徐哲 周源源

(廣西桂林市人民醫(yī)院象山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 桂林 541002)

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家庭簽約式服務(wù)在社區(qū)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變管理中的效果觀察

徐哲 周源源

(廣西桂林市人民醫(yī)院象山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 桂林 541002)

目的 探討家庭簽約式服務(wù)在社區(qū)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)管理中的應(yīng)用效果。方法 將148例社區(qū)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組給予患者實(shí)施家庭簽約行個(gè)體化行為干預(yù)；對照組按常規(guī)管理模式。干預(yù)時(shí)間2年，觀察兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白及視網(wǎng)膜病變的變化。結(jié)果 觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組的視網(wǎng)膜病變發(fā)展情況緩于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 家庭簽約式服務(wù)提高了患者家庭重視程度，有利于DR患者血糖的控制，延緩了糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，提高了患者的生活質(zhì)量。

家庭簽約； 社區(qū)； 糖尿病視網(wǎng)膜病變； 健康管理

Family contract; Community; Diabetic retinopathy; Health management;

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是 2 型糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。該疾病存在進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，常因?yàn)橹委煵患皶r(shí)導(dǎo)致視力的不可逆性損害，目前已成為引起致盲的主要眼病之一。在失明的糖尿病患者中85%左右是由DR引起的[1]，給患者及家庭帶來了嚴(yán)重的影響。近年來，糖尿病患者日益增多，但 DR 對視力的危害仍未被廣大患者所重視，特別是社區(qū)居民對此知之甚少[2]，不控制血糖或血糖控制不良是社區(qū)DR發(fā)生的主要原因[3]。為了有效控制血糖，延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施家庭簽約式服務(wù)對DR患者進(jìn)行健康管理，取得了明顯效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2-7月接受我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理的DR患者148 例為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)采用2010年國內(nèi)DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(3)意識清楚，無精神病史。(4)無合并其他臟器嚴(yán)重疾病。在其知情同意情況下采用抽簽單雙號方式將 148例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組74 例。干預(yù)前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)、眼底檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者分別每半年到我中心進(jìn)行復(fù)診并監(jiān)測空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)，1年眼底檢查1次，持續(xù)干預(yù)2年。

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)模式管理：即對社區(qū)DR患者開展糖尿病眼底病變知識講座，遵醫(yī)囑堅(jiān)持合理用藥或注射胰島素，飲食控制，體育鍛煉和自我監(jiān)測血糖。

1.2.2 觀察組 在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，以家庭為單位，實(shí)施家庭簽約式服務(wù)。由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)生組成的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者全方位的醫(yī)療和健康教育?；颊呒彝ヅc全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議書，互留聯(lián)系方式，共同為患者制訂針對性個(gè)性化的家庭支持方案。根據(jù)患者個(gè)體情況(身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查等)與家庭成員代表進(jìn)行溝通，讓家屬了解患者病情的進(jìn)展及不配合治療的危險(xiǎn)性。將個(gè)體化健康教育記錄表和DR健康教育處方及宣傳小冊子發(fā)給患者與家屬，回家后由家庭成員代表將個(gè)體化健康教育記錄表的內(nèi)容詳細(xì)告訴家庭其他成員，并重點(diǎn)突出整個(gè)家庭支持患者治療的重要性，以此共同督促患者治療行為。督促患者控制好熱量，將每天的主食量按食物交換量表安排，按時(shí)定量進(jìn)餐；保持理想體質(zhì)量，根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低的有氧運(yùn)動(dòng)如散步、打太極拳等；提醒患者按時(shí)用藥且不可隨意停藥；定期監(jiān)測血糖，保證理想的血糖水平；給予患者心理支持，使其正確認(rèn)識且樹立同疾病作斗爭的信心等。每3月對患者進(jìn)行1次隨訪，同時(shí)對家屬進(jìn)行隨訪，了解患者的家庭支持狀況，強(qiáng)調(diào)督促患者遵醫(yī)行為的重要性，鼓勵(lì)家屬做好患者的支持、幫助工作并協(xié)助患者治療。每個(gè)季度組織1 次糖尿病小組活動(dòng)，患者與家屬可一起交流各自的心得體會，達(dá)到共同提高的目的。

1.3 效果評價(jià) (1)比較兩組患者干預(yù)2年時(shí)血糖控制情況：血糖控制評價(jià)指標(biāo)[4]：空腹血糖≤6.1 mmol/L (控制好)、6.1～7.8 mmol/L(控制達(dá)標(biāo))、≥7.8 mmol/L(控制差)；餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L (控制良好)、7.8～11.1 mmol/L(控制達(dá)標(biāo))、大于等于11.1 mmol/L(控制差)；糖化血紅蛋白指標(biāo)(HbA1c)[6]根據(jù)2010年美國糖尿病協(xié)會中推薦將糖化血紅蛋白降至或低于7%，可以減少2型糖尿病所致的微血管及神經(jīng)并發(fā)癥。(2)比較兩組患者干預(yù)2年時(shí)視網(wǎng)膜病變發(fā)展情況：根據(jù)我國DR6級分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：單純型Ⅰ：微動(dòng)脈瘤(即微血管瘤)和(或)并有小出血點(diǎn)；Ⅱ：有黃白色硬性滲出或并有出血；Ⅲ：有白色軟性滲出或并有出血斑；增殖型Ⅳ：眼底有新生血管或并有玻璃體積血；Ⅴ：眼底有新生血管和纖維增殖；Ⅵ：眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。患者有1只眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變即為有視網(wǎng)膜病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，行t檢驗(yàn)和非參數(shù)秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者血糖變化 干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2年時(shí)，觀察組對應(yīng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后患者血糖變化 (±s) mmol/L

2.2 干預(yù)前后兩組患者視網(wǎng)膜病變發(fā)展比較 干預(yù)前觀察組患者正常眼7只，對照組正常眼8只，兩組患者的視網(wǎng)膜病變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2年時(shí)，觀察組視網(wǎng)膜病變發(fā)展緩于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者網(wǎng)膜病變發(fā)展變化 例

3 討論

糖尿病是一種終身疾病，其治療是一個(gè)長期的過程，大多數(shù)時(shí)間需在家庭中由患者進(jìn)行自我管理。目前，社區(qū)糖尿病患者自我管理行為形成率較低[7]，尤其是DR患者自我管理水平總體不夠理想[8]。許多患者發(fā)現(xiàn)DM時(shí)已經(jīng)伴有DR，甚至有患者以DR首診發(fā)現(xiàn)DM[3]。因此，家庭作為患者的主要社會支持系統(tǒng)，在糖尿病的治療過程中起著至關(guān)重要的作用。家庭簽約式服務(wù)是家庭支持治療的一種，是以家庭為單位，通過制訂服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)內(nèi)容、方式和雙方責(zé)任義務(wù)等，以契約方式和患者家庭建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。通過對患者健康評估制訂個(gè)人針對性的健康管理計(jì)劃，整個(gè)家庭共同參與，充分發(fā)揮對患者的支持、鼓勵(lì)和監(jiān)督作用。家庭成員不僅與患者一起掌握DR的相關(guān)知識及致盲的危害性，并對患者的飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵醫(yī)用藥、定期監(jiān)測血糖等具體要求也都要掌握，并及時(shí)與簽約全科團(tuán)隊(duì)電話聯(lián)系互動(dòng)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨時(shí)提供指導(dǎo)，家庭與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員共同動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的治療效果，及時(shí)糾正不良治療行為。本研究結(jié)果表明：整個(gè)家庭共同參與督促治療行為的患者血糖控制水平明顯高于自我管理的患者(P<0.05)?？梢娂彝ズ灱s式服務(wù)在患者治療的效果中起到了一定作用。有學(xué)者[9]曾對相關(guān)文獻(xiàn)做了回顧與整理，提到如果家人能監(jiān)督病患，并協(xié)助和鼓勵(lì)患者遵從醫(yī)囑，則會有較好的效果，這點(diǎn)對于長期性的治療尤為重要。鄭英裕[10]也提到若治療疾病能將家人包含在內(nèi)，使最親近的人了解甚至參與治療的過程，對于促進(jìn)病患的遵醫(yī)囑行為有很大的幫助。

DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一[11]，其對視力的危害仍未被廣大患者所重視，尤其在患有 DM 的社區(qū)居民中，確診時(shí)DR往往已經(jīng)錯(cuò)過最佳的干預(yù)和治療時(shí)機(jī)，但是如果我們社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對患者及時(shí)的進(jìn)行干預(yù)管理，家庭共同重視給予患者強(qiáng)大的支持，是能有效延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展的。本研究結(jié)果顯示：在對確診為DR的患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)后，視網(wǎng)膜病變的發(fā)展?fàn)顩r要緩于對照組患者(P<0.05)。由此可見，通過家庭簽約式服務(wù)來提高患者家庭重視程度是可以延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的。家庭支持越多，病人對疾病的認(rèn)知越高，對疾病治療的依從行為和自我管理行為越好，對待疾病的態(tài)度也越積極，疾病的控制就越好。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見且最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，視網(wǎng)膜病變很難逆轉(zhuǎn)，患者視功能受損，自理能力下降，對生活、家庭造成了嚴(yán)重影響。家庭簽約式服務(wù)很好的把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)—患者—家庭緊密地聯(lián)系在一起，解決了患者自我管理無人監(jiān)管的問題，提高了患者自我管理能力，同時(shí)穩(wěn)固的服務(wù)關(guān)系使患者和家庭能及時(shí)、有效、持續(xù)地獲得相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，提高了患者的治療效果，也改善了生活質(zhì)量，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更體現(xiàn)人性化和人文關(guān)懷，值得推廣。

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廣西省桂林市科技局科技攻關(guān)立項(xiàng)課題(編號：20120121-5-1)

徐哲(1971-)，女，廣西桂林，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事社區(qū)護(hù)理

周源源，E-mail:984794340@qq.com

R492,R587.2

B

1002-6975(2015)20-1885-03

2015-07-21)