強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激在腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)中的臨床療效

楊凌佳1)，章曉峰2)

(1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州311200;2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

摘要：目的觀察強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)的臨床療效。方法將120例腦卒中偏癱患者按隨機(jī)排列表分為對照1組、對照2組和觀察組各40例。對照1組采取常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法和神經(jīng)肌肉電刺激，對照2組采取常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，觀察組在常規(guī)訓(xùn)練方法上加用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法和神經(jīng)肌肉電刺激。應(yīng)用運(yùn)動(dòng)功能評定Fugl-Meyer評分法和日常生活評價(jià)的改良Barthel指數(shù)評分法評定3組患者干預(yù)效果。結(jié)果干預(yù)后3組患者運(yùn)動(dòng)功能評定Fugl-Meyer評分及Barthel指數(shù)評分均較干預(yù)前提高，但觀察組提高最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05﹚。結(jié)論強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激能明顯改善腦卒中偏癱患者上肢功能，提高日常生活能力。

關(guān)鍵詞：腦卒中；強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法；神經(jīng)肌肉電刺激；康復(fù)訓(xùn)練doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.023

腦卒中是一種高病死率、高致殘率的病癥，隨著急救醫(yī)療水平的提高，腦卒中后的病死率已明顯下降，相反，疾病導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙問題日益突出。腦卒中后6個(gè)月，有33%～66%的上肢功能障礙患者能輕微恢復(fù)上肢功能[1-3]，而這些患者通常都是依賴健肢來完成日常生活活動(dòng)的[4]。近年來，腦卒中的康復(fù)治療越來越受重視，除了傳統(tǒng)的康復(fù)方法，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)方法(包括Brunnstrom療法、Bobath療法、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù))、神經(jīng)肌肉電刺激等，一些新興治療方法不斷涌現(xiàn)，其中以強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint induced movement therapy，CIMT)發(fā)展最快，療效最顯著[5]。2012年2月至2013年2月，本院康復(fù)科在腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)訓(xùn)練中，采用CIMT結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激方法，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為腦卒中偏癱的患者；符合CIMT入選標(biāo)準(zhǔn)[7]，即患者能主動(dòng)腕背伸10°，拇指外展0°，至少有其他兩指背伸10°，穿戴強(qiáng)制性裝置后有足夠的平衡和安全能力，簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)[7]得分≥22分；患者本人必須具有較高的康復(fù)欲望，了解研究目的并簽署知情同意書；排除存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙者、失語癥者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者120例，按隨機(jī)排列表分成對照1組，對照2組和觀察組各40例。對照1組，男21例，女19例；年齡42～72歲，平均年齡(56.2±8.8)歲；腦梗死20例，腦出血20例。對照2組，男18例，女22例；年齡40～75歲，平均年齡(56.3±8.1)歲；腦梗死21例，腦出血19例。觀察組，男22例，女18例；年齡43～74歲，平均年齡(56.3±9.4)歲；腦梗死22例，腦出血18例。3組患者性別、年齡、疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照1組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練2 h/d，每周5 d，連續(xù)治療4周。訓(xùn)練內(nèi)容包括ROM訓(xùn)練，肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，坐立位平衡訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)及日常生活能力訓(xùn)練等。在此基礎(chǔ)上介入神經(jīng)肌肉電刺激療法，采用TS6000理療儀，設(shè)置參數(shù)：雙向脈沖波，頻率20～30 Hz，通斷比1S∶5S。治療時(shí)患者采取仰臥位，暴露治療部位(三角肌、肱三頭肌、腕背伸肌、大魚際、小魚際等)，可根據(jù)患者具體情況調(diào)整，治療劑量以能引起足夠肌肉收縮且患者能耐受為度，治療時(shí)間30 min/次，1次/d，每周5 d，連續(xù)治療4周。

1.2.2對照2組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同對照1組，采用CIMT。方法：使用休息位手夾板或塞有填充料的手套限制健手使用，同時(shí)使用吊帶限制健側(cè)上肢的活動(dòng)(限制時(shí)間為患者90%的清醒時(shí)間)，集中、重復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢，讓患者連續(xù)地接近僅有幾小步就可達(dá)到的動(dòng)作或行為目標(biāo)，或使任務(wù)難度剛剛超過患者的肌肉運(yùn)動(dòng)能力，如翻紙牌，取衣物等，訓(xùn)練過程中盡量避免代償運(yùn)動(dòng)，減少異常的運(yùn)動(dòng)模式。強(qiáng)化訓(xùn)練2 h/d，每周5 d，連續(xù)4周；日常生活期間的任務(wù)訓(xùn)練，如使用患手?jǐn)[放餐具、吃飯、收拾桌子、撥打電話等。囑咐患者家屬盡量讓患者用患手去完成日?；顒?dòng)。

1.2.3觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)合介入CIMT及神經(jīng)肌肉電刺激，具體方法同上。

1.3評價(jià)指標(biāo)及方法采用運(yùn)動(dòng)功能評定Fugl-Meyer(FMA)評分法[8]和日常生活評價(jià)的改良Barthel指數(shù)評分法(MBI)[8]。FMA評分共33項(xiàng)，每項(xiàng)評分0、1、2分，最高總分66分，包括：上肢反射活動(dòng)(肱二頭肌腱反射，肱三頭肌反射)，屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)(肩關(guān)節(jié)上提，肩關(guān)節(jié)后縮，肩關(guān)節(jié)外展，肩關(guān)節(jié)外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后)，伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)(肩關(guān)節(jié)內(nèi)收/內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前)，部分分離運(yùn)動(dòng)(手觸腰椎，肩關(guān)節(jié)屈曲90°同時(shí)肘關(guān)節(jié)伸展，肩0°、肘屈曲90°、前臂旋前旋后)，分離運(yùn)動(dòng)(肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前，肩關(guān)節(jié)屈曲90～180°、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂于中立位，肩關(guān)節(jié)屈曲30～90°、肘關(guān)節(jié)伸展位時(shí)前臂可旋前旋后)，正常反射活動(dòng)(肱二頭肌腱反射，指屈肌反射，肱三頭肌腱反射)，腕(肩關(guān)節(jié)0°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)腕背伸，肩關(guān)節(jié)0°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)腕關(guān)節(jié)掌屈，肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)腕關(guān)節(jié)背伸，肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)腕關(guān)節(jié)掌屈，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng))，手(手指聯(lián)合屈曲，手指聯(lián)合伸展，鉤狀抓握，側(cè)握，對捏，圓柱狀抓握，球形抓握)，協(xié)調(diào)性與速度(震顫，辨距不良，速度)。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。MBI共10項(xiàng)內(nèi)容，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分2～4個(gè)功能等級，對應(yīng)0、5、10、15分，總分為100分，>60分生活基本自理，40~60分生活需要幫助，20~39分生活依賴明顯，<20分生活完全依賴。在干預(yù)前及干預(yù)4周后由主管治療師各評定1次。

2結(jié)果

2.13組患者干預(yù)前后FMA評分情況見表1。

表1　3組患者干預(yù)前后FMA評分情況分

注：干預(yù)后對照1組與對照2組比較，P<0.05，對照1組與觀察組比較，P<0.05，對照2組與觀察組比較，P<0.05。

2.23組患者干預(yù)前后改良MBI評分情況見表2。

表2　3組患者干預(yù)前后改良MBI評分情況　分

注：干預(yù)后對照1組與對照2組比較，P<0.05，對照1組與觀察組比較，P<0.05，對照2組與觀察組比較，P<0.05。

3討論

3.1CIMT結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激可促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和重組能力，有效的康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的肢體功能[9]。大量實(shí)踐證明，動(dòng)物和人類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性[10-12]，即成年人的神經(jīng)元不能再生，但能通過軸突發(fā)芽，替代和潛在突觸的活化等機(jī)制，完成結(jié)構(gòu)和功能的重建，這一過程必須通過反復(fù)的刺激才能實(shí)現(xiàn)。神經(jīng)肌肉電刺激能有效增加肢體功能活動(dòng)和患肢的感覺，有效刺激代謝與骨骼肌的訓(xùn)練，同時(shí)又能協(xié)調(diào)和支配肢體的協(xié)同功能，利用生物反饋促通信息，可減輕病灶組織的壞死過程，減輕病灶周圍水腫，促使邊緣區(qū)組織功能的恢復(fù)，改善腦部血液循環(huán)，有助于建立側(cè)枝循環(huán)，促進(jìn)大腦支配肢體活動(dòng)的能力[13]。大量臨床研究表明，電刺激能顯著改善腦卒中患者的肢體功能，提高患者生活自理能力，明顯降低致殘率[14-15]。CIMT的理論基礎(chǔ)是習(xí)得性失用理論，腦卒中急性期和亞急性期早期，患者嘗試使用患側(cè)上肢不成功，轉(zhuǎn)而使用健側(cè)上肢來替代，處理日?；顒?dòng)，久而久之，患者不使用患肢的傾向被強(qiáng)化，即使以后功能恢復(fù)到了可以有效使用患肢的階段，仍然不會嘗試使用患肢?；贾牧?xí)得性失用易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如失用性肌萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)攣縮等，這些非神經(jīng)性改變進(jìn)一步阻礙患肢的使用。CIMT通過限制健手的使用，強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢以及日常生活期間的任務(wù)訓(xùn)練，在患者腦內(nèi)形成運(yùn)動(dòng)意念，再由興奮沖動(dòng)傳出而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，CIMT就是反復(fù)強(qiáng)化這一從腦至肌群的運(yùn)動(dòng)模式，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，同時(shí)隨著被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的轉(zhuǎn)移使得患者心身得到恢復(fù)，提高了自信能力，也提高了中樞覺醒水平[16]。兩種干預(yù)方法結(jié)合使用，相輔相成，神經(jīng)肌肉電刺激引起肌肉收縮，提高肌肉功能，CIMT則強(qiáng)化肢體運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上介入CIMI效果比介入神經(jīng)肌肉電刺激效果明顯，聯(lián)合介入兩者比單一介入對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)效果更明顯。說明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上，運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激療法及CIMI，可提高腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)。腦卒中恢復(fù)期患者肢體功能的康復(fù)有一定的規(guī)律，按規(guī)律有計(jì)劃、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練必然可以達(dá)到事半功倍的效果[17]。

3.2研究的局限性由于CIMT入選標(biāo)準(zhǔn)要求較高，入選的患者例數(shù)較少，今后需擴(kuò)大樣本量，做更深入的研究；根據(jù)我國的康復(fù)現(xiàn)狀和經(jīng)濟(jì)狀況，適合做CIMT的患者比例遠(yuǎn)低于西方國家，今后需進(jìn)一步研究是否可以調(diào)整入選標(biāo)準(zhǔn)，爭取更多的患者早期介入治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鞠晶昀,張芳芳,顧琦.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中所致半側(cè)空間忽略的治療作用[J].交通醫(yī)學(xué),2011,25(3):264-265.

[2] 秦茵,畢勝.改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中上肢功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(4):367-369.

[3] 張建杜,常冬梅,王俊卿,等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(11):1008-1010.

[4] McCombe WS,Whitall J.Bilateral arm training:why and who benefits?[J].Neuro Rehabilitation,2008,23(1):29-41.

[5] 唐雪琴,李華樺,吳亞岑,等.改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(8):43-44.

[6] 黃如訓(xùn).腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:332.

[7] 張通.神經(jīng)康復(fù)治療法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:128

[8] 惲?xí)云?康復(fù)療法評定學(xué)[M].北京:華夏出版社,2005:393-433.

[9] 趙生鳳，陳玲莉，周紅麗.多形式綜合訓(xùn)練在老年腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用體會[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(6):592-593.

[10] Blum L,Korner-Bitensky N.Usefulness of the berg balance scale in stroke rehabilitation:a systematic review[J].Phys Ther,2008,88(5):559-566.

[11] 劉小燮，腦機(jī)交互結(jié)合功能性電刺激康復(fù)訓(xùn)練新技術(shù)對慢性期腦卒中大腦可塑性的影響[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2015.

[12] 王娟，朱芬，王樸，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(12)：1478-1488.

[13] 陳碧霞.常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中患者的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(6):126-127..

[14] Yan T,Hui-Chan CW,Li LS.Functional electrical stimulation improves motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects with first acute stroke:a randomized placebo-controlled trial[J].Stroke,2005,36(1):80-85.

[15] 甘小莉，方麗萍，肖展翅.經(jīng)顱電刺激治療急性腦梗死患者肢體功能康復(fù)的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2013，8(5)：367-368.

[16] Taub E,Uswatte G,King DK,et al.A placebo-controlled trial of constraint-induced movement therapy for upper extremity after stroke[J].Stroke,2006,37(4):1045-1049.

[17] 邵華芳,孫余明,王念蓮,等.腦卒中患者恢復(fù)期家庭康復(fù)干預(yù)的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(4):370-372.

中圖分類號：R493

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0862-03

收稿日期：2015-04-21

作者簡介：楊凌佳(1986-)，女，本科，康復(fù)治療師.