陸欣怡,倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

609例宮頸癌根治術(shù)的臨床分析

陸欣怡,倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：回顧分析609例宮頸癌臨床資料，評價不同手術(shù)方式的臨床效果。方法：選取2003年1月～2012年12月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科行宮頸癌根治術(shù)的患者609例，隨訪患者的病例資料。回顧總結(jié)十年來我院宮頸癌根治性手術(shù)的發(fā)展及并發(fā)癥情況。結(jié)果：宮頸癌根治術(shù)的術(shù)后近期并發(fā)癥以尿潴留、淋巴囊腫為主。將2003～2007年和2008～2012年的患者分為A、B兩組，A組切除淋巴結(jié)數(shù)(22.60±9.20)個明顯少于B組淋巴結(jié)(27.98±9.58)個，B組出血量(512.37±271.71)mL明顯少于A組出血量(645.88±252.94)mL，手術(shù)時間B組(254.79±60.55)min明顯少于A組(300.95±79.40)min。其中腹腔鏡組術(shù)中出血量少于同期傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)，而清掃淋巴結(jié)數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：合理的手術(shù)方式、精細(xì)的盆腔解剖和熟練的手術(shù)操作可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證手術(shù)安全有效的切除范圍，增加盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

宮頸癌；手術(shù)后并發(fā)癥；尿潴留；淋巴囊腫

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.013

近年來宮頸癌的發(fā)病趨于年輕化，對于年輕宮頸癌患者手術(shù)治療的選擇顯得尤為重要。對于晚期宮頸癌患者或局部病灶較大的患者，可于術(shù)前先行介入治療使病灶局限，從而獲得手術(shù)機會。然而由于根治性子宮切除術(shù)范圍較廣、難度大、手術(shù)時間長，易導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中以膀胱功能障礙最為突出。本研究通過回顧性分析2003年1月～2012年12月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院609例宮頸癌患者的手術(shù)治療情況及主要并發(fā)癥，評價宮頸癌不同手術(shù)方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科于2003年1月～2012年12月行宮頸癌根治術(shù)的609例患者(分期ⅠA2～ⅡB)，隨訪其病例資料。2008年后我院開展了腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，將2003～2007年的患者作為A組(167例)；2008～2012年的患者作為B組(442例)。2010年后我院開展了保留盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)，故將同一主刀醫(yī)師操作完成的宮頸癌根治術(shù)按手術(shù)方式分為2組：傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)組(106例)、腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)組(25例)。

1.2 手術(shù)方式介紹 臨床上傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)(radical hysterectomy，RH)常規(guī)較多的是RHⅢ型，盡量貼緊盆壁切除主韌帶、骶韌帶、宮旁及陰道旁組織和陰道上1/3部分，在子宮動脈起始部結(jié)扎子宮動脈，依次行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置盆腔或陰道引流管。腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)：常規(guī)消毒后放入舉宮器，建立氣腹穿刺置鏡，Ligasure高位切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，用超聲刀依次清掃盆腔淋巴結(jié)，打開膀胱返折腹膜分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口3～4 cm水平，游離輸尿管切斷子宮動脈，處理膀胱宮頸韌帶打開輸尿管隧道，分離直腸側(cè)窩及膀胱側(cè)窩，靠近盆壁用超聲刀切除子宮主韌帶、骶韌帶3 cm以上，切除陰道旁組織及陰道上端3 cm以上后取出子宮，縫合陰道殘端后留置引流。保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)(never-sparing radical hysterectomy，NSRH)：完成盆腔淋巴結(jié)清掃后，分離出膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩，暴露主、骶韌帶。將骶韌帶外側(cè)、輸尿管下方的腹下神經(jīng)加以分離，鉗夾切斷骶韌帶，保留腹下神經(jīng)。臨床上常以子宮深靜脈作為血管部和神經(jīng)部的分界。辨認(rèn)出盆叢及其發(fā)出的子宮支和膀胱支，切斷子宮支，保留膀胱支，注意在切除膀胱宮頸韌帶時切勿過于靠近盆壁，以保留輸尿管內(nèi)口及膀胱頸部的神經(jīng)為主。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀測指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)范圍，術(shù)后觀測指標(biāo)包括住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、導(dǎo)尿管保留天數(shù)、膀胱殘尿量以及直腸功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料平均值以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)為正態(tài)分布并且方差齊時采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的臨床特征 患者平均年齡(46.38±9.78)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.20±3.26)kg/m2。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年病理分期，609例患者病理類型包括鱗癌550例，腺癌43例，腺鱗癌12例，其他特殊類型4例。

2.2 術(shù)后主要并發(fā)癥情況比較 所有患者中，術(shù)后發(fā)生尿潴留者216例，2008年前、后發(fā)生率分別為25%、39%，兩者相比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；淋巴囊腫49例，2008年前、后發(fā)生率分別為9%、7%，兩者相比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具體見表1。

表1 609例子宮頸癌根治術(shù)后主要并發(fā)癥的比較情況

組別n淋巴囊腫尿潴留A組1674316B組44217333χ2值9．500．733P值0．020．392

2.3 2003～2007年與2008～2012年手術(shù)情況的比較 2003～2007年的患者作為A組，2008～2012年的患者作為B組。A組清掃淋巴結(jié)數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 腹腔鏡組和傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)組的手術(shù)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時間，術(shù)中出血量均少于傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2003～2007組與2008～2012年組的一般資料比較

組別n平均年齡(歲)住院時間(d)手術(shù)時間(min)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(個)術(shù)中出血量(mL)A組16746．03±9．7120．54±7．59300．95±79．4022．60±9．20645．88±252．94B組44246．52±9．8221．20±5．30254．79±60．5527．98±9．58512．37±271．71t值0．551．057．706．245．54P值0．240．950．000．000．00

2.5 腹腔鏡組和傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)組的術(shù)后恢復(fù)情況比較 腹腔鏡組住院時間明顯少于傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而導(dǎo)尿時間、殘尿量及肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 傳統(tǒng)手術(shù)組和腹腔鏡組的手術(shù)情況比較

組別例數(shù)(n)出血量(mL)手術(shù)時間(min)淋巴結(jié)數(shù)量(個)傳統(tǒng)手術(shù)組106573．58±334．47230．14±43．6022．84±9．76腹腔鏡組25400．00±324．04250．60±37．9228．42±10．63t值2．392．352．40P值0．020．030．02

表4 傳統(tǒng)手術(shù)組和腹腔鏡組的術(shù)后情況比較

組別例數(shù)(n)住院時間(d)導(dǎo)尿天數(shù)(d)膀胱殘尿量(mL)肛門排氣時間(h)傳統(tǒng)手術(shù)組10620．03±4．9213．05±1．26117．42±118．9273．47±7．26腹腔鏡組2517．56±4．4512．84±1．25113．28±88．7573．92±8．26t值2．450．750．200．14P值0．020．530．870．79

3 討論

3.1 宮頸癌流行病學(xué)變化 2001年FIGO統(tǒng)計報告指出，世界宮頸癌的發(fā)病年齡已經(jīng)從20世紀(jì)50年代的平均60歲下降到20世紀(jì)90年代的51.7歲[1]。近年來初次性生活年齡減小，性生活復(fù)雜化，人乳頭瘤病毒感染增多，避孕藥物廣泛應(yīng)用等，諸多因素都使宮頸癌呈年輕化趨勢。

3.2 宮頸癌的手術(shù)治療 2009年FIGO會議界定Ⅰ～ⅡA期為早期宮頸癌，ⅠA1期患者可以根據(jù)生育要求選擇宮頸錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)。對于ⅠA2～ⅡA期可行次廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃或廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。在本研究中行傳統(tǒng)RH 526例，占所有手術(shù)患者的86.73%。全面的手術(shù)病理檢查，可明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤，指導(dǎo)術(shù)后治療。

3.2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況 盆腔自主神經(jīng)損傷被認(rèn)為是術(shù)后膀胱功能障礙最重要的原因[2]。本研究中術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫者216例，總體發(fā)生率為35.47%，尿潴留者49例，總體發(fā)生率為8.05%。與國外文獻(xiàn)報道廣泛性子宮切除術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為10%～45%[3-4]，淋巴囊腫的發(fā)生率為20%～35%[5-6]基本相符。

3.2.2 宮頸癌根治術(shù)的進(jìn)展 傳統(tǒng)RH容易損傷盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術(shù)后近期常見膀胱功能障礙，遠(yuǎn)期并發(fā)性功能障礙等疾病。在本次統(tǒng)計資料中LRH 28例，其中無1例中轉(zhuǎn)開腹，低于外國學(xué)者報道的3%～4%的中轉(zhuǎn)開腹率。表2所示2008年后術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目明顯增多，術(shù)中出血量及手術(shù)時間減少，說明十年來我院宮頸癌手術(shù)水平的提升。將2008年后同一主刀醫(yī)師操作完成的LRH 25例，與同期行傳統(tǒng)RH的106例比較，發(fā)現(xiàn)LRH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量減少，清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表4可見LRH術(shù)后住院時間明顯少于傳統(tǒng)RH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。外國學(xué)者Park等[7]曾對303例早期宮頸癌病例行回顧性分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組失血量少、術(shù)后恢復(fù)快，而手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。均說明LRH安全可行并具有一定的優(yōu)勢。

對本研究樣本中25例行NSRH的患者評估[8]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)RH。門診隨訪50例宮頸癌根治術(shù)[9]發(fā)現(xiàn)NSRH組術(shù)后6個月性功能障礙發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)RH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明NSRH有利于術(shù)后膀胱直腸功能的恢復(fù)，對性生活質(zhì)量影響小于傳統(tǒng)RH。

綜上所述，早期宮頸癌的治療以根治性子宮切除術(shù)加盆腔結(jié)淋巴結(jié)清掃術(shù)為主；主要并發(fā)癥為尿潴留、淋巴囊腫。微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用及術(shù)中精細(xì)解剖、對神經(jīng)的功能的保留等均能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

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Radical hysterectomy for cervical cancer:Clinical review in 609 cases

LU Xinyi，NI Guantai

Department of Obstetrics and Gynecology，The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

Objective：To retrospectively analyze the outcomes of different surgical procedures for cervical cancer.Methods:The clinical data,including follow-up information,surgical modality and complications,were reviewed in 609 cases of cervical cancer undergone radical hysterectomy in our department between January 2003 and December 2012.Then the surgical patients were divided into group A(2003-2007) and group B(2008-2012) for comparison of the outcomes.Results:Short-term complications after procedure were associated primarily with urinary retention and lymphatic cyst.The number of lymph nodes resected in group A were fewer [(22.60±9.20)vs.(27.98±9.58)],and group B had lower blood loss and shorter operative time[(512.37±271.71)vs.(645.88±252.94);(254.79±60.55)minvs.(300.95±79.40)min].Patients treated with laparoscopy had lower blood loss and had more lymph nodes resected than conventional surgery,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Sound surgical modality,careful dissection complying to the pelvic anatomy and skillful operation may ensure safe surgery and complete resection of the pelvic lymph node involved,and reduce the postoperative complications as well as improve the quality of life of patients.

cervical cancer；postoperative complications；urinary retention;lymphatic cyst;radical hysterectomy

1002-0217(2015)05-0449-04

2015-03-02

陸欣怡(1990-)，女，2012級碩士研究生，(電話)15385872172，(電子信箱)luxinyi111@163.com; 倪觀太，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)534498173@qq.com，通訊作者.

R 737.33

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