徐婷婷 王維維 張?jiān)t

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

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·護(hù)理管理·

重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)對(duì)提高ICU護(hù)士床頭抬高依從性效果探討

徐婷婷 王維維 張?jiān)t

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

目的 探討重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)對(duì)提高ICU護(hù)士床頭抬高依從性的效果。方法 選擇2013年9-12月540例次機(jī)械通氣患者為常規(guī)干預(yù)組，給予常規(guī)干預(yù)措施。選擇2014年1-4月552例次機(jī)械通氣患者為重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組，從重點(diǎn)之人、重點(diǎn)之時(shí)、重點(diǎn)之物、重點(diǎn)之事四個(gè)方面實(shí)施重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)。比較兩組護(hù)士整體床頭抬高依從性和0～3年護(hù)士、重點(diǎn)時(shí)段護(hù)士床頭抬高依從性。結(jié)果 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)后ICU護(hù)士整體床頭抬高依從性為65.94%(高于常規(guī)干預(yù)組20.74%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=226.81，P<0.01)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)后0～3年護(hù)士床頭抬高依從性為76.92%(高于常規(guī)干預(yù)組26.92% )，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.02，P<0.01)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組重點(diǎn)時(shí)段護(hù)士床頭抬高依從性均高于常規(guī)干預(yù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)，可提高ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)； 重癥監(jiān)護(hù)室； 床頭抬高； 依從性； 護(hù)理管理

Key link; Intensive care unit; Elevation of the head of bed; Compliance；

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU感染最常見的類型和最主要的死亡原因[1]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)[2]發(fā)表了有關(guān)VAP的預(yù)防指南：建議在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將床頭抬高30°～45°的半臥位作為預(yù)防VAP的推薦方法。然而，在臨床實(shí)踐中，陳芳等[3]研究表明：護(hù)士床頭抬高的依從性僅為17.97%。有文獻(xiàn)報(bào)道不同班次、不同年資護(hù)士、患者的意識(shí)狀態(tài)、醫(yī)護(hù)人員預(yù)防VAP的相關(guān)知識(shí)欠缺、缺乏床頭抬高測(cè)量工具等均可影響護(hù)士的依從性[3-5]。這些因素均是影響床頭抬高的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)其加強(qiáng)質(zhì)量干預(yù)，進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，能夠使護(hù)理質(zhì)量控制更加科學(xué)化、規(guī)范化[6]。2014年1-4月，我科對(duì)影響床頭抬高的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，在臨床實(shí)施后，取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)護(hù)理人員：我院ICU護(hù)士共96人，其中0～3年護(hù)士26人，男10人，女16人。(2)臨床病例：選取2013年9-12月540例次機(jī)械通氣患者作為對(duì)照組，采取常規(guī)干預(yù)措施：采用目測(cè)法評(píng)估床頭抬高角度、護(hù)士長(zhǎng)定期抽查床頭抬高角度、科室集中培訓(xùn)。選取2014年1-4月552例次機(jī)械通氣患者作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組，采取重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。(2)上機(jī)時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)床頭抬高禁忌癥患者包括：低血壓、生命體征不穩(wěn)定者、低心臟指數(shù)等。(2)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)中斷床頭抬高。(3)需要俯臥位。(4)嚴(yán)重顱腦疾病。(5)腰麻術(shù)后。(6)骨科術(shù)后體位特殊要求者[7]。

1.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)方法成立質(zhì)量監(jiān)控小組 小組成員共9人，包括護(hù)士長(zhǎng)、三級(jí)護(hù)士及各組小組長(zhǎng)。討論制訂床頭抬高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括重點(diǎn)之人(0～3年護(hù)士)、重點(diǎn)之時(shí)(節(jié)假日、雙休日、夜班、交接班時(shí)間)床頭抬高依從性的質(zhì)量檢查。并將重點(diǎn)之物(床頭抬高測(cè)量工具、標(biāo)識(shí)牌等)、重點(diǎn)之事(床頭抬高相關(guān)理論及操作培訓(xùn))的考核納入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 重點(diǎn)之人的干預(yù) 0～3年護(hù)士大部分為低年資的護(hù)士，在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：這類護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從性差，沒有意識(shí)去主動(dòng)抬高床頭，未掌握床頭抬高對(duì)于預(yù)防VAP的意義及相關(guān)知識(shí)。采取導(dǎo)師制一對(duì)一帶教，由主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)師，保持班次一致，工作中隨時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行操作和理論的提問和考核，做到重點(diǎn)交代、重點(diǎn)跟班、重點(diǎn)監(jiān)督管理。每月底護(hù)士長(zhǎng)對(duì)年輕護(hù)士集中進(jìn)行VAP相關(guān)理論考核，床頭抬高質(zhì)量干預(yù)小組每月隨時(shí)抽查每名護(hù)士床頭抬高角度4次，月底進(jìn)行質(zhì)量反饋，實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。

1.2.2 重點(diǎn)之時(shí)的干預(yù) 重點(diǎn)之時(shí)為節(jié)假日、雙休日、夜班、交接班時(shí)間。值班人員思想放松、警惕性降低，制訂床頭抬高角度交接本，班班交接，記錄床頭抬高角度，并對(duì)抬高角度不規(guī)范的情況，記錄原因，每月底進(jìn)行原因分析，并進(jìn)行整改。合理排班：搶救病人或工作量大時(shí)，隨時(shí)增加護(hù)理人力，并保證每個(gè)班次都有質(zhì)控小組成員，對(duì)臨床護(hù)士床頭抬高角度進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。要求在重點(diǎn)之時(shí)質(zhì)控小組成員要隨機(jī)抽查本小組機(jī)械通氣患者床頭抬高角度情況并記錄，護(hù)士長(zhǎng)月底檢查質(zhì)控記錄情況并進(jìn)行反饋，并設(shè)立合理獎(jiǎng)懲制度，對(duì)執(zhí)行優(yōu)秀者，予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，借以提高護(hù)士執(zhí)行的積極性。同時(shí)管理者應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理員的床頭抬高意識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理員在護(hù)士的指導(dǎo)下參與體位管理，對(duì)護(hù)理員工作合理獎(jiǎng)懲，借以激發(fā)護(hù)理員的工作熱情。

1.2.3 重點(diǎn)之物的干預(yù) 科室缺乏規(guī)范床頭抬高的物品及輔助護(hù)士執(zhí)行床頭抬高用物。設(shè)計(jì)床頭抬高角度測(cè)量?jī)x，用泡沫紙板做成量角器，角度范圍0°～180°，面板底色為綠色，0°～30°區(qū)域用黃色標(biāo)識(shí)，30°～45°區(qū)域用紅色標(biāo)識(shí)，背面用雙面膠，將量角器的零點(diǎn)對(duì)應(yīng)床頭抬高的支點(diǎn)，將其粘貼在床兩側(cè)的床架上，方便、簡(jiǎn)易、實(shí)用、直觀、醒目，護(hù)士在床的兩側(cè)可以很方便的看到床頭抬高角度，隨時(shí)予以調(diào)整。為節(jié)省護(hù)士體力，準(zhǔn)備翻身床單50條，以協(xié)助護(hù)士翻身，維持半臥位時(shí)使用。為提高護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者床頭抬高意識(shí)，制作“請(qǐng)將床頭抬高30°～45°”標(biāo)識(shí)牌，放于患者床頭卡內(nèi)，并制作床頭抬高宣傳畫，貼于病室墻上，可隨時(shí)提醒護(hù)士執(zhí)行。

1.2.4 重點(diǎn)之事的干預(yù) 臨床護(hù)士床頭抬高的依從性差，與科室缺乏教育培訓(xùn)和質(zhì)量考核有關(guān)。為此，科室制作床頭抬高知識(shí)口袋書，內(nèi)容包括VAP的相關(guān)知識(shí)、呼吸機(jī)集束化管理策略、床頭抬高對(duì)于預(yù)防VAP的意義、床頭抬高的禁忌癥及適應(yīng)證、床頭抬高規(guī)范等。科室每位成員人手一冊(cè)，可放于口袋內(nèi)，隨時(shí)翻閱。制訂床頭抬高操作流程：評(píng)估病情，請(qǐng)醫(yī)生共同確定無床頭抬高禁忌癥- 檢查患者身上管道和特別關(guān)注部位-搖低床頭-由四名護(hù)士，各站于兩側(cè)，左右翻身，整理床單元- 將患者上抬-確認(rèn)床頭抬高角度-整理患者。將流程圖及操作相關(guān)知識(shí)包括測(cè)量床頭角度的方法、床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)、半臥位維持技巧、翻身技巧等做成卡片，系于床頭，便于隨時(shí)學(xué)習(xí)。 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)士加強(qiáng)上述理論與操作的培訓(xùn)與考核，每月2次，每次40 min，培訓(xùn)后考核理論，操作考核采取臨床考核及隨時(shí)抽查床頭抬高角度的方式。

1.3 評(píng)價(jià)方法 2013年9-12月(常規(guī)干預(yù))和2014年1-4月(重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù))，采用美國(guó)危重病護(hù)理協(xié)會(huì)推薦的床頭抬高依從性調(diào)查工具表，測(cè)量早中晚6個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)(08∶00、12∶00、16∶00、20∶00、24∶00、04∶00)床頭抬高角度。并比較兩種干預(yù)方法0～3年護(hù)士、重點(diǎn)之時(shí)(節(jié)假日、雙休日)、護(hù)士整體床頭抬高依從性的情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組0～3年護(hù)士床頭抬高依從性比較 利用調(diào)查工具表，兩種干預(yù)方法分別調(diào)查26名0～3年護(hù)士，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)1次床頭抬高未達(dá)標(biāo)，即認(rèn)定為該護(hù)士不依從。重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組0～3年護(hù)士床頭抬高依從性為76.92%,高于常規(guī)干預(yù)組26.92%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組0～3年護(hù)士床頭抬高依從性比較 例

2.2 兩組重點(diǎn)之時(shí)護(hù)士床頭抬高依從性比較 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組節(jié)假日、雙休日護(hù)士床頭抬高依從性較常規(guī)干預(yù)組均提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組重點(diǎn)之時(shí)護(hù)士床頭抬高依從性比較 例次(%)

2.3 兩組床頭抬高依從性比較 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組護(hù)士整體床頭抬高依從性為65.94%，高于常規(guī)干預(yù)組20.74%，重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)床頭抬高30°～45°，依從性較常規(guī)干預(yù)組均提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組護(hù)士不同時(shí)間點(diǎn)床頭抬高依從性比較 例次(%)

3 討論

3.1 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)提高了年輕護(hù)士床頭抬高的依從性 質(zhì)控小組成員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)年輕護(hù)士工作積極主動(dòng)熱情，導(dǎo)致依從性差的原因主要是缺乏針對(duì)性培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，不掌握床頭抬高相關(guān)知識(shí)和技能，不敢去操作。通過對(duì)年輕護(hù)士實(shí)施導(dǎo)師一對(duì)一帶教，工作中跟蹤管理、隨時(shí)考核、重點(diǎn)考核、重點(diǎn)督導(dǎo)，提高了年輕護(hù)士床頭抬高理論和操作知識(shí)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)后，年輕護(hù)士床頭抬高依從性由常規(guī)干預(yù)組26.92%提高到76.92%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)提高了重點(diǎn)時(shí)段護(hù)士床頭抬高依從性 本研究對(duì)節(jié)假日、雙休日、夜班、交接班四個(gè)重點(diǎn)時(shí)段開展調(diào)查，常規(guī)干預(yù)組調(diào)查國(guó)慶、中秋節(jié)假日期間48例次床頭抬高角度，僅有10例次抬高角度達(dá)到30°～45°，依從性僅為20.83%。重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組調(diào)查元旦、春節(jié)、清明期間66例次床頭抬高角度，47例次達(dá)標(biāo)，依從性為71.21%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同樣重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)組在雙休日期間護(hù)士床頭抬高依從性由23.21%提高為73.78%。從表3看出：兩組在夜班時(shí)段20∶00、24∶00、04∶00護(hù)士床頭抬高依從性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)干預(yù)組04∶00護(hù)士依從性最低僅為12.22%，重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)后提高為55.32%。本研究調(diào)查ICU護(hù)士正常交接時(shí)段08∶00、20∶00、午飯交接時(shí)段12∶00，護(hù)士床頭抬高依從性，重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)后均有提高，08∶00交接時(shí)段依從性較其余時(shí)段好。導(dǎo)致重點(diǎn)時(shí)段依從性低的原因主要是缺乏管理者的質(zhì)控和制度約束。質(zhì)控小組成員重點(diǎn)抽查重點(diǎn)時(shí)段的床頭抬高依從性，將其納入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，合理獎(jiǎng)懲，借以提高護(hù)士的執(zhí)行意識(shí)。

3.3 重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)提高了護(hù)士整體床頭抬高依從性，2013年9-12月540例次機(jī)械通氣患者采用常規(guī)干預(yù)措施，包括采用目測(cè)法評(píng)估床頭抬高角度、護(hù)士長(zhǎng)定期抽查床頭抬高角度、科室集中培訓(xùn)，這種常規(guī)干預(yù)方法導(dǎo)致床頭抬高角度不準(zhǔn)確，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查主要集中在白天進(jìn)行，在節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)間段缺乏臨床質(zhì)控，科室集中培訓(xùn)時(shí)沒有進(jìn)行分層培訓(xùn)，缺乏培訓(xùn)后考核，導(dǎo)致護(hù)士沒有真正掌握床頭抬高的相關(guān)知識(shí)和操作技巧。從表3看出：常規(guī)干預(yù)組護(hù)士床頭抬高整體依從性僅為20.74%。2014年1-4月對(duì)552例次機(jī)械通氣患者采用重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)法，通過對(duì)重點(diǎn)之時(shí)、重點(diǎn)之人、重點(diǎn)之物、重點(diǎn)之事的干預(yù)，提高了護(hù)士床頭抬高的執(zhí)行力及準(zhǔn)確率。重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)后護(hù)士整體依從性達(dá)到65.94%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述：通過實(shí)施重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)，進(jìn)行細(xì)節(jié)化管理，主要針對(duì)實(shí)施中的薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢，提高了ICU護(hù)士床頭抬高依從性及機(jī)械通氣患者的護(hù)理質(zhì)量，有效預(yù)防了VAP的發(fā)生。

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徐婷婷(1984-)，女，山東，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事急診護(hù)理與管理工作

張?jiān)t，E-mail：zyhhxk@126.com

R471,R459.7

C

1002-6975(2015)20-1843-03

2015-04-20)

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