周文英 馬金強

(浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

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·個案護理·

一例血液透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術的護理

周文英 馬金強

(浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

甲狀旁腺切除術； 自體移植； 血液透析； 護理

Parathyroidectomy； Autologous transplantation； Hemodialysis； Nursing

血液透析患者隨著存活時間的延長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SPTH)的發(fā)病率明顯增加，我國發(fā)病率約為86.55%[1]。部分患者通過充分透析、補充鈣劑和活性維生素D可以有效控制病程進展，但仍有50%左右的患者由于治療不規(guī)則、持續(xù)高磷血癥等因素進展為難治性SPTH,出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、骨骼畸形及心血管轉移性鈣化等表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質量。國內多位學者研究報道：難治性SHPT患者行甲狀旁腺全切除術加自體移植術(TPTX+AT)安全有效[2-5]。2015年1月我科首次實施了甲狀旁腺全切加前臂自體移植術，經個體化的精心護理，療效滿意?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 病例介紹

患者，男，45歲。因“維持性血液透析10年余，關節(jié)痛1年”于2015年1月16日入院。既往有“睡眠障礙”，曾行“多囊腎去頂手術”及“右前臂動靜脈內瘺成形術”?；颊?0余年前因診斷“尿毒癥”開始行血透治療，病情控制尚可。3年前查PTH提示升高明顯，具體數(shù)值不詳，給予骨化三醇膠丸治療后無明顯好轉。1年前，膝關節(jié)及肩關節(jié)疼痛反復發(fā)作，近半年，感雙腿乏力，行走障礙，PTH達1 839 ng/L、血磷2.27 mmol/L、血鈣2.44 mmol/L,甲狀旁腺ECT示繼發(fā)性甲狀旁腺增生，頸部B超示雙側甲狀腺背側多發(fā)偏低團，甲狀旁腺來源考慮。經多科聯(lián)合會診，充分的術前準備，擬行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術，因術中冰凍報告示右甲狀腺上極及峽部結節(jié)性甲狀腺腫并局部濾泡上皮乳頭狀增生，微小癌不排除,故在全麻下行右側甲狀腺腺葉及峽部切除術加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃加甲狀旁腺全切加左前臂自體移植術。術后未發(fā)生大出血、喉返神經損傷、感染及嚴重低鈣血癥?；颊吲R床癥狀明顯緩解，于術后第10天出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 針對該患者未婚，父母已故，缺乏家庭關心支持，護士積極主動利用社會支持系統(tǒng)，安排病友、朋友、親戚及時探視，安慰鼓勵，盡可能提供生活上的照顧。因該手術為我院首例，患者對手術治療效果缺乏客觀的期待，責任護士詳細向患者介紹手術團隊的技術力量、手術方法、體位、麻醉及手術的先進性、安全性，使患者對手術及其結果有了較充分的認識和心理準備，以良好的心態(tài)接受手術。

2.1.2 術前準備 常規(guī)進行血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖和頭頸部彩超等檢查，并評估患者的心肺功能是否可以耐受手術。頸胸部、移植上肢前臂給予備皮，更換清潔衣褲，術前12 h禁食，4～6 h禁飲。保護移植側手臂，避免袖帶血壓綁定。術前1 d血液透析抗凝劑低分子肝素鈉改為普通肝素鈉，并提前1 h結束。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 全麻清醒后改半臥位，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，床旁備氣管切開包、吸引器，術后24～48 h密切觀察頸部創(chuàng)口滲血情況，引流液的顏色和量，注意觀察患者有無聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難。嚴密觀察患者的生命體征變化 。

2.2.2 低鈣血癥的觀察 成功的TPTX+AT后易出現(xiàn)低鈣血癥,這是由于切除異常甲狀旁腺組織后iPTH急劇下降,而嚴重骨饑餓導致血鈣快速大量進入骨骼,加上腸道鈣吸收減少所致;另一方面，2周內移植的甲狀旁腺功能尚未恢復,最終導致低鈣血癥的發(fā)生,表現(xiàn)為面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴重者可發(fā)生抽搐，甚至出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息。術后監(jiān)測血鈣從q 4 h起，至血鈣平穩(wěn)后改為q 8 h、Bid直至qd。本例患者術后當日即用10%葡萄糖酸鈣生理鹽水稀釋后微泵靜推，護士根據(jù)血鈣的監(jiān)測結果隨時調整鈣劑的劑量和速度，術后第2天加口服碳酸鈣和骨化三醇，靜脈補鈣逐漸減量維持，使血鈣水平穩(wěn)定在1.8～2.5 mmol/L。本例患者血鈣最低至0.88 mmol/L，經及時調整鈣劑的用法，患者未發(fā)現(xiàn)有低鈣血癥的表現(xiàn)。

2.2.3 補鈣的注意事項 指導患者口服碳酸鈣要餐后服用。維持性血液透析繼發(fā)SPTH患者血管鈣化、僵硬，靜脈補鈣需要注意保護血管并控制輸液量,長時間輸注高濃度的鈣鹽溶液,部分患者可出現(xiàn)局部疼痛及靜脈炎[6]。本例患者于術中右股靜脈留置導管，予靜脈輸液和補鈣，護士要密切觀察輸液局部情況，嚴格無菌操作和交接班，防止藥液外溢和感染。

2.2.4 血PTH的監(jiān)測 術后2、3、7、14、21 d分別于左右上肢肘部同時抽靜脈血測PTH，一般選取肘正中靜脈，若移植片側大于非移植側1.5倍，證明移植片已有功能。盡可能由經驗豐富的護士進行穿刺采血，保護血管。本例患者術后第3天左側移植手臂抽血測血PTH 3.4 ng/L，右側手臂測血PTH<3.0 ng/L，術后第7天左側61.7 ng/L，右側14.0 ng/L，比值>1.5，表明甲狀旁腺移植存活。

2.2.5 血液透析的護理 患者術后第2天行血液透析，低分子肝素鈉改為小劑量依諾肝素，減少透析時間，在血液透析過程中嚴密觀察傷口出血情況，生命體征，同時注意觀察血透機的運行情況，尤其是靜脈壓和跨膜壓的變化，防止出血、管路凝血、瘺管堵塞的發(fā)生。本例患者透析后管路無明顯凝血，內瘺震顫良好，頸部及左前臂傷口無明顯滲血。透析后第2天左上肢出現(xiàn)大片瘀青，患者自訴無疼痛，無腫脹感，指導患者活動時注意保護左上肢，勿碰撞，抬高左前臂。術后第8天瘀青消退。

2.2.6 血壓的監(jiān)測 患者雙上肢受保護，選擇在脛前或脛后動脈處測血壓，袖帶下緣在內踝上2 cm左右。有研究報道：下肢腘動脈處血壓和踝部動脈血壓無明顯差異，下肢血壓比上肢血壓高2.67～5.33 kPa(20～40 mmHg)[7]。

2.2.7 健康宣教 患者甲狀腺病理報告：甲狀腺微小乳頭狀癌。醫(yī)護人員應在合適的時機告訴患者病情，手術的必要性、及時性和疾病的預后，患者表示能接受并積極配合治療。術后指導患者進富含優(yōu)質蛋白、低磷、高鈣飲食，囑其定期復診。

3 小結

甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術能有效緩解血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床癥狀，改善患者生活質量。我們綜合了多專科護理知識為患者制訂了個性化的護理措施。充分的術前準備，術后嚴密的病情觀察，針對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥護理，及時監(jiān)測血鈣及PTH，采取有效的護理措施，使患者安全地接受手術，取得良好的手術效果?；仡櫡治霰景咐?1)術后第1次是否考慮無肝素血液透析，若加用抗凝劑，如何使用抗凝劑。(2)監(jiān)測血鈣及PTH時，護士如何保護患者的血管，同時最大程度地降低頻繁穿刺采血給患者帶來的痛苦。以上問題還有待于我們進一步深入研究。

[1] 林莉,馬淑芬.組合型人工腎治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察及護理[J].中國醫(yī)藥,2010,5:1198-1199.

[2] 葛益飛,任海濱,劉佳,等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[J].中華腎臟病雜志,2013(1):16-20.

[3] 湯冰,宋宗緯,侯大衛(wèi),等.62例次繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀旁腺切除術的臨床分析[J].中國血液凈化,2012,11(7):374-378.

[4] 王建宇,田力平.甲狀旁腺全切除術加前臂移植治療尿毒癥難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[J].醫(yī)學臨床研究,2011,28(11):2066-2068.

[5] 姚力,張凌,劉鵬,等.甲狀旁腺切除術治療難治性甲狀旁腺功能亢進癥89例療效評價[J].中國血液凈化,2009,8(8):431-436.

[6] 冼翠華，石曉峰，羅明乾，等.血液透析患者甲狀旁腺全切除加上臂移植術后低鈣血癥的防治[J].臨床腎臟病雜志，2014,14(1):32-35.

[7] 胡國勛，任曉莉，劉妍.下肢血壓測量方法的對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2005(4):333-334.

周文英(1975-)，女，浙江，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R459.5,R473.6,R653

B

1002-6975(2015)20-1909-02

2015-07-15)