孫 燕，謝先豐，蔣蓉娟

(成都市第二人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610017)

·麻醉醫(yī)學·

右美托咪定對脊柱矯形術患者麻醉喚醒質量的影響

孫 燕，謝先豐，蔣蓉娟

(成都市第二人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610017)

目的：觀察全憑靜脈麻醉下右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)對脊柱矯形術患者喚醒麻醉期間喚醒質量的影響。方法：選擇ASAⅡ～Ⅲ級的脊柱矯形術患者40例，隨機分為兩組(n=20)；D組：DEX負荷劑量1 μg/kg 泵注30 min，以0.5 μg/(kg·h)維持；N組：以相同劑量的生理鹽水替代。喚醒期間DEX和生理鹽水泵注劑量降為0.2 μg/(kg·h)，停用其他所有麻醉藥物。記錄喚醒期間呼吸恢復時間(T1)、蘇醒時間(T2)、喚醒前15 min、喚醒即刻、喚醒結束和拔管時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和BIS值、喚醒期間Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分。結果：兩組患者呼吸恢復時間、蘇醒時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。喚醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分滿意度D組明顯高于N組(P<0.05)，VAS評分D組比N組低(P<0.05)，喚醒時躁動發(fā)生率N組多于D組(P<0.05)，喚醒質量D組明顯高于N組(P<0.025)。結論：喚醒期間持續(xù)輸注右美托咪定不影響患者的蘇醒時間，并能改善脊柱矯形術患者的術中喚醒質量。

右美托咪定；脊柱矯形術；術中喚醒；喚醒質量

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.026

在脊柱矯形術中，監(jiān)測脊髓損傷的方法有神經(jīng)電生理監(jiān)測和喚醒試驗，而神經(jīng)電生理監(jiān)測易受到多種因素的影響，喚醒試驗是目前判斷術中脊髓和神經(jīng)損傷與否的一個較為可靠的指標。喚醒質量關系到手術的成功與患者術后的生存質量。文獻報道采用七氟烷合用舒芬太尼用于脊柱矯形術患者的喚醒麻醉[1]，也有報道丙泊酚復合瑞芬太尼已成功應用于術中喚醒[2]。Urban等[3]認為在脊柱融合術術后神經(jīng)學評估DEX優(yōu)于丙泊酚。DEX已成功用于神經(jīng)外科患者和脊柱矯形術的麻醉喚醒中[4-5]，這些研究在喚醒期間均停用了所有的麻醉藥物進行喚醒。因此，我們設想，為了保證患者喚醒期間的舒適度，喚醒期間持續(xù)泵注小劑量DEX進行術中喚醒，評估DEX是否會影響脊柱患者術中喚醒質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院擇期行脊柱側彎矯形術患者40例，其中男性24例，女性16例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡16～40歲，體質量35～65 kg，肝腎功能正常者；無精神疾病、神經(jīng)肌肉病變、聽力異常者。排除心肺功能嚴重異常者，術前肺功能輕度異常者18例，肺功能正常者22例。本實驗通過本院倫理委員會審核同意，術前1 d告知患者術中喚醒麻醉的實施方法和重要性，解除心理壓力并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前禁飲、禁食10 h，入室局麻下行橈動脈穿刺測壓，常規(guī)心電監(jiān)護，誘導后行中心靜脈穿刺。術前用藥：長托寧0.1 mg/kg，誘導藥物：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚誘導劑量3～4 μg/mL，羅庫溴銨0.6 mg/kg，術中以丙泊酚3～8 μg/mL和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)維持，間斷給予羅庫溴銨。麻醉期間使BIS值維持在40～50之間，呼氣末CO2濃度維持在35～45 mmHg之間，手術結束后拔管送至麻醉恢復室觀察，術后鎮(zhèn)痛泵藥物配方根據(jù)患者體質量給予配置。

1.3 實驗設計 40例患者隨機分為兩組(n=20)：麻醉誘導前，D組：DEX負荷劑量1 μg/kg泵注30 min，以0.5 μg/(kg·h)維持并進行誘導插管；N組：以相同劑量的生理鹽水替代，以相同的方法維持輸注。喚醒實驗開始前約45 min，DEX和生理鹽水泵注劑量降為0.2 μg/(kg·h)，喚醒前15 min停用其他麻醉藥物，喚醒結束后繼續(xù)以原維持量泵注。手術結束前45 min停止泵注，以便患者能順利蘇醒拔管。記錄喚醒時呼吸恢復的時間(T1)、蘇醒時間(T2)、喚醒前15 min、喚醒即刻、喚醒結束和拔管時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和BIS值，喚醒結束時行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，在術后1 d訪視詢問患者喚醒期間VAS評分和患者自身術中舒適滿意度的情況。

1.4 喚醒試驗 喚醒期間，停用其他麻醉藥物，DEX和生理鹽水的泵注劑量為0.2 μg/(kg·h)維持致喚醒結束，在脊柱兩側內(nèi)固定完成呼吸恢復后每30 s呼喚患者，喚醒后囑其活動雙足，完成喚醒試驗后繼續(xù)加深麻醉完成后續(xù)手術。喚醒質量分級參照文獻[6]中的標準進行評判，分為四級，1級：病人聽到呼喚后睜眼蘇醒，能按照指令動作做出相應的反應；2級：病人聽到呼喚后能勉強睜眼，能按照指令勉強做出反應；3級：病人聽到呼喚后突然睜開眼睛，不能依照指令作出相應的動作并伴有肢體躁動；4級：病人聽到呼喚后,突然睜眼且伴有明顯的躁動,并危及到內(nèi)固定的穩(wěn)定。

2 結果

2.1 D組患者喚醒期間及拔管時血流動力學平穩(wěn)，在喚醒期間和拔管時具有較平穩(wěn)的血壓和心率；N組各時點組內(nèi)比較血流動力學波動較大(P<0.05)；兩組患者組間比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，喚醒期間兩組BIS值無統(tǒng)計學差異。見表1～3。

2.2 兩組喚醒時呼吸恢復時間、蘇醒時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組患者喚醒質量有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，N組喚醒期間躁動明顯多于D組(P<0.05)，見表4。

2.3 喚醒期間兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表5。

2.4 兩組患者VAS評分和術后滿意度評分均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表6。

組別麻醉前10min喚醒前15min喚醒即刻喚醒結束拔管時D組78．2±11．063．3±10．276．5±11．877．8±12．169．5±10．5N組80．0±10．166．7±11．185．4±11．598．2±11．885．7±11．2t值0．541．00．665．404．72P值>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

組別n麻醉前10min喚醒前15min喚醒即刻喚醒結束拔管時D組20101．0±12．272．6±7．877．9±8．276．9±7．970．5±8．1N組2099．6±12．179．4±8．189．3±7．5100．1±9．589．6±9．1t值0．361．071．858．367．01P值>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05

組別n麻醉前10min喚醒前15min喚醒即刻喚醒結束拔管時D組2094±2．565±2．885±3．689±2．890±2．4N組2093±3．368±2．984±3．888±3．791±2．8t值1．083．330．870．781．21P值>0．05<0．05>0．05>0．05>0．05

組別nT1T2喚醒質量(n)喚醒躁動(n)1級2級3級4級n%D組2014．0±1．420．1±1．51811015%N組2013．5±1．119．4±1．28660630%U/χ2值1．2561．638．134．329P值>0．05>0．05<0．025<0．001

表5 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分

組別n1分2分3分4分5分6分D組200191000N組206111110U值10．82P值<0．005

表6 兩組患者VAS評分和術后滿意度評分

組別nVAS評分術后滿意度0～2分3～5分6～8分>8分1分2分3分D組20155000164N組2086336131U值10．7510．89P值<0．05<0．05

3 討論

DEX是新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及交感抑制等作用[7]。其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用有利于減少術中全身麻醉藥物的用量，并能喚醒合作，術中和術后的長時間鎮(zhèn)靜無呼吸抑制的副作用[8-9]；同時有交感抑制的作用，在減少去甲腎上腺素釋放的同時，有利于穩(wěn)定血流動力學減少應激反應造成的副作用。由于DEX選擇性作用于α2腎上腺素受體，產(chǎn)生一種類似正常睡眠可喚醒的狀態(tài)，而并不像其他鎮(zhèn)靜藥物作用于腦皮質[6，10-12]，因此DEX用于脊柱矯形術術中喚醒具有極大的優(yōu)勢。Ard等[13]報道，將DEX首次用于兒童神經(jīng)外科喚醒麻醉，泵注DEX 0.1～0.3 μg/(kg·h)能維持患者清醒，并且成功進行功能區(qū)定位和病灶切除。本實驗采用DEX用于患者的術中喚醒，喚醒期間泵注DEX劑量為0.2 μg/(kg·h)。

本實驗結果顯示，在喚醒前后和喚醒期間D組患者的血流動力學較N組穩(wěn)定，可能與DEX抑制交感反射有關。雖然喚醒期間D組患者仍然采用小劑量的DEX勻速泵注，但是兩組患者的呼吸恢復時間和喚醒時間均無統(tǒng)計學差異，同時也提示0.2 μg/(kg·h)泵注DEX鎮(zhèn)靜并沒有造成患者的呼吸抑制，這也印證了Ard等[14]的研究。喚醒期間兩組患者的喚醒質量分級對比，D組90%的患者在聽到呼喚后睜眼蘇醒能按照指令動作做出相應的反應，從Ramsay鎮(zhèn)靜評分結果來看，D組患者較為安靜合作，N組患者中有6例出現(xiàn)了不同程度的煩躁和不安情緒，說明在喚醒期間持續(xù)泵注DEX能使患者一定程度上達到鎮(zhèn)靜和配合作用，并使患者處于較佳的喚醒狀態(tài)。D組患者VAS評分也明顯低于N組患者，基本處于無痛或輕微疼痛的評分階段，而N組患者出現(xiàn)疼痛評分6分以上的患者有6例。兩組患者經(jīng)術后訪視，D組患者滿意度調查較N組患者理想,兩組患者喚醒前后手術麻醉過程均無記憶，但患者仍可以部分回憶喚醒期間被喚醒的狀態(tài)，知曉術中被喚醒。

本實驗中喚醒期間的BIS值與Tae Kyoung Seol[14]的結果較為接近，比Heleen J[15]所得的BIS值偏高,原因可能是Heleen J選擇的研究對象全是青少年。DEX在復合丙泊酚和瑞芬太尼的麻醉中能減少丙泊酚和瑞芬太尼等藥物的用量，可能與DEX鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用相關。兩組患者手術結束后均拔管送往麻醉恢復室，在麻醉恢復室中D組患者的鎮(zhèn)靜安靜程度較好，在相同鎮(zhèn)痛配方的基礎上，D組患者的疼痛程度較N組輕，N組患者在麻醉恢復室要求單次給予舒芬太尼的患者數(shù)較D組多，并有7例患者出現(xiàn)不同程度的躁動，這提示DEX應用于術中輔助麻醉有利于預防術后躁動的發(fā)生。通過本實驗的研究結果，我們認為在脊柱側彎矯形術麻醉喚醒期間泵注DEX 0.2 μg/(kg·h)，不會引起患者呼吸抑制及蘇醒延遲，并能提高喚醒質量，有利于喚醒麻醉的實施，整個術中復合使用DEX有利于減少術中鎮(zhèn)靜藥物的用量，并能有利于患者術后的鎮(zhèn)痛和預防術后躁動的發(fā)生。

本實驗仍然存在不足之處：①由于此類疾病并非多發(fā)疾病，樣本量較小，或許偏大的樣本量會有新的發(fā)現(xiàn)或結論。②BIS值監(jiān)測可能并不能從無意識到有意識進行可靠地區(qū)分，因為BIS值在麻醉技術和個體之間存在敏感性和特異性的變化[16]。③患者對喚醒期間的麻醉仍有一定程度的記憶，本實驗未能做到避免喚醒期間的術中知曉度。下一步實驗方向準備采用不同濃度的右美托咪定在喚醒期間的使用對比，觀察是否能避免喚醒期間的術中知曉度。

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Effects of dexmedetomidine on the wake-up quality of patients during spinal orthopaedicsurgery

SUN Yan,XIE Xianfeng,JIANG Rongjuan

Department of Anesthesiology,The Second People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China

Objective：To evaluate effects of dexmedetomidine(DEX) on the wake-up quality of patients during spinal orthopaedic surgery by total intravenous anesthesia.Methods:Forty patients(ASAⅡ-Ⅲ)undergoing spinal orthopedic surgery were randomized into group D and group N (n=20 for each).Group D received infusion of DEX by loading dose of 1 μg/kg for 30 min,and maintained at the rate of 0.5 μg /(kg·h),and group N were given the same dose of 0.9% saline instead.During the wake-up test,the dose of DEX and saline was reduced to 0.2 μg /(kg·h),when all anesthetics were withdrawn.Index were recorded regarding breathing recovery time (T1),awakening time(T2),heart rate(HR) 15 min before wake-up,the moment of wake-up,after wake-up and extubation,mean arterial pressure(MAP) and BIS score,scoring on the Ramsay Sedation Scale and VAS during wake-up test.Results:The two groups were not different concerning the breathing recovery time and awakening time(P>0.05).During the wake-up time,group D had a higher the satisfaction by Ramsay Sedation Scale(P<0.05),and lower VAS score than group N(P<0.05),whereas group N had higher rate of agitation(P<0.025),and patient in group D had better wake-up quality(P<0.025).Conclusion:Continuous infusion of dexmeditomidine doesn′t inhibit the awakening time,yet may improve the wake-up quality for patients during the spinal orthopedic surgery.

dexmeditomidine;spinal orthopedic surgery;wake-up test;wake-up quality

1002-0217(2015)05-0493-04

2015-04-09

孫 燕(1982-)，女，主治醫(yī)師,碩士，(電話)15208216784，(電子信箱)yanzi8206@163.com.

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