于恒彩，張 晶，張 文，沈承武

200例腫瘤患者全腸外營養(yǎng)藥物處方分析

于恒彩，張 晶，張 文，沈承武*

目的 分析腫瘤患者全腸外營養(yǎng)(TPN)處方醫(yī)囑，為臨床合理使用TPN提供參考。方法 自行設(shè)計TPN處方點評表，采用回顧性調(diào)查方法，從本院2013年1-12月所有使用TPN處方的腫瘤患者的病歷中隨機(jī)抽出200份，填寫TPN處方點評表，利用Excel表格數(shù)據(jù)自動篩選、分類匯總等方法，對各項研究指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，評價TPN處方的合理性。結(jié)果 我院TPN處方基本合理，主要在脂肪供能比例、非蛋白熱氮比、處方組分不全等方面存在不足。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)針對患者的營養(yǎng)狀況準(zhǔn)確評定，合理設(shè)計TPN配方，藥師應(yīng)強(qiáng)化審方意識，并加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，進(jìn)一步提高合理應(yīng)用TPN的水平。

全腸外營養(yǎng)；腫瘤；處方點評；合理用藥

0 引言

40多年來，腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)作為一種臨床治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床，對外科危重癥患者，如重癥胰腺炎、短腸綜合征等的治療發(fā)揮了重要作用。外科手術(shù)所致的代謝改變和生理創(chuàng)傷會使患者營養(yǎng)狀況惡化，對于術(shù)前已有營養(yǎng)不良的患者，情況會更嚴(yán)重。諸多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，營養(yǎng)不良會影響外科患者的臨床結(jié)局，成為重癥、大手術(shù)死亡的重要因素[1]。鑒于以上理論分析，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，營養(yǎng)支持治療應(yīng)廣泛應(yīng)用于手術(shù)患者，但隨著時間的推移，人們發(fā)現(xiàn)PN并非越早、越多地開展，疾病轉(zhuǎn)歸越好，相反，國際上已有多個評價PN臨床有效性的隨機(jī)對照研究和系統(tǒng)評價的結(jié)果表明，對于大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，圍手術(shù)期接受腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加，并且增加不必要的醫(yī)療費用[2-6]。

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見癥狀，是患者病情加重及死亡的重要原因。已有研究顯示，嚴(yán)重營養(yǎng)不良對于機(jī)體免疫功能和患者接受抗腫瘤治療的耐受性都產(chǎn)生負(fù)面影響，且與術(shù)后并發(fā)癥的增多有關(guān)。為營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者提供營養(yǎng)支持是很有必要的，無論使用腸內(nèi)還是腸外途徑，均應(yīng)對患者有益且不會刺激腫瘤生長。如果不能明確營養(yǎng)支持有利于抗腫瘤治療、延長無病生存期和(或)提高生活質(zhì)量，就不應(yīng)該推薦這種治療。

腸外營養(yǎng)雖已有很大的發(fā)展，但實施過程中因醫(yī)生對機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)底物代謝變化的特點缺乏足夠了解、對各種營養(yǎng)制劑的特點不夠熟悉等多種原因仍存在各種“非規(guī)范化”的現(xiàn)象，提高了藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)頻率。特別是腫瘤患者存在一系列代謝改變，例如胃腸道惡性腫瘤患者肝糖原合成增加且與腫瘤負(fù)荷成正比，腫瘤宿主β細(xì)胞受體對于糖負(fù)荷量的敏感性降低，這一現(xiàn)象與2型糖尿病患者相似；蛋白質(zhì)、氨基酸及脂代謝同樣出現(xiàn)異常，蛋白質(zhì)、甘油和脂肪酸轉(zhuǎn)換率升高[7-9]。

全腸外營養(yǎng)(Total parenteral nutrition，TPN)是指所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。目前TPN使用科室多，臨床應(yīng)用廣，如何規(guī)范其合理使用，保障患者用藥安全、減少不必要的醫(yī)療費用，是醫(yī)院管理人員面臨的一個課題。本文對我院腫瘤患者的TPN處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理使用TPN提供幫助，使患者在治療中獲得最大收益。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1-12月所有使用TPN處方、18歲以上的腫瘤患者，如圍手術(shù)期患者、化療患者、放療患者等。

1.2 研究方法

1.2.1 自行設(shè)計TPN處方點評表，上報處方點評專家組，組織相關(guān)專家修訂并最終確定TPN處方點評表。

1.2.2 采用回顧性調(diào)查方法，從我院2013年1-12月所有使用TPN處方的腫瘤患者病歷中，用Excel表中命令“=rand()”產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)抽出200份，逐項填寫TPN處方點評表，進(jìn)行點評。

1.2.3 利用Excel表格數(shù)據(jù)自動篩選的方法，對各項研究指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 統(tǒng)計結(jié)果

2.1 200份使用TPN的腫瘤患者基本情況 200例患者的平均年齡為58.20歲。具體見表1。由表1可以看出，大部分TPN用藥患者為圍手術(shù)期腫瘤患者，占總抽取病例的96%，且消化道手術(shù)患者較多，占圍手術(shù)期腫瘤患者的93.75%。

2.2 TPN適應(yīng)證適宜性情況 200份使用TPN的腫瘤患者病歷中，有11份無適應(yīng)證，占使用TPN的腫瘤患者病例的5.5%；無適應(yīng)證病例大多數(shù)為消化道介入手術(shù)，如胃多發(fā)息肉APC治療術(shù)、胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)。

2.3 TPN提供能量適宜性情況 200份病歷中，189份有使用TPN適應(yīng)證。對189份病歷進(jìn)行分析，能量適宜性構(gòu)成比不足占64.55%，合理占28.04%，過剩占7.41%，大部分病例存在能量提供不足現(xiàn)象[參考標(biāo)準(zhǔn)：25～30 kcal/(kg·d)，最高/低能量±10%為過剩、不足]。

表1 200份使用TPN的腫瘤患者基本情況

2.4 TPN成分比例適宜性情況 具體情況見表2。TPN成分比例分為離子濃度、脂肪供能比例、非蛋白熱氮比3個部分。

表2 189份有適應(yīng)證的病例TPN成分比例適宜性情況

由表2可以看出，189份有適應(yīng)證的病歷中，有9例患者病歷K+濃度>45 mmol/L，為不適宜處方。脂肪供能比例在30%～40%的病歷為107例，占189份有適應(yīng)證病歷的56.61%；非蛋白熱氮比100∶1～200∶1的病歷為116例，占189份有適應(yīng)證病歷的61.38%，可見大部分病歷處于一般標(biāo)準(zhǔn)的合理范圍內(nèi)。

2.5 TPN藥物組成及劑量適宜性情況 具體情況見表3。由表3可以看出，存在水溶性維生素和脂溶性維生素超說明書劑量使用的情況，分別占189份有適應(yīng)證的病歷的7.07%和16.67%。189份有適應(yīng)證的病歷中，微量元素超說明書劑量(>10 mL/d)使用的有5例，占2.65%；150例患者未應(yīng)用微量元素，占79.37%。

有2例患者使用未經(jīng)證實安全性的藥物乙酰谷酰胺，乙酰谷酰胺針(勝迪)是中樞神經(jīng)興奮藥，加入TPN不適宜。

表3 189份有適應(yīng)證的病歷TPN藥物組成及劑量適宜性情況

2.6 給藥方式適宜性情況 189份有適應(yīng)證的病歷中，47例在應(yīng)用含有脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液和(或)脂肪乳氨基酸(18)注射液全合一營養(yǎng)液的同時，單瓶輸注葡萄糖、脂肪乳或氨基酸注射液，給藥方式不適宜。

2.7 有配伍禁忌或者不良相互作用的情況 189份有適應(yīng)證的病歷中，3例存在溶媒選用不適宜，1例是丙氨酰谷氨酰胺+鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，2例是丙氨酰谷氨酰胺注射液+5%葡萄糖溶液。

2.8 治療療程適宜性情況 TPN治療<5 d是TPN治療的禁忌證之一，因為短期治療無明顯益處。189份有適應(yīng)證的病歷中，36例療程<5 d。

3 分析與討論

3.1 TPN適應(yīng)證及療程 現(xiàn)階段推薦每一例入院患者都接受營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。已經(jīng)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)開始營養(yǎng)支持。營養(yǎng)狀況良好的成人患者，能夠耐受短期(通常5～7 d)攝入不足，而不產(chǎn)生嚴(yán)重后果。這一類患者只需要保證充分的水、電解質(zhì)攝入，并提供適量的葡萄糖即可。如果預(yù)計患者無法正常進(jìn)食的時間較長(>7 d)，應(yīng)給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持[10]。目前中華醫(yī)學(xué)會推薦使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具是營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)，NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)于2002年推薦使用的篩查工具?？偡种怠?分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合臨床，制訂營養(yǎng)支持計劃；總分值<3分，每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。同時陳燕等[11]指出，凡有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良可能且無胃腸道功能或胃腸道功能不全者，均為TPN的適應(yīng)證。

TPN治療<5 d是TPN治療的禁忌證之一，因為短期治療無明顯益處[12]。本次隨機(jī)抽查的200份使用TPN的腫瘤患者病歷中，大部分為圍手術(shù)期腫瘤患者，其中消化道手術(shù)患者占多數(shù)，這與TPN的適應(yīng)證相吻合。但有幾例消化道介入手術(shù)病例，入院NRS評分為0分，禁飲食1 d，同時TPN應(yīng)用療程<5 d，評價為無適應(yīng)證應(yīng)用TPN。

3.2 TPN提供能量 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會編寫的臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，圍手術(shù)期腫瘤患者營養(yǎng)支持建議采用標(biāo)準(zhǔn)配方：熱卡25～30 kcal/(kg·d)，其中30%～40%由脂肪供能[13]。本次點評能量參考標(biāo)準(zhǔn)：25～30 kcal/(kg·d)，最高/低能量±10%為過剩、不足，本研究大部分病例存在能量提供不足現(xiàn)象。這可能與本次點評能量參考標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過高有關(guān)。同時臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊指出，圍手術(shù)期允許低熱量[15～20 kcal/(kg·d)]有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間[10]。提示我們根據(jù)患者圍手術(shù)期后天數(shù)分階段設(shè)置能量參考標(biāo)準(zhǔn)，或許更加符合臨床實際情況。

與以往學(xué)者的TPN處方點評不同，本次TPN處方點評考慮到患者同期合并應(yīng)用的腸外營養(yǎng)藥物；將患者作為一個整體考慮，能夠避免只針對一張孤立的TPN處方點評而不能全面掌握患者TPN應(yīng)用的整體狀況，能夠更加準(zhǔn)確地反映患者通過TPN獲得的能量總值。TPN成分比例中的脂肪供能比例和非蛋白熱氮比也是考慮到患者同期合并應(yīng)用的腸外營養(yǎng)藥物而計算出來的。

3.3 TPN成分比例

3.3.1 電解質(zhì)濃度 TPN中電解質(zhì)的陽離子達(dá)到一定濃度時，可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減少并消除其相互作用的排斥力，促使脂粒凝聚。陽離子的價越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)，因此，為保持TPN液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。建議醫(yī)生根據(jù)藥物說明書將離子濃度控制在合理范圍內(nèi)，避免潛在不良事件的發(fā)生。

3.3.2 脂肪供能比例 雖然腫瘤患者存在糖耐量異常和脂質(zhì)氧化增加，脂類可能是腫瘤患者更好的營養(yǎng)底物，但至今僅有幾項國外研究采用腸外營養(yǎng)比較了含或不含脂類的營養(yǎng)配方，且并未顯示結(jié)果存在差異。因此腫瘤患者可采用標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方，不需腫瘤專用配方。建議標(biāo)準(zhǔn)配方為：熱卡25～30 kcal/(kg·d)，其中30%～40%由脂肪供能[13]。

由表2看出，56.61%的患者脂肪供能比例在30%～40%，其余患者脂肪供能比例不足或過大，提示葡萄糖用量過大或脂肪乳用量過大。有研究提示，在應(yīng)激狀態(tài)下如術(shù)后、燒傷、嚴(yán)重感染等的患者，過多地使用葡萄糖注射液可能會對機(jī)體代謝產(chǎn)生不利影響[14]；使用過多的脂肪乳，雖然能使機(jī)體增加脂肪代謝以保證供能，但會導(dǎo)致患者免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、心血管疾病危險性增加及酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。2例有糖無脂病例為肝癌患者，行肝癌切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽管切開取癌栓T管引流術(shù)，患者暫時不能應(yīng)用脂肪乳。建議醫(yī)生根據(jù)患者病情將脂肪供能比例控制在合理范圍內(nèi)，避免潛在不良事件的發(fā)生。

3.3.3 非蛋白熱氮比 一般為150∶1～200∶1；高應(yīng)激狀況或高蛋白質(zhì)需要時(肝腎功能正常)，可達(dá)到100∶1[10]。由表2看出，有61.38%的患者非蛋白熱氮比在100∶1～200∶1，屬于合理范圍。熱氮比過低提示機(jī)體利用了氨基酸作為能量來源，一方面造成了藥物的浪費，另一方面也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；熱氮比過高(>200∶1)提示患者氨基酸補(bǔ)充不足。建議醫(yī)生根據(jù)患者病情將非蛋白熱氮比控制在合理范圍內(nèi)，提高患者用藥的有效性和經(jīng)濟(jì)性。

3.4 TPN藥物組成 全腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、糖類、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。維生素與微量元素是人體必需營養(yǎng)素，參與多項代謝與功能，而大多為人體無法自身合成，需要每天補(bǔ)充。對于臨床患者而言，在出現(xiàn)微量營養(yǎng)素嚴(yán)重缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機(jī)體已經(jīng)歷一系列生化或生理改變，即所謂亞臨床狀態(tài)，而需要營養(yǎng)支持的患者幾乎都存在這種狀態(tài)。一方面，由于疾病因素導(dǎo)致攝入量降低，另一方面，疾病導(dǎo)致消耗增加，此時即使攝入量達(dá)到正常需要量，同樣可能引起相對不足[13]。

給予足量微量營養(yǎng)素和維生素是腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持中不可缺少的一部分。在營養(yǎng)支持開始時，患者的狀況是未知的，要有效地利用蛋白質(zhì)和能量需要足量的微量營養(yǎng)素做基礎(chǔ)，所以在營養(yǎng)支持一開始就要提供微量營養(yǎng)元素和維生素。需要營養(yǎng)支持的患者常常已處于微量元素和維生素耗盡的情況下，并且由于疾病因素，營養(yǎng)素的需要量可能有所增加。微量營養(yǎng)素缺乏會引起多種臨床和亞臨床癥狀。所有需要營養(yǎng)支持的患者在初期就應(yīng)充分補(bǔ)充必需微量營養(yǎng)素。全營養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)配方已經(jīng)包含這些營養(yǎng)素，但腸外配方中并未含有一些微量元素和維生素的添加劑[16]。

多種維生素和礦物質(zhì)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中具有一定作用。維生素和礦物質(zhì)缺乏可能促進(jìn)某些腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。癌癥患者往往伴有某些維生素和礦物質(zhì)的缺乏，而腫瘤本身也會加重營養(yǎng)素缺乏。適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)有助于預(yù)防腫瘤的發(fā)病[17]。

由表2看出，有42.86%的患者未使用水溶性維生素，47.62%的患者未使用脂溶性維生素，79.37%的患者未使用微量元素，這不利于腫瘤患者的預(yù)后，建議醫(yī)生重視微量營養(yǎng)素的臨床應(yīng)用。

另有部分病例存在水溶性、脂溶性維生素和微量元素超說明書劑量使用現(xiàn)象(微量元素>10 mL),建議按照說明書推薦使用：水溶性維生素、脂溶性維生素1瓶/(支·d)，微量元素10 mL/d，避免微量營養(yǎng)素攝入不足或過度。

通過添加胰島素，能夠有效控制大多數(shù)TPN治療患者的血糖水平。一般4～6 g的葡萄糖需要加1個單位的胰島素。全營養(yǎng)混合液輸注袋對胰島素有吸附作用。因此，胰島素最好能夠單獨以靜脈輸注泵持續(xù)輸注。若客觀條件有限，則建議在營養(yǎng)液配制完畢，輸注前即刻才能加入胰島素，以稀釋胰島素。本次隨機(jī)抽查的189份有適應(yīng)證的病歷中有96.83%的病歷應(yīng)用了胰島素。

3.5 給藥方式 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊不推薦各營養(yǎng)素成分單瓶輸注[10]。

本次抽查的病例中，有47例存在單瓶輸注葡萄糖、脂肪乳或氨基酸注射液的現(xiàn)象，評價為給藥方式不適宜。建議醫(yī)生應(yīng)用二合一或全合一輸液，利于各營養(yǎng)素的充分利用。

3.6 配伍禁忌或者不良相互作用 為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前不主張在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸入營養(yǎng)液的線路中投入其他藥物。如必須經(jīng)營養(yǎng)液輸液線路輸入其他藥物時，則應(yīng)先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%氯化鈉沖洗輸液管道。

本次點評發(fā)現(xiàn)3例病例存在溶媒選用不適宜，1例是丙氨酰谷氨酰胺+鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，2例是丙氨酰谷氨酰胺注射液+5%葡萄糖溶液。丙氨酰谷氨酰胺說明書指出，本品在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。建議臨床醫(yī)生按照說明書選用溶媒。

綜上，我院使用的TPN處方基本合理，但還存在不合理現(xiàn)象。例如，無適應(yīng)證應(yīng)用TPN，TPN使用療程<5 d，TPN提供能量不適宜，TPN成分比例不適宜，TPN藥物成分的缺失，單瓶輸注現(xiàn)象等。因此建議臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握TPN的適應(yīng)證，根據(jù)患者的疾病狀況及營養(yǎng)狀況等，制定合理的個體化配方，重視TPN的配伍穩(wěn)定性，控制TPN的使用療程，同時加強(qiáng)監(jiān)測患者的營養(yǎng)、血生化和肝腎功能指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整方案，預(yù)防和減少TPN治療的并發(fā)癥，使患者在TPN治療中獲得最大收益。

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Analysis of total parenteral nutrition prescription of 200 patients with tumors

YU Heng-cai,ZHANG Jing,ZHANG Wen,SHEN Cheng-wu*

(Department of Pharmacy,Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan 250021,China)

Objective To analyze the prescription of total parenteral nutrition (TPN) of patients with tumors and provide references for rational drugs use.Methods The assessment form of the TPN prescription was designed,retrospective investigation was conducted to randomly select 200 medical records from patients with tumors who used TPN prescriptions from January to December 2013 in our hospital.The assessment forms of the TPN prescriptions were filled,and the indexes were analyzed and evaluated through automatic screening,classification and summary of the Excel form.Results The prescriptions of TPN were basically reasonable in our hospital,but there were still some problems existing in the proportion of fat for energy,the ratio of the non protein calorie and nitrogen and prescription component insufficiency.Conclusion Clinicians should aim at the accurate evaluation of patients′ nutritional status and design reasonable formulation of TPN.Pharmacists should strengthen the consciousness of checking prescription and communication with clinicians to further improve the level of rational use of TPN.

Total parenteral nutrition (TPN);Tumors; Prescription comment; Rational drug use

2014-12-05

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，濟(jì)南 250021

2013年合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組處方點評監(jiān)測研究課題

10.14053/j.cnki.ppcr.201508023

*通信作者