黃慶龍，周健美

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學·

115例股靜脈臨時導管停用原因分析

黃慶龍，周健美

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討股靜脈臨時導管在初次血液透析患者中使用的臨床意義及影響其使用的相關(guān)因素。 方法：選取皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心2014年2～6月使用股靜脈臨時導管進行血液透析的新入的CKD5期患者115例。對上述115例患者進行隨訪。記錄透析前血清白蛋白、血紅蛋白及血肌酐值，并記錄靜脈導管置入時間、停用時間及停用原因。依據(jù)停用原因分為常規(guī)停用組(內(nèi)瘺啟用)及非常規(guī)停用組(非內(nèi)瘺啟用)。 結(jié)果：常規(guī)停用組與非常規(guī)停用組在男女比例、年齡大小及原發(fā)病方面無明顯差異(P>0.05)。常規(guī)停用組開始血液透析時的血紅蛋白及血清白蛋白值均高于非常規(guī)停用組(P<0.01)；雖然常規(guī)停用組開始透析時血肌酐平均值低于非常規(guī)停用組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結(jié)論：絕大多數(shù)股靜脈臨時導管可以正常使用到內(nèi)瘺成熟啟用后拔出?；颊叩臓I養(yǎng)狀況可能對其靜脈導管的使用壽命有影響。

股靜脈臨時導管；血液透析；血管通路

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.014

血液透析是治療終末期腎臟疾病患者一項重要的措施，而血管通路決定整個治療過程能否成功，并對血液透析質(zhì)量高低有重要影響[1-2]。血液透析血管通路目前主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺、動靜脈內(nèi)瘺血管移植物、中心靜脈導管。國外指南認為維持性血液透析患者應首選自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路[3]。但是，因多種因素影響，中心靜脈導管在初次血液透析患者中的使用仍較廣泛[4]。即使在美國，大多數(shù)的患者進入透析時首先是應用中心靜脈導管作為血管通路[5]。本文通過對本中心115例股靜脈臨時導管停用原因的分析，旨在了解股靜脈臨時導管在初次血液透析患者中使用的臨床意義及影響其使用的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心2014年2～6月使用股靜脈臨時導管進行血液透析的新入的CKD5期患者115例。其中男性71例(61.5%)，女性44例(38.5%)；年齡24～81歲，平均(52.6±12.9)歲；其中慢性腎小球腎炎(CGN)47例(40.6%)，高血壓腎病(HN)24例(20.5%)，糖尿病腎病(DN)29例(25.3%)，其他疾病15例(13.6%)。靜脈臨時導管留置位置全部為右側(cè)股靜脈。

1.2 研究方法 對上述115例患者進行隨訪。記錄透析前血清白蛋白、血紅蛋白及血肌酐值，并記錄靜脈導管置入時間、停用時間及停用原因。計算出保留天數(shù)。停用原因如下：自體動靜脈內(nèi)瘺啟用(簡稱內(nèi)瘺啟用)、血栓堵塞、感染及出血，并分為常規(guī)停用組(內(nèi)瘺啟用)及非常規(guī)停用組(包括血栓堵塞、感染及出血)。并計算出不同停用原因的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果分析 保留天數(shù)最長67 d，最短8 d，平均(46.76±10.99) d；停用原因：內(nèi)瘺啟用占91.3%(105例)、血栓堵塞5.22%(6例)、感染2.61%(3例)、出血0.87%(1例)。

2.2 兩組患者一般資料 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n男/女年齡(歲)保留天數(shù)(d)CGNHNDN其他病因常規(guī)停用組10558/4752．97±12．3648．65±8．9141232615非常規(guī)停用組108/248．60±17．4926．9±11．474123χ2(或t)值1．3891．0287．1862．051 P值>0．05>0．05<0．01>0．05

由表1可見常規(guī)停用組與非常規(guī)停用組在男女比例、年齡大小及原發(fā)病方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。常規(guī)停用組保留天數(shù)要長于非常規(guī)停用組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 兩組患者開始血液透析時的相關(guān)實驗室指標 見表2。

表2 兩組患者開始血液透析時的相關(guān)實驗室指標

組別Hb(g/L)ALB(g/L)Cr(μmol/L)常規(guī)停用組(n=105)71．80±11．5640．39±5．77817．37±204．25非常規(guī)停用組(n=10)60．20±11．7333．70±6．45852．95±190．25t值3．0283．4710．529P值<0．01<0．01>0．05

由表2可見常規(guī)停用組開始血液透析時的血紅蛋白及血清白蛋白值均高于非常規(guī)停用組(P<0.01)；雖然常規(guī)停用組開始透析時血肌酐平均值低于非常規(guī)停用組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展與國家老齡化進程加速，慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率逐年上升。高血壓病、高脂血癥、糖尿病等代謝性疾病所致CKD比例明顯增加。CKD患者合并血管病變的比例也逐年增加。如何正確選擇初次血液透析患者的血管通路類型，保持血管通路通暢、減少血管通路的并發(fā)癥及延長其使用壽命變得越來越重要。

因為自體動靜脈內(nèi)瘺具有很好的通暢率、感染栓塞發(fā)生率低、使用時間長、便于穿刺等優(yōu)點，是理想的永久性血管通路。中國血液透析用血管通路專家共識認為如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，應提前且首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺[6]。這樣可以使更多的初次透析患者使用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，提高血液透析質(zhì)量。但透析導管用作臨時性血液透析血管通路的比例仍較大，一方面因為終末期腎臟疾病患者對慢性腎臟病替代治療如維持性血液透析存有恐懼或排斥心理，大多數(shù)仍然不能接受提前準備血液透析用血管通路;另一方面說明多數(shù)患者就診較晚，出現(xiàn)并發(fā)癥，明確診斷時已進入終末期腎臟疾病階段且需要急診透析治療[7]。

國內(nèi)外很多血液凈化中心首選右頸內(nèi)靜脈作為臨時性透析導管留置位置。因右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，置管較易成功，且血流充足穩(wěn)定。鎖骨下靜脈置管雖具有血流量充足、穿刺部位易固定、患者活動不受限等優(yōu)點，但其技術(shù)難度較大，血氣胸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，而且一旦出血，不易壓迫止血。此外，鎖骨下靜脈置管容易導致中心靜脈的狹窄。股靜脈穿刺較容易，但患者行動不方便，且多認為其發(fā)生感染、血栓堵塞等并發(fā)癥多，留置時間短，故多數(shù)血液凈化中心不采用股靜脈導管作為初次血液透析患者的臨時血管通路。

本研究顯示在115例患者中超過91%的股靜脈臨時導管可以正常使用到內(nèi)瘺成熟啟用后拔出。僅有不足9%的患者因為感染、血栓堵塞或出血等原因停用。感染和血栓堵塞是深靜脈留置導管常見的并發(fā)癥。感染一般分為導管出口部感染、隧道感染和導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)。而嚴格執(zhí)行無菌操作、囑保持平臥位、減少患者的活動量及感染初期及時使用抗生素等措施可以使導管繼續(xù)使用，從而避免非常規(guī)拔管。而血栓堵塞與留置導管使用時間過長、深靜脈內(nèi)膜損傷、患者血凝狀態(tài)、肝素用量不足或?qū)Ч苁軌号で纫蛩赜嘘P(guān)。本研究中6例因血栓堵塞導管失功的慢性腎臟病患者中有3例患有惡性腫瘤，提示惡性腫瘤患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，血液透析時需考慮適當加大抗凝劑用量。發(fā)現(xiàn)血栓形成后，及時使用尿激酶溶栓往往可使導管再通。另外，本研究發(fā)現(xiàn)靜脈導管使用時間較長組的患者血液透析血紅蛋白及血清白蛋白值偏高，提示患者的營養(yǎng)狀況可能對其靜脈導管的使用壽命有影響，但還有待于更大樣本研究進一步證實。

對未提前建立動靜脈內(nèi)瘺的初治血液透析患者短期內(nèi)使用股靜脈臨時導管可以最大程度地保護血管資源。因為在我國并非每一個血液透析單位的醫(yī)生都熟練掌握血管通路的評估及建立方法，也并非每一位患者都能成功建立動靜脈內(nèi)瘺。而一旦動靜脈內(nèi)瘺建立不成功，頸內(nèi)靜脈置入隧道帶滌綸套導管(TCC)往往是維持性血液透析患者建立血管通路的理想潛選方案。據(jù)文獻報道，國內(nèi)長期導管使用達13.56%[8]。選擇股靜脈臨時導管可以避免對頸內(nèi)靜脈的損傷，以避免增加帶隧道帶滌綸套導管置入的難度及使用效果。另外，股靜脈留置導管可以避免造成上肢靜脈狹窄，提高上肢動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功率。但我們更希望每一位CKD患者能提前建立動靜脈內(nèi)瘺，這需要醫(yī)患共同努力。鑒于本組病人例數(shù)偏少，還有待于以后的研究中分析與透析充分性和其他部位的臨時血管通路的相關(guān)性比較。

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Analysis on the causes necessitating removal of the temporary femoral vein catheters in 115 cases

HUANG Qinglong，ZHOU Jianmei

Department of Blood Purification,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the clinical significance of temporary femoral venous access device in patients undergoing initial hemodialysis and related factors necessitating removal of the cannulation.Methods:115 patients with chronic kidney disease(CKD) at stage 5 undergoing initial hemodialysis in our hospital during February and June of 2014 were included,and allocated to planned device removal group(fistula enabling dialysis) and non-planned device removal group(non-fistula enabling dialysis).All patients were followed up and maintained regarding the levels of serum albumin,hemoglobin and serum creatinine before dialysis,the time of venous catheter placement and catheter removal as well as causes for necessary removal of the access device.Results:The two groups were not significant with regard to the ratio of genders,ages and presence of primary disease(P>0.05).However,the planned device removal group had higher levels of hemoglobin and serum albumin upon dialysis(P<0.01),and the serum creatinine level remained no significance between the two groups(P>0.05).Conclusion:Most femoral venous access device can be removed till maturing of permanent fistula,yet nutritional status of patients may affect the service life of the catheter.

temporary femoral vein catheter;hemodialysis;vascular access

1002-0217(2015)05-0452-03

2015-03-25

黃慶龍(1982-)，男，2013級碩士研究生，(電話)13615660859，(電子信箱)hq88764@163.com； 周健美，女，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，(電子信箱)zjmyjs@126.com，通訊作者.

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