姚 蘭，安民民

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖 241000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

95例糖尿病足部感染患者病原菌分布及耐藥性分析

姚 蘭，安民民

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖 241000)

目的：分析糖尿病足部感染臨床分離病原菌的分布及其抗菌藥物敏感性特點，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供理論依據(jù)。方法：選取2012年1月～2014年12月期間，在本院住院治療的糖尿病足合并感染的患者95例，采集糖尿病足部潰瘍分泌物，并保存培養(yǎng)分離出的病原菌，采用瓊脂倍比稀釋法進行藥物敏感試驗，藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2013年推薦的標(biāo)準(zhǔn)進行判讀。結(jié)果：95例糖尿病足部感染患者的潰瘍分泌物中，共培養(yǎng)分離出病原菌105株，其中，革蘭陽性菌55株(52.4%)，革蘭陰性菌35株(33.3%)，真菌15株(14.3%)。藥敏試驗表明，革蘭陰性菌對以亞胺培南和美羅培南為代表的碳青霉烯類抗菌藥物、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和阿米卡星的藥物敏感性相對較高；革蘭陽性菌對以萬古霉素和替考拉寧為代表的糖肽類抗菌藥物、碳青霉烯類和氨基糖苷類藥物的敏感性相對較高；真菌則對兩性霉素B和卡泊芬凈敏感度最高。結(jié)論：感染是糖尿病足患者病情加重的一個重要因素，多重耐藥菌的分離率較高，且隨著糖尿病足部感染嚴(yán)重程度的增加，主導(dǎo)病原菌由革蘭陽性菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變。

糖尿??；糖尿病足；多重耐藥菌；感染；細(xì)菌耐藥監(jiān)測

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.018

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞，而形成糖尿病足。國外研究指出，其年發(fā)病率大約為2%～3%，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了糖尿病患者的生命健康[1]。然而糖尿病足患者中又約有40%～80%的潰瘍合并感染，糖尿病足感染(diabetic foot infection,DFI)能夠?qū)е绿悄虿∽悴粩鄲夯?，也是糖尿病足部患者截肢的常見原因之一[2]。國內(nèi)外研究報道稱通常是混合菌或者耐藥菌導(dǎo)致DFI，病原菌種類較為復(fù)雜，這給糖尿病足的臨床治療帶來了一定的困難。本研究對DFI患者的病原菌分布及耐藥性進行分析，以期為臨床工作中預(yù)防和治療提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年12月期間，共收集95例在本院治療的糖尿病足合并感染患者的臨床資料，其中男性55例，女性40例，年齡為42～89歲，平均(60.21±8.91)歲；病程為2～35年，平均(15.56±5.83)年。在所有患者中，10位患有Ⅰ型糖尿病，85位患有Ⅱ型糖尿病，患者糖尿病足病程為25天～3年。在入院前1周之內(nèi)，所有患者未經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物治療并且抗菌藥物未曾使用于感染創(chuàng)面。以上所有病例均符合美國感染病學(xué)會關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 糖尿病足感染嚴(yán)重程度的評估 針對糖尿病足的感染嚴(yán)重程度，我國目前采用美國感染學(xué)會分類系統(tǒng)[3]，分級標(biāo)準(zhǔn)為輕度：具備以下兩種或兩種以上感染癥狀或體征，患者出現(xiàn)化膿、疼痛、紅腫、皮溫升高、感覺過敏、結(jié)節(jié)；皮膚或皮下淺表組織感染；潰瘍周圍蜂窩組織炎或紅腫≤2 cm;無其他局部或全身并發(fā)癥。中度：患者一般情況良好且代謝系統(tǒng)功能正常，并同時具備以下一個或以上癥狀或體征：有淋巴管炎；蜂窩織炎>2 cm；廣泛的淺筋膜下或深部組織(如肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)或骨組織等)出現(xiàn)膿腫、壞疽。重度：有全身感染中毒癥狀或代謝功能紊亂，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多、心動過速、低血壓、意識模糊、氮質(zhì)血癥等等。

1.3 標(biāo)本采集 患者入院后，在使用抗菌藥物治療之前，用滅菌的棉拭子蘸傷口，于傷口深部取出分泌物并置于無菌試管中，送檢時間控制于1小時內(nèi)?；颊呒捌浼覍賹?biāo)本的采集均簽署知情同意書，本研究資料的獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 菌株分離鑒定 所收集的臨床標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離培養(yǎng)[4]，分離所得菌株采用MicroScan WalkAway-40進行鑒定。

1.5 藥物敏感試驗 細(xì)菌的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)測定采用瓊脂稀釋法，其結(jié)果按照2013年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(clinical and laboratory standards institute,CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn)判定[5]。本實驗所用質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、大腸埃希菌ATCC 35218和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。所有實驗需重復(fù)3遍。

1.6 統(tǒng)計分析 實驗結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進行分析，不同感染程度組之間的數(shù)據(jù)運用χ2檢驗，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 95例糖尿病足患者臨床特征分析 在95例糖尿病足合并感染的患者中，絕大多為老年患者，該類人群表現(xiàn)為長期血糖控制不良且基礎(chǔ)疾病繁多，其中動脈硬化、閉塞及微血管功能障礙較為多見，此類患者亦常合并其他系統(tǒng)疾病(見表1)。

表1 糖尿病足部感染患者臨床特征

合并癥例數(shù)(n=95)比例(%)高血壓8084．2動脈硬化7578．9糖尿病腎病4547．4泌尿系統(tǒng)感染1313．7肺部感染1920．0視網(wǎng)膜病變1920．0肢端壞疽1818．9冠心病2526．3腦梗死2728．4心功能不全1010．5

表2 不同糖尿病足部感染程度的病原菌檢出構(gòu)成比

嚴(yán)重程度革蘭陽性菌n=55革蘭陰性菌n=35真菌n=15株數(shù)構(gòu)成比(%)株數(shù)構(gòu)成比(%)株數(shù)構(gòu)成比(%)χ2趨勢P值輕(25)3054．5822．900中(45)1629．11028．6640．021．689<0．01重(25)916．41748．6960．0

2.3 病原菌分布 所有感染患者的潰瘍分泌物共培養(yǎng)分離出病原菌105株，包括革蘭陽性菌55株(52.4%)，革蘭陰性菌35株(33.3%)，真菌15株(14.3%)，見表3。其中有5例培養(yǎng)未見病原菌生長，10例出現(xiàn)多種病原菌混雜生長。

2.4 病原菌耐藥性分析 在分離出的病原菌中，金黃色葡萄球菌對萬古霉素和替考拉寧100%敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，而相比之下，腸球菌對萬古霉素和替考拉寧的敏感率較低，僅有70.0%。此外，金黃色葡萄球菌對碳青霉烯類和氨基糖苷類藥物的敏感率也高達60.0%(見表4)。

表3 病原菌分布及構(gòu)成比

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽性菌5552．4金黃色葡萄球菌3533．3糞腸球菌109．5表皮葡萄球菌76．7溶血葡萄球菌32．9革蘭陰性菌3533．3大腸埃希菌1514．3銅綠假單胞菌87．6病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)肺炎克雷伯菌76．7陰溝腸桿菌32．9奇異變形桿菌21．9真菌1514．3白假絲酵母菌109．5光滑假絲酵母菌32．9熱帶假絲酵母菌21．9合計105100．0

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(35株)糞腸球菌(10株)株數(shù)敏感率(%)株數(shù)敏感率(%)青霉素G514．300苯唑西林1028．6--氨芐西林38．6220．0哌拉西林?他唑巴坦822．9330．0頭孢他啶25．7330．0頭孢噻肟1542．9550．0頭孢唑肟1542．9550．0頭孢曲松1542．9440．0頭孢吡肟1645．7660．0亞胺培南2262．9660．0頭孢哌酮2057．1440．0美羅培南2571．4770．0氯霉素1748．6--慶大霉素1542．9--阿米卡星2571．4--紅霉素514．3220．0阿奇霉素617．1330．0克林霉素925．7330．0環(huán)丙沙星1028．6440．0加替沙星925．7440．0左氧氟沙星1131．4440．0萬古霉素35100．0770．0替考拉寧35100．0770．0利福平1337．1330．0

在革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南及哌拉西林-他唑巴坦的敏感率最高，為62.5%；而對第二代、三代頭孢菌素類敏感性最低，僅為25.0%。大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率高達100%，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，其對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和阿米卡星的藥物敏感率也較高，達到53.3%；對磷霉素的敏感性則低于前者，僅有46.7%(見表5)。

15株真菌的耐藥性分析結(jié)果(見表6)。

表5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率

抗菌藥物大腸埃希菌(15株)銅綠假單胞菌(8株)肺炎克雷伯菌(7株)株數(shù)敏感率(%)株數(shù)敏感率(%)株數(shù)敏感率(%)頭孢哌酮?舒巴坦853．3450．0457．1哌拉西林?他唑巴坦853．3562．5457．1頭孢吡肟533．3562．5342．9頭孢噻肟320．0337．5342．9頭孢曲松320．0225．0342．9頭孢西丁640．0225．0228．6頭孢他啶640．0337．5228．6頭孢哌酮533．3337．5228．6頭孢唑肟533．3337．5457．1亞胺培南15100．0562．5562．5美羅培南15100．0562．5562．5氨曲南426．7562．5457．1慶大霉素426．7450．0457．1阿米卡星853．3450．0457．1環(huán)丙沙星213．3450．0457．1左氧氟沙星213．3562．5457．1加替沙星213．3562．5342．9氯霉素640．0--342．9磷霉素746．7----

表6 真菌對抗菌藥物的敏感率

抗菌藥物白假絲酵母菌(10株)光滑假絲酵母菌(3株)熱帶假絲酵母菌(2株)株數(shù)敏感率(%)株數(shù)敏感率(%)株數(shù)敏感率(%)氟康唑330．0133．300．0伏立康唑550．0166．7150．0伊曲康唑770．0266．700．0兩性霉素B10100．03100．02100．0卡泊芬凈10100．03100．02100．0

3 討論

因糖尿病患者的自身免疫系統(tǒng)防御機制功能較正常人有所減弱，故糖尿病患者容易并發(fā)感染，有研究表明住院患者的感染發(fā)生率在9.68%～11.25%之間[6]。感染已被公認(rèn)是造成糖尿病人群病死率明顯上升的重要原因之一，同時感染又可導(dǎo)致患者糖尿病病情加重，從而形成惡性循環(huán)。由此可見，糖尿病病人的感染既是病因，也是病情加重、難于控制的誘因，嚴(yán)重的可導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性昏迷等危象[7]。因此在治療中積極預(yù)防和控制糖尿病足患者感染的發(fā)生對緩解病情至關(guān)重要。然而，隨著近些年來抗菌藥物的濫用和誤用，細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重，尤其是多重耐藥菌導(dǎo)致的糖尿病足部感染問題尤為突出，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高糖尿病足部感染療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究中納入95例糖尿病足部感染患者，收集的潰瘍分泌物中共培養(yǎng)分離出病原菌105株，其中，革蘭陽性菌55株，占52.4%；革蘭陰性菌35株，占33.3%；真菌15株，占14.3%。研究發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病足部感染嚴(yán)重程度的增加，主導(dǎo)病原菌由革蘭陽性菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變，這一變化趨勢與劉亞軍等人報道的結(jié)果一致[8]，我們認(rèn)為這一特點可能是由于免疫力低下的患者中，糖尿病足的嚴(yán)重程度增加，導(dǎo)致毒力相對較低的革蘭陰性菌感染的幾率變大，從而變?yōu)橹鲗?dǎo)菌群。本次研究分離出的105株病原菌中，金黃色葡萄球菌的株數(shù)最多，達35株，占33.3%，與劉亞軍等報道的金黃色葡萄球菌占比最大，達53.15%較為接近[8]。國內(nèi)也有其他文獻報道，糖尿病足部感染主要以革蘭陰性菌為主[9-10]，與本研究結(jié)果相反，可能是由于不同地域和不同時期導(dǎo)致的菌群分布差異。

在分離的病原菌耐藥性分析方面，本研究中金黃色葡萄球菌對氨芐西林、頭孢他啶、紅霉素及喹諾酮類藥物的敏感性很低，表明這幾種抗菌藥物已不適宜用于金黃色葡萄球菌導(dǎo)致感染的經(jīng)驗性一線治療；對苯唑西林、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、第三代頭孢菌素及第四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率一般，表明本院臨床選用這些藥物進行抗金葡菌感染的糖尿病足治療時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合微生物室的抗菌藥物敏感試驗結(jié)果進行治療。值得慶幸的是，本研究中沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，可見萬古霉素及替考拉寧仍然是可用于金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的糖尿病足感染的首選治療方案。革蘭陽性菌對藥物的敏感性方面的結(jié)果與陳雄威等人的報道基本一致[9]，他們報道革蘭陽性菌對糖肽類抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物和莫西沙星敏感性相對較高。本研究中，分離的革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥的大腸埃希菌株，亞胺培南和美羅培南的敏感率達100%；大腸埃希菌對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物敏感率也較高，所以我們建議在大腸埃希菌導(dǎo)致的糖尿病足部感染治療中首選碳青霉烯類抗菌藥物。銅綠假單胞菌的耐藥狀況較為嚴(yán)重，多重耐藥菌的分離率較高，其中對亞胺培南和美羅培南的耐藥率超過40%，敏感率最高的是哌拉西林-他唑巴坦，但也只達到62.5%。與吳鏑等[10]報道的銅綠假單胞菌對亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低為66.7%和65.4%，對其他抗菌藥物的耐藥率均75.0%的結(jié)果也基本一致。目前推薦以聯(lián)合用藥作為經(jīng)驗性治療的抗菌藥物治療銅綠假單胞菌的感染，可考慮選用一種抗假單胞菌的頭孢菌素或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉素烯類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類藥物。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)真菌對伏立康唑和氟康唑等較為敏感，與陳雄威等[9]報道的真菌對兩性霉素和卡泊芬凈敏感度最高不同，提示臨床醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病足感染的治療過程當(dāng)中，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物，以促進糖尿病足部潰瘍的早期愈合。

綜上所述，導(dǎo)致糖尿病患者病情加重的一個非常重要的因素是糖尿病足部感染。而近些年來，抗菌藥物的濫用和誤用使得病原菌的耐藥性日益加重，一些條件致病菌也因此轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾≡?，這些都是導(dǎo)致糖尿病足部感染的耐藥菌株不斷增多的重要原因，糖尿病足部感染的治療也因此困難重重。所以，對于感染患者，尤其是對于免疫力低下的糖尿病足部患者，若想效控制感染，合理使用抗菌藥物，就需先了解本地區(qū)醫(yī)院環(huán)境中常見病原菌的分布及耐藥變遷。

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Distribution and resistance surveillance of pathogens in 95 cases of diabetic foot infections

YAO Lan，AN Minmin

The Endocrinology Department of Wuhu NO.2 People's Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To analyze the clinical distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing diabetic foot infections in order to provide the basis for clinical rational choice of antibiotics.Methods:95 cases of diabetic foot infection were chosen from January 2012 to December 2014. The antimicrobial susceptibility test to isolated pathogens was performed by agar dilution method. The results were judged according to the criteria recommended by Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2013.Results:Of 95 cases of diabetic foot infection, 105 strains were isolated, in which 55 were Gram-positive bacteria (52.4%), 35 Gram-negative bacteria (33.3%), and 15 fungi (14.3%). The results of antimicrobial susceptibility test showed that Gram-negative bacteria were highly susceptible to the carbapenem and β-lactamase inhibitor; Gram-positive bacteria were highly susceptible to the glycopeptide, carbapenem and aminoglycoside; fungus were susceptible to amphotericin B and caspofungin.Conclusion:Infection is an important factor in diabetic foot patients, and the rate of multi-drug resistance is high. With the increase in the severity of diabetic foot infections, the leading pathogens transited from Gram-positive bacteria to Gram-negative bacteria.

Diabetes mellitus; Diabetic foot; Multidrug-resistant bacteria; Infection; Resistance surveillance

1002-0217(2015)05-0464-05

2015-01-09

姚 蘭(1968-)，女，主治醫(yī)師，(電話)18055316950，(電子信箱)66328573@qq.com.

R 587.2

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