多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)開腹手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的影響

積極和良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以解除患者精神和肉體痛苦，還對(duì)患者整體康復(fù)，提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平有著不可替代的作用[1]。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，使副作用減少到最小，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比的鎮(zhèn)痛模式，其代表著臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向[2-3]。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取措施，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，抑制神經(jīng)可塑性的形成，即“在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛”[4]，在臨床已廣泛應(yīng)用。隨著國內(nèi)整體護(hù)理的逐步完善，護(hù)士有責(zé)任為手術(shù)患者實(shí)施更加有效的疼痛護(hù)理。越來越多的外科病房將超前鎮(zhèn)痛與護(hù)理程序相結(jié)合，使患者能更加舒適地度過圍術(shù)期[5]，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。2014年3月至12月，本院外科病區(qū)采用多模式超前鎮(zhèn)痛用于開腹手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛控制，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：在氣管插管全身麻醉下行擇期開腹手術(shù)患者，年齡18～80歲；手術(shù)過程順利，行切口局封處理，經(jīng)復(fù)蘇室復(fù)蘇后返回原病房；手術(shù)時(shí)間≤6 h；腫瘤患者病理診斷明確無轉(zhuǎn)移；對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書；排除術(shù)前有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史、有思維障礙和認(rèn)知障礙、合并其他部位腫瘤病史者，既往有手術(shù)史或既往使用鎮(zhèn)痛藥物治療者，研究過程中鎮(zhèn)痛泵參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)或者因不良反應(yīng)嚴(yán)重停用鎮(zhèn)痛泵者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者801例，按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組和對(duì)照組。觀察組436例，男241例，女195例；年齡18～80歲，平均(56.50±13.04)歲，文化程度：小學(xué)及以下187例，初中121例，高中或中專89例，本科及以上39例；胃部手術(shù)129例，膽囊手術(shù)116例，胰十二指腸手術(shù)61例，肝臟手術(shù)92例，脾臟手術(shù)38例；術(shù)前基礎(chǔ)疼痛視覺模擬法VAS[6]評(píng)分為1.21分。對(duì)照組365例，男219例，女146例；年齡18～80歲，平均(57.86±13.64)歲，文化程度：小學(xué)及以下160例，初中87例，高中或中專72例，本科及以上46例；胃部手術(shù)105例，膽囊手術(shù)95例，胰十二指腸手術(shù)53例，肝臟手術(shù)81例，脾臟手術(shù)31例；術(shù)前基礎(chǔ)疼痛VAS評(píng)分為1.20分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、手術(shù)臟器、術(shù)前基礎(chǔ)疼痛評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)連接電子鎮(zhèn)痛泵，靜脈注射10 mg托烷司瓊預(yù)防惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg(劑量：2 ml∶100 μg)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景輸注速率2.5 ml/h、單次給藥劑量為背景輸注速率的1/2，鎖定時(shí)間為15 min。兩組患者在麻醉前鎮(zhèn)痛方面處理相同，主刀醫(yī)生在術(shù)后常規(guī)開具鎮(zhèn)痛藥物醫(yī)囑：注射用帕瑞昔布鈉 40 mg肌內(nèi)注射1次/12 h，氟比洛芬酯注射液10 ml(劑量：5 ml∶50 mg)加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注1次/12 h備用。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者疼痛的緩解程度及不良反應(yīng)，及時(shí)評(píng)估和反饋。

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理，包括鎮(zhèn)痛泵的使用，疼痛的評(píng)估，需要使用鎮(zhèn)痛的時(shí)間，可以獲得的鎮(zhèn)痛處理等。在可誘發(fā)切口劇痛的診療操作和功能鍛煉之前，護(hù)士不進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵的有效按壓，直到患者出現(xiàn)疼痛時(shí)再進(jìn)行按壓；當(dāng)患者主訴感疼痛明顯或VAS≥4分，單純進(jìn)行靜脈泵的有效按壓。

1.2.2觀察組采用多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理方法，即責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1 d向患者及家屬宣教常規(guī)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理并增加多模式超前鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的宣教，主要內(nèi)容包括超前鎮(zhèn)痛的概念、意義、方法和超前鎮(zhèn)痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)，預(yù)見性疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)，多模式鎮(zhèn)痛的主要內(nèi)容、方法等。強(qiáng)調(diào)超前鎮(zhèn)痛是“在疼痛發(fā)作之前預(yù)先進(jìn)行的鎮(zhèn)痛”，如在患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰、醫(yī)生換藥、下床活動(dòng)、外出檢查等，即在患者需要或被進(jìn)行可誘發(fā)切口劇痛的診療操作和功能鍛煉之前，預(yù)先給予鎮(zhèn)痛。若患者VAS≥1分，對(duì)患者進(jìn)行疼痛心理護(hù)理，如采用音樂療法、轉(zhuǎn)移療法等；若患者認(rèn)為疼痛無法緩解或VAS≥4分時(shí)，即刻啟動(dòng)鎮(zhèn)痛備用醫(yī)囑，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵有效按壓的同時(shí)采用注射用帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射，或氟比洛芬酯注射液10 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注。

1.3效果評(píng)價(jià)及方法

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1疼痛評(píng)分對(duì)疼痛的評(píng)估以患者主訴為主。采用VAS評(píng)分量表，0分表示 “無痛”，10分表示“最劇烈的疼痛”, 隨數(shù)值的增加，疼痛程度逐漸加重。在患者術(shù)后12 h、24 h內(nèi)各評(píng)分1次。

1.3.1.2鎮(zhèn)痛不全疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛?；颊咭蛑卸然蛑囟忍弁?VAS≥4分)，按壓鎮(zhèn)痛泵兩次以上不能緩解，需要使用其他補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的，判定為鎮(zhèn)痛不全。

1.3.1.3不良反應(yīng)記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭暈及低血壓等的發(fā)生情況。

1.3.1.4患者滿意度鎮(zhèn)痛泵使用結(jié)束后由急性疼痛服務(wù)(APS)護(hù)士隨訪，請(qǐng)患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，滿意度評(píng)分等級(jí)分非常滿意、滿意、不滿意。

1.3.2評(píng)價(jià)方法APS護(hù)士在術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)痛第1次隨訪，根據(jù)患者的疼痛程度和不良反應(yīng)調(diào)節(jié)電子鎮(zhèn)痛泵的背景輸注速率，之后間隔10～12 h進(jìn)行第2次和第3次隨訪，直至鎮(zhèn)痛泵使用結(jié)束。隨訪結(jié)果統(tǒng)一記錄在APS隨訪本上。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較見表1。

表1　兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較分

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較見表2。

表2　兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較例(%)

2.3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表3。

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較例

注：其他包括出汗、口干、乏力

2.4兩組患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度比較見表4。

表4　兩組患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度比較例(%)

3討論

3.1多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理有利于降低開腹手術(shù)患者術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率疼痛作為第五項(xiàng)生命體征，越來越被重視。術(shù)后急性疼痛如未得到及時(shí)和有效的處理，不但會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度，延長患者住院時(shí)間，并且可能導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的形成[7-12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者術(shù)后12 h疼痛平均水平為(1.775±1.211)分，24 h為(1.397±1.395)分；對(duì)照組患者術(shù)后12 h疼痛平均水平為(2.027±1.150)分，24 h為(1.715±1.470)分；觀察組患者術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛不全比例為11.47%，而對(duì)照組患者術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛不全比例為17.81%，觀察組患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理有利于減輕患者術(shù)后疼痛。

3.2多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理未增加開腹手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率程蘭等[13]研究發(fā)現(xiàn)，滯后性鎮(zhèn)痛導(dǎo)致護(hù)理工作被動(dòng)，鎮(zhèn)痛藥物不能及時(shí)發(fā)揮藥效，使得藥物種類和劑量增加，鎮(zhèn)痛效果差。患者缺乏對(duì)疼痛知識(shí)的了解，不能準(zhǔn)確描述疼痛的程度、部位和性質(zhì)等，對(duì)術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)存在諸多誤區(qū)，認(rèn)為忍受疼痛是堅(jiān)強(qiáng)勇敢的表現(xiàn)，術(shù)后疼痛是不可避免的正?，F(xiàn)象，徹底止痛是不可能的，鎮(zhèn)痛藥物極易成癮，能避免盡量不用，由此患者疼痛常表現(xiàn)出時(shí)間延長和程度加重等現(xiàn)象[14]。多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理是在患者疼痛出現(xiàn)前啟動(dòng)多模式鎮(zhèn)痛，相對(duì)于目前臨床上常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理而言，提前對(duì)患者使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物。研究數(shù)據(jù)顯示，除低血壓外，兩組患者術(shù)后常見不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、嘔吐等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明超前鎮(zhèn)痛處理并沒有增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，而多模式超前鎮(zhèn)痛有利于減少開腹術(shù)后患者低血壓的發(fā)生，分析其原因可能是多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物的相互作用減輕了舒芬太尼阿片樣癥狀的不良反應(yīng)。

3.3多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理有利于提高開腹手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度《疼痛藥物治療學(xué)》[15]及骨科常見疼痛的處理專家建議[16]均指出圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛原則為多模式鎮(zhèn)痛、及早開始鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛。多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理主要體現(xiàn)在對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見性的疼痛護(hù)理上，要求在患者受到傷害性刺激作用于機(jī)體之前，對(duì)患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，避免患者體驗(yàn)術(shù)后劇痛，減少術(shù)后的不適感，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度高于對(duì)照組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，能緩解患者的疼痛，減少術(shù)后不適感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，有利于提高患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

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方良玉，唐碧云，陳潔，沈鋮姬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的探討多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理在開腹手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛控制中的效果。方法采用方便取樣法選擇行擇期開腹手術(shù)患者801例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，觀察組(436例)采用多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，即在常規(guī)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理的方法來控制患者術(shù)后疼痛；對(duì)照組(365例)采用常規(guī)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理。采用VAS評(píng)分量表對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分，比較術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率、不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意度等。結(jié)果對(duì)照組患者術(shù)后12 h疼痛平均水平為(2.027±1.150)分，24 h為(1.715±1.470)分，觀察組患者術(shù)后12 h疼痛平均水平為(1.775±1.211)分，24 h為(1.397±1.395)分；對(duì)照組患者術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率為17.81%，觀察組患者術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率為11.47%，觀察組患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后不良反應(yīng)比較除低血壓外，其余差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論多模式超前鎮(zhèn)痛護(hù)理可以減少患者術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后康復(fù)，能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

關(guān)鍵詞：開腹手術(shù)；急性疼痛；超前鎮(zhèn)痛護(hù)理；多模式鎮(zhèn)痛doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.002

Effect of preemptive multimodal analgesia nursing care on postoperative acute pain for patients undergoing laparotomy// Fang Liangyu, Tang Biyun, Chen Jie, Shen Chengji// The Second Affiliated Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310009, China

Abstract:ObjectiveTo study the effect of preemptive multimodal analgesia (PMMA) nursing care on postoperative acute pain for patients undergoing laparotomy. MethodDivide 801 selective laparotomy patients chosen by convenient sampling into observation group (n=436) and control group (n=365) by random number table. Patients in observation group receive PMMA, which is to control postoperative pain by preemptive analgesia and multimodal analgesia based on routine postoperative analgesic nursing care. Patients in control group receive routine postoperative analgesic nursing care. Assess postoperative pain by VAS scale. Compare score on postoperative pain, incidence of postoperative analgesia insufficiency, adverse reaction and satisfaction level between two groups. ResultThe average level of postoperative pain in control group is (2.027±1.150) for 12 h and (1.715±1.470) for 24 h after operation. The average level of postoperative pain in observation group is (1.775±1.211) for 12 h and (1.397±1.395) for 24 h after operation. Rate of postoperative analgesia insufficiency is 17.81% for 12 h after operation in control group and 11.47% for 12 h after operation in observation group. Observation group has lower rate of postoperative analgesia insufficiency and higher satisfaction level than control group and the difference is significant (P<0.05). There is no significant difference on adverse reaction (P>0.05) except for hypotension. ConclusionPMM'A can relieve patients' postoperative pain, help rehabilitation and improve postoperative satisfaction level.

Key words:laparotomy; acute pain; preemptive analgesia nursing care; multimodal analgesia

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0807-04

收稿日期：2015-04-20

作者簡介：方良玉(1985-)，女，碩士，護(hù)師.