產(chǎn)程潛伏期與活躍期行腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床對比研究

王雷, 賀淑君, 郭敏

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院 麻醉科, 北京, 100080)

關(guān)鍵詞:腰-硬聯(lián)合麻醉; 鎮(zhèn)痛; 分娩; 產(chǎn)程視覺模擬評分

隨著麻醉醫(yī)學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的產(chǎn)婦選擇無痛分娩，但對于分娩鎮(zhèn)痛的介入時機(jī)研究目前尚存在爭議。有學(xué)者[1]認(rèn)為，過早介入分娩鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦腹肌和肛提肌松弛，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長；亦有研究[2]表明，潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛能將運(yùn)動阻滯降到最低，減少對產(chǎn)程的影響。臨床常規(guī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)一般選擇在第一產(chǎn)程活躍期[3]。本研究通過比較腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛始于產(chǎn)程潛伏期與活躍期的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

選取2012年12月—2014年6月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦200例為研究對象，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書，年齡22～34歲，平均(26.5±3.0)歲；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為潛伏期組、活躍期組，每組100例。另選擇同期未行鎮(zhèn)痛自然分娩的初產(chǎn)婦100例為對照組，年齡23～35歲，平均(25.8±3.5)歲。所有產(chǎn)婦由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評級(ASA評分)為Ⅰ～Ⅱ級，均為單胎、足月(≥38周)分娩頭位妊娠；且無麻醉禁忌證、心肝腎等疾病及明顯頭盆不稱，胎盤功能低下，妊娠高血壓等產(chǎn)科并發(fā)癥；體質(zhì)量指數(shù)<27 kg/m2。各組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后開放上肢靜脈通路，監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、心電圖等。對照組自然分娩；潛伏期組于潛伏期(宮口擴(kuò)張0.5～2.5 cm)行分娩鎮(zhèn)痛；活躍期組于活躍期(宮口擴(kuò)張≥3.0 cm)行分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛方法[4-5]: 產(chǎn)婦取左臥位，于第2、3腰椎間隙行硬膜外穿刺，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針穿破硬膜，腦脊液回流后給予羅哌卡因2 mg+芬太尼10 μg, 硬膜外向頭端置管3.5 cm。硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，給予0.1%羅哌卡因+2 μg/mL芬太尼，行患者自控鎮(zhèn)痛模式，單次劑量6 mL, 間隔時間30 min, 宮口開全后停止給藥。

鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS評分)進(jìn)行疼痛評分[6]。

2結(jié)果

2.1　3組產(chǎn)婦分娩期VAS評分比較

鎮(zhèn)痛前即刻各組VAS評分無顯著差異(P>0.05)。潛伏期組、活躍期組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張7～8 cm、10 cm時的VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 與鎮(zhèn)痛前即刻比較，2組鎮(zhèn)痛后5、10、15 min, 宮口擴(kuò)張7～8 cm、10 cm時VAS評分降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

分

與對照組比較，**P<0.01; 與鎮(zhèn)痛前即刻比較, ##P<0.01。

2.2　3組產(chǎn)婦及新生兒情況比較

與對照組比較，潛伏期組、活躍期組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 與對照組剖宮產(chǎn)率46%(46/100)比較，潛伏期組為22%(22/100), 活躍期組為24%(24/100), 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 潛伏期組催產(chǎn)素使用率61%(61/100), 活躍期組62%(62/100), 對照組52%(53/100), 各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 第二產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分各組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別第一產(chǎn)程/min第二產(chǎn)程/minApgar評分/分潛伏期組(n=100)504.5±35.0**51.5±4.59.9±0.5活躍期組(n=100)498.3±30.6**49.7±6.89.9±0.4對照組(n=100)550.6±45.550.9±7.59.8±0.5

與對照組比較，**P<0.01。

2.3　3組產(chǎn)婦母體、臍帶血漿皮質(zhì)醇水平

胎兒娩出即刻，各組母體血漿皮質(zhì)醇水平均高于鎮(zhèn)痛前即刻，潛伏期組、活躍期組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 各組臍帶血漿皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

±s)　ng/mL

與對照組比較，**P<0.01; 與鎮(zhèn)痛前即刻比較，##P<0.01。

3討論

分娩疼痛主要產(chǎn)生于第一產(chǎn)程，產(chǎn)程中子宮體肌纖維規(guī)律收縮，宮頸管進(jìn)行性縮短，宮口進(jìn)行性擴(kuò)張，圓韌帶受到牽拉，隨宮口開大，產(chǎn)婦疼痛程度逐漸加重[7]。疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)興奮，釋放大量應(yīng)激激素，血漿皮質(zhì)醇水平隨產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度而增加[8], 進(jìn)而易引起呼吸性堿中毒，導(dǎo)致產(chǎn)婦胎兒發(fā)生低氧血癥[9]。

以往觀點(diǎn)[10]認(rèn)為，過早行分娩鎮(zhèn)痛易致產(chǎn)婦腹肌和肛提肌松弛，影響產(chǎn)婦正確用力，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。近年來有研究[11]認(rèn)為，第一產(chǎn)程潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)程，且不會對母嬰造成不良影響。李京霞等[12]研究表明，分娩早期實(shí)施椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率，且可提高孕婦對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度。腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛較硬膜外鎮(zhèn)痛過程用藥量少[13-14]，同時局麻藥與阿片類藥物分別作用于不同部位[15]，兩者合用產(chǎn)生較好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，且可將運(yùn)動阻滯程度降至最低，減少對產(chǎn)程的影響，可安全用于分娩鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示，潛伏期組、活躍期組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張7～8 cm、10 cm時的VAS評分，第一產(chǎn)程時間，胎兒娩出即刻的血漿皮質(zhì)醇濃度均明顯低于對照組，提示無論在潛伏期還是活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，均可有效降低產(chǎn)婦疼痛程度，縮短第一產(chǎn)程，抑制產(chǎn)程中皮質(zhì)醇水平增高。各組第二產(chǎn)程、新生兒APgar評分均無明顯差異，表明在潛伏期與活躍期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛并不會延長第二產(chǎn)程，對新生兒亦無不良影響；2組分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)率均低于對照組，表明實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛能夠降低剖宮產(chǎn)率，鎮(zhèn)痛時機(jī)選擇在潛伏期并不增加剖宮產(chǎn)率。

參考文獻(xiàn)

[1]汪有新, 柳英輝. 產(chǎn)婦分娩疼痛程度的相關(guān)因素及其對產(chǎn)程的影響[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(5): 465.

[2]楊世輝, 孫藝娟, 陳祥楠, 等. 不同產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(7): 1022.

[3]Arendt KW, Tessmer-Tuck JA. Nonpharmacologic labor analgesia[J].Clin Perinatol, 2013, 40(3): 351.

[4]Ahirwar A, Prakash R, Kushwaha BB, et al. Patient Controlled EPidural Labour Analgesia (PCEA): A Comparison Between Ropivacaine, Ropivacaine-Fentanyl and Ropivacaine- Clonidine[J].J Clin Diagn Res, 2014 , 8(8): GC09.

[5]王晉平,王欠香,劉云霞,等. 間斷和持續(xù)硬膜外注射自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2012,28(6): 615.

[6]Kutlesic M, Kutlesic R. Epidural analgesia in labor: specific characteristics, dilemmas and controversies[J].Med Pregl, 2012,65(9-10):441.

[7]Devane D. Inhaled analgesia for Pain management in labour[J].Pract Midwife, 2012,15(9): 42.

[8]Benfield RD, Newton ER, Tanner CJ, et al. Cortisol as a biomarker of stress in term human labor: Physiological and methodological issues[J].Biol Res Nurs, 2014, 16(1): 64.

[9]王嫻, 徐世琴, 馮善武, 等. 全程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程及分娩方式的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(9): 856.

[10]王江梅. 分娩時疼痛的影響因素及其對分娩結(jié)局的影響研究[J].中國婦幼保健,2014, 29(7): 1014.

[11]Capogna G, Stirparo S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia[J].Curr OPin Anaesthesiol, 2013, 26(3): 261.

[12]李京霞, 劉東, 湯芹芹, 等. 不同時機(jī)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩方式的影響[J].西南國防醫(yī)藥, 2011,21(12): 1300.

[13]Niesen AD, Jacob AK. Combined sPinal-ePidural versus ePidural analgesia for labor and delivery[J].Clin Perinatol, 2013, 40(3): 373.

[14]馮忠, 岳紅麗, 丁冠男, 等. 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉及硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛始于產(chǎn)程潛伏期與活躍期的比較[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 15(9): 553.

[15]詹麗春, 李建國, 季稱心, 等. 不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(3): 295.

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11321773)

收稿日期:2014-10-20

中圖分類號:R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)07-157-02DOI: 10.7619/jcmp.201507053