好，對(duì)病變組織顯示敏感，可直接把腫瘤勾劃出來(lái)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)具有特異性，磁共振波譜能更早地發(fā)現(xiàn)人體的病理生理改變，椎體轉(zhuǎn)移瘤可以沒(méi)有結(jié)構(gòu)形態(tài)異常但必然存在椎體的MRI信號(hào)異常，所以MRI成像是脊柱轉(zhuǎn)移瘤敏感而可靠的診斷方法，比X線片和CT要靈敏、準(zhǔn)確，有時(shí)可早于原發(fā)瘤3～5個(gè)月查出病灶，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷有重要作用［10］。而且MRI檢查在準(zhǔn)確性上超過(guò)PET/ CT，且無(wú)放射損傷，重復(fù)性好，可以作為檢測(cè)脊椎骨轉(zhuǎn)移灶的一種較PET/CT簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的有效方法［11］。

本組資料中，通過(guò)對(duì)患者臨床特點(diǎn)和CT影像的分析發(fā)現(xiàn)，CT影像并不能完全解釋患者的癥狀和體征，進(jìn)一步行MRI檢查明確了病變的性質(zhì)及部位。因此我們建議，對(duì)老年腰腿痛患者應(yīng)行MRI檢查，否則將失去最佳治療機(jī)會(huì)。

3.5 重視血沉 我們認(rèn)為血沉檢查對(duì)診斷骨腫瘤尤其是轉(zhuǎn)移瘤有一定參考價(jià)值。當(dāng)血沉≥100 mm/h時(shí)稱(chēng)為血沉極度增快，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血沉極度增快的患者中50%為惡性腫瘤［12］，國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)血沉極度增快的病例中，惡性腫瘤占42%，并且大多有轉(zhuǎn)移［13］。

本組患者中有21例血沉不同程度升高，有1例患者以腰椎間盤(pán)突出癥收住后，發(fā)現(xiàn)患者不明原因多次血沉在108～120 mm/h，因原有疾病、所做檢查均不能有效解釋血沉極速增快，進(jìn)一步行腰椎MRI提示腰椎轉(zhuǎn)移腫瘤，行胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部占位，最終確診為肺癌腰椎轉(zhuǎn)移。確診后生存時(shí)間為21周。所以血沉可以作為一種常規(guī)的檢查，簡(jiǎn)單而有效，對(duì)于血沉極速增快的患者，進(jìn)行必要的進(jìn)一步檢查，對(duì)于腰椎轉(zhuǎn)移瘤的檢出有重要意義。對(duì)于基層醫(yī)院缺少大型可靠檢查手段時(shí)，更加凸顯出優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腰椎間盤(pán)突出癥的診療過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)有腰腿痛患者經(jīng)保守治療效果欠佳，尤其是有夜間痛、癥狀與體征不符的患者，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)影像學(xué)檢查的作用，避免過(guò)分依賴(lài)腰椎CT，需全面收集臨床資料，仔細(xì)查體，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，綜合分析，對(duì)腰椎轉(zhuǎn)移瘤保持高度警惕，以便及時(shí)做出正確診斷，避免誤診。

［1］ 王全兵，邱平.腰腿痛患者誤診病例分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2006，12(5):443-444.

［2］ 徐輝，肖嵩華，劉鄭生，等.胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的外科治療策略和效果分析［J］.中國(guó)骨傷，2014，27(1):25-28.

［3］ Rades D，F(xiàn)ehlauer F，Veninga T，et al.Functional outcome and sur-vival after radiotherapy of metastatic spinal cord compression in pa-tients with cancer of unknown primary［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phvs，2007，67(2):532-537.

［4］ 陳正啟，曾輝，付東，等.骨轉(zhuǎn)移瘤患者生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷QLQ-BM22簡(jiǎn)體中文版的評(píng)估及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2015，35(2):142-147.

［5］ 付坤玥，王朝陽(yáng)，韓景娟.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12(4):391-393.

［6］ 張長(zhǎng)杰.以腰腿痛為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤分析［J］.中國(guó)康復(fù)，2001，16(4):224.

［7］ 趙杰強(qiáng)，李虹.晚期癌癥疼痛原因及療效觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2002，2(7):1024-1025

［8］ Weber H，Holme I，Amlie E.The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind placebocontralled trial evaluating the effect of piroxicam［J］.Spine，1993，18(11):1433-1438.

［9］ Ginsburg，Bassett.Back pain in children and Adolescents:Evaluation and Differential Diagnosis［J］.J Am Acad Orthop Surg，1997，5(2):67-78.

［10］ 曾述強(qiáng)，葛青，葛寶豐.無(wú)放射學(xué)改變脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷［J］.實(shí)用骨科雜志，2002，8(2):108-109.

［11］ 彭婕，董愛(ài)生，左長(zhǎng)京，等.肺癌脊椎骨轉(zhuǎn)移18 FFDG PET/CT與MRI的對(duì)比分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(10):1477-1480.

［12］ Zacharsk LR，Masker RM，Lecord JK，et al.Significance of extreme elevation of erythrocyte sedientation rate［J］.JAMA，1987，202(4):264.

［13］ 胡繼榮.血沉極度增快100例臨床分析［J］.華夏醫(yī)學(xué)，1999，12(1):56-57.