缺血性結(jié)腸炎75例臨床特征分析

孫金山1蘇雪梅2雷婷1聶占國1*

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院消化內(nèi)科1(830000)烏魯木齊市第一人民醫(yī)院內(nèi)三科2

背景：隨著我國人口老齡化的加劇，缺血性結(jié)腸炎(IC)的發(fā)病率逐年增加。IC缺乏特異性臨床表現(xiàn)，延遲診斷或誤診的發(fā)生率較高。目的：探討IC的臨床特征，提高其早期診斷和治療水平。方法：回顧性分析2009年1月-2014年12月烏魯木齊總醫(yī)院75例IC患者的臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡下特點。結(jié)果：IC多發(fā)生于60歲以上老年人，女性多于男性，多數(shù)患有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、心律失常等基礎(chǔ)疾病，結(jié)腸鏡檢查和藥物亦可引起IC。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、便血和腹瀉，病變主要位于左半結(jié)腸，發(fā)病類型以一過型IC最多見。結(jié)論：具有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的老年人出現(xiàn)腹痛、便血、腹瀉表現(xiàn)者，應(yīng)警惕IC可能，并盡早行結(jié)腸鏡和病理檢查。經(jīng)及時治療，IC預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞結(jié)腸炎，缺血性；疾病特征；診斷；治療

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結(jié)腸缺血性損傷，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血和腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、壞死、腹膜炎、感染性休克等。近年發(fā)現(xiàn)IC的發(fā)病率逐年增高，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，延遲診斷或誤診的發(fā)生率較高，且IC難以與炎癥性腸病等進(jìn)行鑒別。本研究通過回顧性分析75例IC患者的臨床資料，旨在探討其臨床特征和內(nèi)鏡下特點，從而增進(jìn)對該病的認(rèn)識，提高診治水平。

對象與方法

一、一般資料

選取2009年1月-2014年12月烏魯木齊總醫(yī)院收治的IC患者，所有患者均在入院24~72 h內(nèi)行結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查證實IC，并根據(jù)病變部位、范圍、分型、內(nèi)鏡下特點、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行治療，治療2~4周后復(fù)查結(jié)腸鏡。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

IC診斷參照Williams等[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)性腹痛和(或)便血；②結(jié)腸鏡檢查或組織病理學(xué)檢查顯示特征性改變。符合上述條件至少一項，并排除其他疾病，即可診斷為IC。

三、方法

收集IC患者臨床資料，對其人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡表現(xiàn)、組織病理學(xué)特點、實驗室檢查、治療和轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果

一、人口學(xué)特征

75例IC患者中，男33例，女42例，男女之比為1∶1.3。年齡35~89歲，平均(66.3±11.2)歲，>60歲者56例，占74.7%。

二、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病和誘因

75例IC患者中，合并高血壓43例(57.3%)；冠心病40例(53.3%)；糖尿病41例(54.7%)；高脂血癥46例(61.3%)；心律失常17例(22.7%)，其中房顫3例(4.0%)；便秘5例(6.7%)；腦梗死4例(5.3%)；乙型肝炎7例(9.3%)；丙型肝炎4例(5.3%)，其中2例(2.7%)分別在接受聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α-2a 180 μg/周治療13、14周后發(fā)生IC。此外，2例(2.7%)患者首次結(jié)腸鏡檢查后未見明確病變，次日出現(xiàn)腹痛、便血癥狀，發(fā)病48~72 h內(nèi)再行結(jié)腸鏡和病理檢查后確診IC。

三、臨床表現(xiàn)

癥狀：腹痛62例(82.7%)，主要分布在臍周和(或)左下腹，為持續(xù)性隱痛或鈍痛伴陣發(fā)性加劇，也有發(fā)作性絞痛；便血61例(81.3%)，為鮮血便、血水樣便或暗紅色血便；腹瀉38例(50.7%)，多發(fā)生在IC發(fā)病初期，為稀水樣便或糊狀便；發(fā)熱5例(6.7%)，體溫多在37.4~38.5 ℃。此外，尚有極少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、噯氣、納差等癥狀。

體征：腹部壓痛52例(69.3%)，壓痛部位以左下腹部多見，其中壓痛伴有腹肌緊張、反跳痛2例(2.7%)。腹部叩診鼓音17例(22.7%)，腸鳴音活躍28例(37.3%)、減弱11例(14.7%)。

四、內(nèi)鏡表現(xiàn)和分型

75例患者均接受結(jié)腸鏡檢查，2例(2.7%)受累部位為橫結(jié)腸，25例(33.3%)為脾曲，13例(17.3%)為降結(jié)腸，14例(18.7%)為乙狀結(jié)腸，20例(26.7%)為降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸，1例(1.3%)為橫結(jié)腸+脾曲+降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸。

根據(jù)Marston等[2]的標(biāo)準(zhǔn)，將IC分為一過型、狹窄型和壞疽型。本組75例患者中，一過型72例(96.0%)，狹窄型3例(4.0%)，未見壞疽型(圖1)。

五、組織病理學(xué)特點

75例(100%)均見黏膜水腫、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，63例(84.0%)上皮增生伴壞死組織，15例(20.0%)毛細(xì)血管擴(kuò)張、小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，10例(13.3%)巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著，2例(2.7%)狹窄型6~8周復(fù)查時見纖維肉芽組織增生。

六、實驗室檢查

外周血白細(xì)胞計數(shù)升高19例(25.3%)，中性粒細(xì)胞升高28例(37.3%)，D-二聚體升高35例(46.7%)，紅細(xì)胞沉降率增快20例(26.7%)，C-反應(yīng)蛋白升高32例(42.7%)，一過性血淀粉酶輕度升高5例(6.7%)。

七、治療和轉(zhuǎn)歸

治療措施包括禁食、活血化瘀、擴(kuò)血管、抗感染、液體支持、對癥治療、基礎(chǔ)疾病治療等。本組1例狹窄型IC患者在住院期間因腹膜刺激征加重轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，出院后失訪。74例患者治療2 d后腹痛均緩解，3~7 d后便血基本消失。72例一過型IC患者治療2~4周后復(fù)查結(jié)腸鏡，65例痊愈，7例黏膜尚未完全修復(fù)，但較治療前明顯好轉(zhuǎn)。2例狹窄型IC患者治療4~8周后復(fù)查結(jié)腸鏡，潰瘍均已愈合，黏膜充血水腫消退，腸腔狹窄基本消失。

討論

隨著我國人口的老齡化、飲食習(xí)慣和生活方式的改變，心血管疾病和糖尿病發(fā)生率不斷增高，尤其是結(jié)腸鏡檢查的普及，近年IC的檢出率逐年上升。

老年人為IC高發(fā)人群，其主要病理基礎(chǔ)是血管本身病變和血流灌注不足。高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、心律失常等是引起IC最常見的基礎(chǔ)疾病。本組IC患者平均年齡(66.3±11.2)歲，多數(shù)患者(74.7%)>60歲，與既往文獻(xiàn)報道[3-4]相近。女性IC患者的患病率高于男性，可能原因有[5]：①中老年女性絕經(jīng)后雌激素分泌減少，易患心血管疾??；②女性較男性更易患高脂血癥、便秘等；③口服避孕藥、使用減肥藥和瀉藥等。本組IC患者男女患病率之比為1∶1.3，亦與文獻(xiàn)報道[3-4]相近。

A：橫結(jié)腸至降結(jié)腸多發(fā)潰瘍，部分表面覆蓋陳舊血痂和黃苔，周圍黏膜明顯充血水腫；B：治療2周復(fù)查結(jié)腸鏡示潰瘍面縮小，部分愈合，周圍黏膜充血水腫明顯減輕；C：治療6周復(fù)查結(jié)腸鏡示潰瘍完全愈合，黏膜無異常

圖1IC發(fā)病時、治療2周和治療6周后結(jié)腸鏡下表現(xiàn)

IC病因包括急性腸系膜動脈栓塞、急性腸系膜動脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸系膜血管非閉塞性缺血，誘因包括心力衰竭、心律失常、腹腔感染、各種原因所致休克、動脈粥樣硬化、動脈血栓形成、機(jī)械性腸梗阻、血液系統(tǒng)疾病、醫(yī)源性(心臟和大血管手術(shù)、腹腔腸段手術(shù)、放化療、結(jié)腸鏡檢查或治療等)和藥物性因素等。本組75例IC患者主要伴發(fā)疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心律失常，與文獻(xiàn)報道[3,4,6]相符。5例IC可能為便秘導(dǎo)致，考慮與腸腔壓力升高，局部腸壁黏膜血流減少，造成一過性腸壁黏膜缺血性損害有關(guān)[7]。

本組2例患者結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、便血癥狀，復(fù)查結(jié)腸鏡并經(jīng)病理檢查證實為IC，考慮與患者精神緊張、腸腔壓力過高引起腸壁缺血、結(jié)腸鏡本身機(jī)械損傷、檢查時間過長以及檢查過程中向腸腔注氣過多等有關(guān)[8-9]。因此，在結(jié)腸鏡檢查過程中應(yīng)動作輕柔，避免過度充氣，減少患者緊張情緒；有條件的話采用CO2注氣可能會降低發(fā)病風(fēng)險[10]。對病情危重不適宜侵入性檢查者，可考慮CT/CTA檢查，但對腸系膜動脈三級以下分支的觀察結(jié)果不可靠，炎癥性腸病、消化道腫瘤等CT檢查也可出現(xiàn)腸壁增厚、腸腔狹窄等表現(xiàn)，且CTA未發(fā)現(xiàn)腸系膜動脈血栓和狹窄時并不能排除IC診斷。

國外文獻(xiàn)報道PEG-IFN治療引起IC的時間平均為14周，發(fā)病率約為0.3%~0.7%，且多發(fā)生在降結(jié)腸[11-12]。本組2例分別在PEG-IFNα-2a治療13、14周時發(fā)病，且病變均位于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。丙型肝炎患者接受PEG-IFN治療誘發(fā)IC的原因尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與丙型肝炎感染本身有關(guān)，亦可能與PEG-IFN治療過程中免疫復(fù)合物在腸壁血管內(nèi)沉積引起血管炎性反應(yīng)或阻塞有關(guān)。本組2例IC治愈后采用PEG-IFNα-2a減量(135 μg/周)治療，HCV-RNA病毒載量控制在正常范圍，無IC復(fù)發(fā)。

IC臨床表現(xiàn)主要為腹痛和便血(本組分別為82.7%和81.3%)，往往為突發(fā)的腹部絞痛，以臍周或左下腹多見，伴鮮血便或暗紅色血便，且便血多在腹痛后24 h內(nèi)出現(xiàn)。其次是腹瀉，少數(shù)可有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、噯氣、納差等癥狀；腹部體征主要是病變區(qū)域輕至中度壓痛，當(dāng)發(fā)生腸道透壁性損傷時可有腹膜刺激征。IC多呈一過型，病情變化較快，經(jīng)對癥處理后，多數(shù)患者可在48~72 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。因此，臨床高度懷疑IC時，應(yīng)盡早(發(fā)病72 h內(nèi))行結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查，明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度。

左半結(jié)腸各分支動脈血供相交區(qū)域吻合支少，是結(jié)腸薄弱點；尤其是結(jié)腸脾區(qū)，腸系膜上動脈分出的中結(jié)腸動脈和腸系膜下動脈分出的左結(jié)腸動脈在該處匯合，即Griffiths點，此處血管吻合支較少，且常發(fā)育不良或缺如。因此，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸在缺血時最易發(fā)生損傷，是IC好發(fā)部位[7]。本組73例(97.3%)累及結(jié)腸脾曲和左半結(jié)腸，與文獻(xiàn)報道[3-4]不盡一致。直腸因有腸系膜下動脈和直腸動脈雙重血供，故未見IC發(fā)生。此外，Glauser等[13]發(fā)現(xiàn)服用NSAIDs治療的IC患者，右半結(jié)腸更容易受累。孤立性右半結(jié)腸IC，尤其是同時合并腹膜炎或腎功能障礙的患者，更易發(fā)生預(yù)后不良[14-15]。

IC組織病理學(xué)特征性改變是腸壁內(nèi)微小血管閉塞、黏膜出血和水腫、炎癥細(xì)胞浸潤。纖維素樣血栓和巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著亦可作為IC的病理特征[16]。本組15例(20.0%)小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，10例(13.3%)巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著，可作為與炎癥性腸病、結(jié)直腸癌等鑒別的關(guān)鍵特征，但陽性率較低。

一過型IC癥狀輕微、病程短，治療后可好轉(zhuǎn)或自愈，復(fù)發(fā)率極低[17]。對高度腸腔狹窄、懷疑癌變和壞疽型IC的病例應(yīng)盡早行手術(shù)治療[18]。與其他引起下消化道出血的疾病相比，IC患者需要輸血、再次出血以及需介入或手術(shù)治療的發(fā)生率更低，住院時間短[19]。本組72例一過型IC患者在綜合治療的基礎(chǔ)上加用丹參、前列腺素E等改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管治療，療效滿意。1例狹窄型患者因腹膜刺激征進(jìn)行性加重而行開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無死亡病例。

總之，對伴有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、心律失常等基礎(chǔ)疾病的高齡患者，當(dāng)出現(xiàn)腹痛、便血時，應(yīng)高度警惕IC可能；對接受結(jié)腸鏡檢查以及PEG-IFN治療的患者突發(fā)腹痛、便血時，亦應(yīng)警惕IC可能；有心臟或大血管手術(shù)、腹部外傷或手術(shù)、以及不能解釋的D-二聚體或C-反應(yīng)蛋白升高等，亦可考慮IC的可能。及時行結(jié)腸鏡和病理檢查，以期實現(xiàn)早診斷、早治療，獲得最佳預(yù)后。

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(2015-01-29收稿；2015-02-07修回)

Clinical Characteristics of Ischemic Colitis: An Analysis of 75 PatientsSUNJinshan1,SUXuemei2,LEITing1,NIEZhanguo1.1DepartmentofGastroenterology,UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi(830000);2TheThirdDepartmentofInternalMedicine,theFirstPeople’sHospitalofUrumqi,Urumqi

Correspondence to: NIE Zhanguo, Email: sunjsh1978@126.com

Background: The incidence of ischemic colitis (IC) is increasing in recent years with the aging of population, and the rate of delayed diagnosis or misdiagnosis is high because of the lacking of specific clinical characteristics. Aims: To study the clinical characteristics of IC so as to improve its early diagnosis and treatment. Methods: The clinical and endoscopic characteristics of 75 IC patients from Jan. 2009 to Dec. 2014 at Urumqi General Hospital were retrospectively analyzed. Results: IC usually occurred in elderly patients with age ≥60 years, females were more common. Most patients had underlying diseases, including hypertension, coronary heart disease, diabetes, hyperlipidemia and arrhythmia, etc. Colonoscopy and medications could also induce IC. The main clinical presentations were abdominal pain, hematochezia and diarrhea. The lesions were mostly located in left colon and of the transient type. Conclusions: IC should be suspected when elderly patients with underlying diseases, complaining abdominal pain, hematochezia and diarrhea, colonoscopy and pathologic study should be undertaken as early as possible. Prognosis is good when treated timely.

Key wordsColitis, Ischemic;Disease Attributes;Diagnosis;Therapy

通信作者*本文，Email: sunjsh1978@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.08.006