擇期日間手術當日取消手術的原因分析及對策

袁華娣,洪萍花,蔣立群,王華芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

摘要：總結擇期日間手術當日取消手術的原因，為減少手術取消率提供依據。2013年3月到2014年2月期間日間手術病房擇期手術4 230例，其中208例于手術當日取消手術，擇期日間手術當日取消率最高的3個專科是骨科、婦科和普外科，占總手術量的78%，占總手術取消的81%；取消手術的原因中醫(yī)療原因占62.5%，患者相關原因占24.5%，管理原因11.1%，術前準備不充分(占28.4%)、月經來潮(12.5%)、未遵循術前禁食禁飲指導(11.1%)是主要原因。為此，設計護理評估記錄單和日間手術宣教手冊等以加強護理宣教，重視對準入醫(yī)生培訓及嚴格手術準入指征，加強醫(yī)院管理，以減少當日手術取消率。

關鍵詞：擇期手術；手術取消；原因doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.024

擇期手術取消是困擾全世界醫(yī)療機構的一個主要而棘手的問題，不僅造成國家稅收的流失和醫(yī)療資源的浪費，而且對患者的心身健康和家屬的生活安排造成一定的影響[1]。國外文獻報道[1-3]，手術日擇期手術取消率在5%~40%，最常見的手術取消原因：急診手術患者增加導致手術臺次資源不足；上一臺手術時間逾時，導致接臺手術開放時間縮短，從而增加手術取消可能；因患者原因未能手術和患者不適合手術。而國內擇期手術取消原因相關文獻報道不一。對此，筆者通過對本院日間手術病房當日手術取消的原因進行分析，旨在指導臨床針對問題進行工作改進，減少當日手術取消率?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象2013年3月至2014年2月，日間手術病房所有擇期手術以及取消手術的患者。

1.2方法通過本院手術室的手術登記系統(tǒng)(該系統(tǒng)對擇期手術患者情況進行登記，包括取消手術的患者及取消手術原因)，回顧性調查及分析本院日間手術病房安排的擇期手術以及取消手術的患者情況，包括專科手術取消率及取消手術的原因等。手術取消原因參照澳大利亞衛(wèi)生保健委員會標準(取消手術分為“不能到達”和“到達后取消手術”兩大類，而“到達后取消手術”又分為醫(yī)療狀況、緊急的醫(yī)療狀況和組織管理相關原因)，分為醫(yī)療原因、患者原因、管理原因3類13條目。

1.3統(tǒng)計學方法采用百分率表示。

2結果

2013年3月至2014年2月，本院日間手術病房安排擇期手術4 230例，其中取消手術208例，手術取消率4.9%。以?？苿澐?，骨科、婦科和普外科3個專科手術占總手術量的78%，當日手術取消率占總手術取消的81%，見表1。當日取消手術的原因見表2。

表1　?？茡衿谑中g和取消手術率分布%

表2　取消手術的原因及比例

3討論

3.1擇期日間手術當日取消手術的現(xiàn)狀醫(yī)療資源不足與醫(yī)療服務需求增加之間的矛盾日趨明顯，如何利用有限的醫(yī)療資源、減少浪費是醫(yī)療機構需要面對的難題，而日間手術正是其中一種有效的醫(yī)療模式之一。日間手術是指擇期手術患者在完成術前檢查和預約的基礎上，在一個工作日內入院、手術，并在24 h內出院的一種手術模式,是目前國際上一種通行的手術模式，能夠降低患者的住院時間和住院費用，提高醫(yī)療資源的使用效率[4]。根據國際日間手術協(xié)會(IAAS)統(tǒng)計，截至2006 年，美國和加拿大的日間手術量已占到全國手術總量的90% 。我國于2005 年在上海率先開展日間手術服務，并陸續(xù)發(fā)展到全國各地[5]。本院是國內最早成立日間手術中心的醫(yī)院之一，有獨立的日間手術病房。醫(yī)院規(guī)定了日間手術的3個準入制度，即患者準入、醫(yī)生準入和病種準入，以減少醫(yī)療風險。但由于日間手術將數天的住院流程，包括術前準備、手術、術后評估恢復縮短至24 h，甚至不到24 h，這種短頻快的節(jié)奏對于日間手術病房及相關科室的醫(yī)護人員，還是醫(yī)院整體醫(yī)療資源，都充滿了挑戰(zhàn)。據波士頓兒童醫(yī)院的Susan等[6]報道，該院的日間手術總取消率為5%，而其中有近1/3的手術取消是可以預防的。本院日間擇期手術取消率為4.9%，與Susan等報道相符。為此，需要加強關注，同時改進措施。

3.2原因分析及對策本研究顯示，本院日間手術病房在2013年3月至2014年2月期間安排擇期手術4 230例，其中取消手術208例，手術取消率4.9%，而取消手術的主要原因：術前準備不充分(28.4%)，月經來潮(12.5%)和未遵循術前禁食、禁飲指導(11.1%)。其中醫(yī)療原因占總取消率62.5%，患者相關原因占24.5%，管理原因占11.1%，而在醫(yī)療原因中，因護士宣教因素導致的手術取消率近50%，這對護理工作提出了更高的要求，需要在臨床工作中改進工作方法，降低手術取消率。

3.2.1護士宣教原因及對策

3.2.1.1原因因護士宣教原因導致的手術取消主要原因包括：術前準備不充分(28.4%)、月經來潮(12.5%)和藥物指導不足(5.8%)。術前準備不充分包括未按術前指導進行禁飲、禁食；婦科宮腔鏡手術需要提前2~3 h服用“米索前列醇”片進行宮頸準備，部分患者未按要求用藥。月經來潮是導致手術取消的一個重要原因。在通知患者來院時未詳細詢問月經史，或者患者正處于月經中期，手術前緊張導致月經提前來潮也不在少數。術前藥物指導不足主要是抗凝藥物方面，例如華法林、利血平、阿司匹林及波立維片，患者由于有內科基礎疾病需要長期抗凝藥物治療，收治醫(yī)生詢問病史不全面，護士入院評估不足，術前未指導患者停藥或改藥，導致臨時取消手術。

3.2.1.2對策由于日間手術準入病種達70余種，護理專科知識難以面面俱到，同時考慮到目前國內無統(tǒng)一標準的日間手術護理評估記錄單，結合上述發(fā)現(xiàn)的問題，本院日間手術病房設計了表單式勾選的護理記錄評估單，內容包括患者的基本信息，既往史，目前服用的心血管相關藥物，過敏史，手術名稱和部位，術前和術后的生命體征、墜床和跌倒、壓瘡、生活自理能力評估(ADL)、疼痛評估及?？圃u估宣教，同時增加了術前禁飲禁食指導、月經情況、術前藥物、術前檢查等選項，以盡量全面評估患者情況。患者在院前準備中心完成檢查后，護士按日間手術護理記錄評估單進行術前評估及資料采集，如有異常記錄在備注欄項，囑咐患者術前1周需要停用抗凝藥物，與收治醫(yī)生聯(lián)系是否需要替代藥物治療。科室制作了日間手術宣教手冊，介紹日間手術的模式、優(yōu)點和安全性，詳細交代下次住院時需要準備的資料及物品，加強?？浦R宣教。北卡羅萊納州大學健康護理日間手術中心的Haufler等[7]報道，護士通過術前電話宣教能減少日間手術取消率53%。所以術前1 d科室專人負責電話宣教，與患者確認手術時間和手術醫(yī)生，再次告知術前禁飲、禁食要求，同時詢問患者身體狀態(tài)，有無上呼吸道感染、發(fā)熱、月經來潮等情況，詢問患者用藥情況。

3.2.2醫(yī)生原因及對策本院日間手術病房有嚴格的醫(yī)生、患者和病種準入制度，但是由于日間手術的工作是由點及面逐漸鋪開，所以醫(yī)生、患者和病種的準入有一個逐漸增加的過程，新準入的科室醫(yī)生對于準入制度有一個熟悉過程。如，曾有1例宮腔息肉患者在入院后要求再次檢查，復查B超未再發(fā)現(xiàn)宮腔息肉，從而取消手術。所以病區(qū)聯(lián)合醫(yī)務科，加強對準入科室醫(yī)生的培訓；對醫(yī)生在門診收治日間手術患者時，嚴格把握手術指征，避免因手術指征改變而導致取消手術。

3.2.3患者相關原因及對策由于患者相關原因取消手術包括患者未到醫(yī)院(9.1%)、拒絕手術(4.3%)。影響患者是否終止手術的原因很多，包括患者的文化、經濟、情緒，以及對疾病的認知和對醫(yī)院的認同感，如：因為日間手術采取預約制，有很大一部分患者難以安排好工作來契合手術日期，導致手術取消；日間手術在國內是一種比較新穎的手術模式，很多患者難以接受以往需要住院幾天的手術集中在1 d之內解決，有的對當天出院后的風險有所擔憂，希望在醫(yī)院內觀察以求安心，因此拒絕日間手術，要求住院手術，導致手術取消。所以在嚴格手術指征的前提下，在患者第1次預約時對特定病種進行詳細的告知和解釋，發(fā)放宣教手冊，內含日間手術的模式、過程、注意事項以及優(yōu)點和安全性；同時醫(yī)院通過媒體對日間手術模式進行宣傳，以提高民眾對該模式的知曉率。

3.2.4管理原因及對策Chiu等[8]回顧研究了香港一所教學醫(yī)院2009年1月1日至12月31日期間取消選擇性手術的手術室記錄，結果顯示取消手術的主要原因是基于場地問題，如無手術間和術后床位。本院設立了專用的日間手術病房，所以不存在術后無床位問題，但本院是一家大型綜合性三級甲等醫(yī)院，每日手術量大，難以單獨設立專用日間手術室，只能安排在醫(yī)生日常手術中，這樣就存在因之前的手術延期導致接臺手術沒有手術間。本研究顯示，本院因沒有手術間的取消手術率為8.7%，并不是手術取消的主要因素，但隨著手術量的增大以及惡性腫瘤手術比例的增加，沒有手術間的風險也會增加。所以，本院已經有計劃設立固定的日間手術室，現(xiàn)階段本院要求醫(yī)生在手術當日盡早安排日間手術，減少因此而導致的手術取消。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)10-0965-03

通信作者：王華芬，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-05-13

作者簡介：袁華娣(1975-)，女，本科，主管護師，護士長.