彩色超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢聯(lián)合肘部尺神經(jīng)阻滯在急診上肢手術(shù)中的應(yīng)用

李日長(zhǎng), 陳麗輝, 元春梅

(廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院 麻醉科, 廣東 江門(mén), 529030)

關(guān)鍵詞:超聲引導(dǎo); 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯; 尺神經(jīng)阻滯

神經(jīng)的阻滯主要決定于神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性。既往是憑經(jīng)驗(yàn)體表定位和神經(jīng)刺激儀，隨著超聲成像質(zhì)量不斷改進(jìn)，超聲定位使神經(jīng)阻滯這種傳統(tǒng)的技術(shù)有了新的生命力，其具有定位準(zhǔn)確、起效時(shí)間快、阻滯效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。本研究探討相同濃度相同劑量的局麻藥在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢聯(lián)合肘部尺神經(jīng)阻滯中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

60例急診肘部以下手術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男32例，女28例，年齡16～54歲，體質(zhì)量42～76 kg。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 頸部，上肢畸形，或進(jìn)針部位有破損、感染病灶; ② 有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或心、肺功能異常，有凝血功能障礙，有神經(jīng)感覺(jué)異常者; ③ 長(zhǎng)期嗜酒，濫用藥物者，有局麻藥過(guò)敏者; ④ 有上肢手術(shù)史。將60例患者分為A組和B組，每組30例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

彩色超聲采用ALOKA prosound α7, 頻率設(shè)為10 MHz線陣高頻探頭,穿刺針使用長(zhǎng)5 cm、22 G的短斜面針?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放靜脈通道，建立心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，并予適當(dāng)?shù)倪溥_(dá)唑侖20 g/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜，提高患者舒適性。在環(huán)狀軟骨下2 cm水平，將探頭置于胸鎖乳突肌表面向足端輕輕傾斜，做軸位掃描，可觀察到頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，然后將探頭外移到胸鎖乳突肌外側(cè)緣，在胸鎖乳突肌外下方前中斜角肌間隙可以看到多個(gè)圓形或橢圓形區(qū)域低回聲葡萄樣結(jié)構(gòu)，為臂叢神經(jīng)根。A組將穿刺針推進(jìn)肌間溝臂叢神經(jīng)根旁回抽確認(rèn)后，使局麻藥盡量包繞神經(jīng)分布，直至神經(jīng)根被低回聲液體浸潤(rùn)，用藥1%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL混合液共20 mL; B組囑患者仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲，在尺神經(jīng)溝近端的兩橫指處做軸位掃描，沿手臂內(nèi)側(cè)的肱骨內(nèi)上髁近端可見(jiàn)圓形蜂窩狀神經(jīng)束，回抽確認(rèn)后，注入1%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL混合液中的5 mL, 然后B超行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯入藥15 mL, 局麻藥總量為20 mL。

表1　2組患者一般資料比較

運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Bromage改良法評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯情況，共分為4級(jí)，即無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯(0級(jí))，上肢沉重感(Ⅰ級(jí))，不能抬肩但能屈肘(Ⅱ級(jí))，不能屈肘或同時(shí)不屈腕(Ⅲ級(jí))。麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)秀，手術(shù)時(shí)完全無(wú)疼痛，患者安靜，良好，手術(shù)過(guò)程有輕微疼痛，給予地佐辛注射液5～10 mg完成手術(shù)；失敗，追加其他途徑臂叢神經(jīng)阻滯或改為全麻后完成手術(shù)。

2結(jié)果

2組患者5、10 min感覺(jué)神經(jīng)阻滯情況見(jiàn)表2。2組患者10、20 min運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)及麻醉效果比較見(jiàn)表3。A組膈神經(jīng)輕度阻滯1例，霍納綜合征2例；B組霍納綜合征2例。2組均無(wú)氣胸，喉返神經(jīng)阻滯及神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

表2　2組患者5、10 min感覺(jué)神經(jīng)阻滯情況[n(%)]

表3　2組患者10、20 min運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)及麻醉效果比較

與同組10 min的Ⅲ級(jí)運(yùn)動(dòng)阻滯比較，*P<0.05。

3討論

近10年來(lái)，超聲應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的技術(shù)已比較成熟，其價(jià)值也被肯定[3]，已被越來(lái)越多的麻醉醫(yī)師所掌握，國(guó)外更是利用超聲行臂叢神經(jīng)檢查[4]。本研究采用的是多點(diǎn)注射法，超聲下針尖的位置及朝向均直接影響麻醉效果：①先阻滯深部神經(jīng)根，使淺部的神經(jīng)根“抬起”更靠近體表，使穿刺操作更容易；②在神經(jīng)周?chē)Y(jié)締組織呈角的地方注藥，更利于藥液擴(kuò)散；③注藥后觀察分散現(xiàn)象，借以判斷局麻藥位置是否正確；④采用多點(diǎn)注射，調(diào)整針尖的位置使藥液擴(kuò)散浸潤(rùn)神經(jīng)呈“面包圈”征。

臂叢肌間溝神經(jīng)在超聲下顯像清楚，入路比較表淺，易于被初學(xué)者掌握，且對(duì)肩部、上臂、橈側(cè)阻滯好。臂叢神經(jīng)由椎間孔發(fā)出后反復(fù)融合分支，并存在一定的變異[5]，導(dǎo)致尺神經(jīng)阻滯延遲，對(duì)上肢遠(yuǎn)端手術(shù)而言，也并不可靠。既往可采用在尺神經(jīng)溝注局麻藥以改善尺神經(jīng)阻滯不全。但注射后，壓力升高可能導(dǎo)致神經(jīng)纖維缺血性損傷的機(jī)械性壓迫。本研究在尺神經(jīng)溝近端的兩橫指處做神經(jīng)阻滯，避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。同時(shí)，先做尺神經(jīng)阻滯，再做肌間溝阻滯能有效減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。

超聲下，肌間溝臂叢阻滯顯效更快[6]，本研究中肌間溝臂叢聯(lián)合肘部尺神經(jīng)阻滯的感覺(jué)神經(jīng)完全阻滯率在5 min達(dá)80%，10 min達(dá)99%；而運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)Ⅲ級(jí)水平在10 min有80%,20 min達(dá)到99%。急診手術(shù)外傷患者中不乏飽胃者、多部位損傷和多部位手術(shù)者，肌間溝臂叢聯(lián)合肘部尺神經(jīng)阻滯既能有效地提高操作成功率和準(zhǔn)確性[7], 確保麻醉效果[8]，還能避免因阻滯不全而改為全身麻醉所帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是基層醫(yī)院值得推廣的急診手外傷麻醉方法。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類(lèi)號(hào):R 614.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)07-159-02DOI: 10.7619/jcmp.201507054