陳偉萍 施瑛 王丹紅

(浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院消化內科，浙江 臺州 318000)

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集束化護理管理對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的干預效果

陳偉萍 施瑛 王丹紅

(浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院消化內科，浙江 臺州 318000)

目的 探討集束化護理管理對PICC留置患者靜脈血栓形成的干預效果。方法 本次研究采用非同期對照實驗即前后對照研究，干預方案為PICC置管患者靜脈血栓預防的集束化護理管理方案，從四個方面體現(xiàn)：(1)護理人員。(2)PICC導管。(3)患者個體。(4)藥物。主要包括置管前評估、減少對血管內膜的損傷、正確的封管方法、藥物預防及健康教育。結果 與干預前相比，干預后患者的制動時間、導管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及VT形成比例顯著較低，并且PICC留置時間、主動依從比例明顯增加(P<0.05)。結論 集束化護理管理能有效降低PICC留置患者靜脈血栓的發(fā)生。

集束化管理； 經外周靜脈置入中心靜脈置管； 靜脈血栓形成； 護理

Cluster management； PICC catheter； Venous thrombosis； Nursing

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一種成熟的靜脈輸液技術，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[1]。但經外周置入中心靜脈導管在提高患者生活質量的同時，也可能造成并發(fā)癥，其中靜脈栓塞是最嚴重的并發(fā)癥，可能造成肺栓塞[2]。集束化護理管理是有效的管理手段，可以有效地降低不必要的并發(fā)癥發(fā)生。筆者將集束化護理管理應用在PICC置管患者，觀察預防靜脈血栓的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年12月在我院住院的176例接受PICC留置治療的患者作為研究對象，其中，男118例，女58例，年齡43～65歲，平均年齡(54.8±10.7)歲。納入標準：(1)需要定時輸入大量刺激性液體，符合PICC置管指征。(2)置管選取的手臂無放療史。(3)置管前5 d 內無急性感染性疾病及發(fā)熱癥狀。(4)無凝血功能異常及穿刺部位無皮膚感染或損傷。(5)無靜脈血栓史。(6)簽訂知情同意書。排除標準：(1)凝血功能存在異常。(2)穿刺部位有皮膚感染或存在急性感染性疾病及發(fā)熱癥狀。(3)存在上腔靜脈壓迫綜合征。(4)有靜脈血栓形成或預置管部位靜脈硬化。本次研究為避免倫理沖突，采用非同期對照實驗即前后對照研究，2012年1-12月收入我院行PICC留置治療的88例患者采用我院常規(guī)護理方案；2013年1-12月收入我院行PICC留置治療的88例患者采用集束化護理管理方案。實施前后患者性別比、年齡、疾病類型和穿刺部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC留置方法 實施前后患者均選用美國BD公司的三向瓣膜PICC導管，依據(jù)穿刺位點靜脈血管狀況選用不同型號的導管。在選擇的上臂中扎緊止血帶以確保靜脈血管充盈，選擇合適的位點作為靜脈穿刺點。以穿刺點為中心半徑10 cm的范圍進行消毒，消毒順序為由中心到外圍，確保無菌原則前提下應用自帶的穿刺針進行靜脈穿刺，注意觀察回血正常后，采用3M公司的固定敷貼固定并放置導管。囑患者頭部轉向穿刺側，且頭部盡量靠近鎖骨部位，將導管送至預定長度，修剪導管并連接專用接頭，選用BD肝素帽封管，彈力繃帶加壓包扎24 h。

1.2.2 實施后干預 制訂PICC置管患者靜脈血栓預防的集束化護理管理方案，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)護理人員方面：護理人員對患者血栓形成應該具有較強的防范意識和扎實的理論基礎，所有專業(yè)人員均培訓后上崗，保證一次穿刺成功，避免造成反復多次的穿刺，損傷血管； 穿刺結束后，要能夠較好地固定PICC 管，以防松動、滑出，損傷血管。置管后應及時觀察患者肢體運動情況、給藥狀況，密切觀察患者是否出現(xiàn)靜脈血栓的前期癥狀，如有應立即采取措施，及時預防血栓的形成。同時制訂一個嚴格、 細致的照顧方案。(2)PICC導管：首先選用適當材料和尖端設計合理的PICC，其次選定好最佳的導管尖端穿刺位置，常用的穿刺靜脈為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。根據(jù)患者個體情況選擇適當?shù)膶Ч芰糁脮r間，當不需要長期留置時，應立即拔出。在PICC置管前后應對導管做妥善維護，應保證導管的無菌。(3)患者個體：在進行置管前應詳細詢問患者病史，包括年齡、性別、腫瘤史、糖尿病史、心臟病史、腦血管病史、血液系統(tǒng)疾病史。指導患者在PICC置管后，應有適當?shù)倪\動如握拳等，但不能過度如大幅度甩動手臂等；若有異常情況應及時與醫(yī)護人員取得聯(lián)系，要有預防血栓的意識。(4)藥物：為預防血栓形成要選用適當?shù)目鼓齽?，如尿激酶等。具體措施：操作者全面了解患者病情，詳細評估，對容易發(fā)生血栓的患者應慎重使用PICC，嚴格掌握適應癥和禁忌證。同時，操作者應根據(jù)患者的血管條件及經濟條件選擇適宜的器材，盡量使用材質柔軟、小型號的導管，并根據(jù)個體差異選擇不同長度，使導管尖端到達管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈[3]。減少對血管內膜的損傷和正確的封管方法。盡量選擇右側貴要靜脈。同時，操作者應具備熟練的置管技術，避免反復多次靜脈穿刺，以免損傷血管內膜。盡可能沖凈無菌手套上的滑石粉，避免粘到管壁上帶入血管中，最好選用無滑石粉型手套。在條件允許的情況下，可以采用改良塞丁格技術。當然，正確封管對預防血栓的形成具有重要作用。在PICC導管置入后，體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹，導管周圍形成纖維蛋白鞘，纖維蛋白在導管內面沉積，細菌可以附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機體吞噬，從而形成血栓[4-6]。藥物預防及健康教育。置管后，囑患者抬高患肢，以促進血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時，避免長時間壓迫肢體，導致血液流動緩慢。囑患者在置管側肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時，應及時報告，護士須仔細觀察置管側肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應予以高度重視。同時加強醫(yī)護人員預防靜脈血栓的教育。

1.3 評價方法 制動時間、留置時間、導管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、糖化血紅蛋白水平、D-二聚體水平、治療依從性及靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與干預前相比，干預后患者的制動時間、導管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及VT形成比例顯著較低，并且PICC留置時間、主動依從比例明顯增加(P<0.05)。見表1。

表1 患者實施前后觀察指標的比較

3 討論

PICC是一種安全可靠的靜脈給藥途徑，較頸內靜脈、股靜脈以及鎖骨下靜脈等深靜脈置管更加安全有效，并且避免了反復靜脈穿刺導致的機械性靜脈炎以及靜脈藥物外滲導致的刺激性靜脈炎，因此在臨床護理中得到廣泛應用。然而近年來也發(fā)現(xiàn)PICC術后可能會出現(xiàn)靜脈血栓。因此盡可能的預防與減少PICC置管后的靜脈血栓形成是PICC置管護理的關鍵。

筆者將醫(yī)護人員、導管材料、病患個體、藥物使用、健康教育等組合的集束化護理管理應用在預防PICC置管患者靜脈血栓形成的預防中，有效地降低了患者的制動時間、導管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、血紅蛋白水平、D-二聚體水平及靜脈血栓形成，提升了PICC留置時間和主動依從性。

[1] 趙銳袆，申屠英琴，陳春芳，等.PICC相關性血栓形成后保留導管患者的觀察與護理[J].中華護理雜志，2012，47(11):1014-1016.

[2] 劉芯池，余春華，李俊英.腫瘤患者PICC并發(fā)靜脈血栓的影響因素與護理對策[J].腫瘤預防與治療，2012，27(6)：378-382.

[3] 鮑愛琴，聞曲，成芳.集束化干預在腫瘤患者PICC置管靜脈血栓形成中的應用[J].中國保健營養(yǎng)，2013，4(4):143-144.

[4] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志，2012，27(10):889-891.

[5] 許大云，馮玉玲.PICC導管相關的早期靜脈血栓的原因分析和對策[J].護士進修雜志，2012，27(24):2294-2295.

[6] 張嵐，宋婷婷.集束化干預在護理中的應用研究進展[J].護士進修雜志，2012，27(22):2038-2040.

陳偉萍(1977-)，女，浙江臺州，本科，主管護師，從事內科臨床護理工作

R473.57,R472.9

B

1002-6975(2015)20-1905-03

2015-07-10)