刁 兵，張道友

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 腎內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學·

硝酸甘油和尼卡地平治療腎性高血壓急癥的療效觀察

刁 兵，張道友

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 腎內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

目的：觀察微量泵靜脈注射硝酸甘油和鹽酸尼卡地平治療腎性高血壓急癥的療效和安全性。方法: 將腎性高血壓急癥患者86例隨機分為A、B兩組，A組43例給予硝酸甘油50 mg配伍到40 mL生理鹽水中，應用輸液泵30～66.7 μg/min靜脈泵入治療；B組43例給予鹽酸尼卡地平10 mg配伍到40 mL生理鹽水中，應用輸液泵30～66.7 μg/min靜脈泵入治療，記錄治療前及治療后60 min收縮壓、舒張壓、心率變化及不良反應。結果:治療后60 min時兩組收縮壓、舒張壓、心率變化比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；治療后60 min時與同組治療前比較，收縮壓、舒張壓均下降(P<0.01)，心率增快(P<0.01)。兩組不良反應均較少，主要為頭痛及竇性心動過速。結論: 微量泵靜脈泵入硝酸甘油治療腎性高血壓急癥療效優(yōu)于尼卡地平，未見嚴重不良反應，可以臨床推廣應用。

硝酸甘油；尼卡地平；高血壓急癥；慢性腎臟病

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.011

高血壓急癥(hypertensive emergency,HE)是臨床各科室常見的急性臨床綜合征，定義為收縮壓(systolic blood pressure,SBP)或舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)升高(分別>180 mmHg或>120 mmHg)與相關的即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生的終末器官損傷，包括顱內(nèi)出血、腦梗死、心肌梗死、急性腎損傷、肺水腫和急性左心室功能障礙等[1]。腎性高血壓是由腎血管或腎實質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性高血壓，血壓急劇升高，可造成多個靶器官損傷，應積極降壓治療，否則將危及生命。硝酸甘油(Nitroglycerine，NTG)和尼卡地平已廣泛用于HE的治療，以往研究多側重于心內(nèi)科住院患者，合并腎臟疾病患者，HE更具復雜性，本研究選取腎內(nèi)科HE患者，以期觀察NTG和尼卡地平治療腎性HE的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1～12月在弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科住院，入院時或住院期間出現(xiàn)腎性HE患者86例，男46例，女40例，年齡43～76(63.5±7.7)歲，SBP>180 mmHg或DBP>120 mmHg。隨機分為A、B兩組，A組43例給予NTG 50 mg微量泵靜脈注射治療，B組43例給予尼卡地平10 mg微量泵靜脈注射治療，記錄給藥前及給藥后60 min SBP、DBP、心率變化及不良反應。排除標準：心肌梗死、腦卒中、青光眼、妊娠及昏迷患者，NTG及尼卡地平過敏患者。兩組患者性別、年齡、治療前血壓及心率等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 休息，避免各種聲光刺激等因素，給予血壓、心率、血氧飽和度監(jiān)測。

1.2.2 降壓藥物治療 所有患者在治療原發(fā)疾病的基礎上，如吸氧、利尿脫水等，A組給予NTG注射液(北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL∶5 mg，批號：國藥準字H20066481)50 mg配伍到40 mL注射用生理鹽水中，應用微量輸液泵從30 μg/min開始，逐漸增加至66.7 μg/min靜脈泵入治療；B組給予鹽酸尼卡地平注射液(金陵藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶2 mg，批號：國藥準字H11020289)10 mg配伍到40 mL注射用生理鹽水中，應用微量輸液泵從30 μg/min開始，逐漸增加至66.7 μg/min靜脈泵入治療。治療期間密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度變化和臨床表現(xiàn)，并記錄藥物不良反應。

1.3 觀測指標 分別于給藥前與給藥后60 min記錄血壓、心率、臨床癥狀及體征，并記錄不良反應。

2 結果

2.1 治療前后血壓及心率變化比較 治療后60 min時，兩組SBP和DBP較治療前均明顯下降，心率較治療前增快，組內(nèi)比較有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；治療后兩組SBP、DBP、心率變化均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1～3。

表1 治療前后收縮壓變化比較(mmHg)

組別例數(shù)治療前治療后 d±sd配對t值P值硝酸甘油42194．6±15．8146．7±13．648．0±14．820．9990．000尼卡地平41193．9±16．8153．6±14．040．3±9．527．2390．000t值2．791P值0．007

表2 治療前后舒張壓變化比較(mmHg)

組別例數(shù)治療前治療后 d±sd配對t值P值硝酸甘油42115．2±16．589．2±8．026．0±15．910．6440．000尼卡地平41112．5±16．995．7±14．016．8±6．217．4650．000t值3．515P值0．001

表3 治療前后心率變化比較(次/min)

組別例數(shù)治療前治療后 d±sd配對t值P值硝酸甘油4287．1±8．793．5±8．56．5±2．021．0110．000尼卡地平4186．9±8．892．0±9．35．1±3．69．0410．000t值2．063P值0．043

2.2 不良反應 A組有2例患者出現(xiàn)頭痛，1例耐受，另1例和B組2例頭痛嚴重患者改為拉貝洛爾注射液治療。心率100次/min以上時，給予酒石酸美托洛爾片控制心率。

3 討論

高血壓危象可分為HE和高血壓亞急癥(hypertension urgency，HU)，HE與終末器官損害相關[2]，可嚴重損害心腦腎等靶器官功能，需靜脈給予短效快速降壓藥物，早期診斷及治療是減輕靶器官損害的關鍵[3];HU通常給予口服降壓藥物治療[4]。HE尚可發(fā)生急性主動脈夾層(AAD)，在入院后48 h內(nèi)病死率高達75%[5]。腎動脈狹窄也可導致HE。 HE是腎內(nèi)科常見的綜合征，與腎臟病互為因果，密切相關。腎臟疾病導致的血流動力學改變、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)激活及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強等可引起HE；HE相關性腎病及長期高血壓可造成腎小動脈洋蔥皮樣改變和左心室肥大，血清肌酐、尿素氮和急慢性腎損傷生物標志物顯著增高，而腎小球濾過率(eGFR)顯著降低，嚴格控制高血壓，可明顯改善HE相關腎病的預后[6-7]。由于慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者血肌酐>265.2 μmol/L時慎用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑(ACEI/ARB)，因此為NTG的臨床應用提供了更廣泛的適應證。NTG為血管平滑肌松弛藥，乙醛脫氫酶-2(ALDH2)在血管平滑肌細胞的線粒體中催化NTG生成無機亞硝酸鹽，亞硝酸鹽產(chǎn)生NO[8],NO激活鳥苷酸環(huán)化酶增加平滑肌細胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸，松弛血管平滑肌使血管擴張[9]。小劑量NTG擴張外周靜脈，大劑量時可同時擴張動靜脈，改善冠脈循環(huán)和心功能。NTG不良反應有頭痛、顏面潮紅、心動過速等。頭痛為NTG的主要副作用，由腦血管擴張所致，減慢給藥速度可減輕或消失，嚴重者改用其他降壓藥物。尼卡地平為第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性地擴張冠狀動脈和腦血管[10]，保護靶器官，對心肌收縮力影響較小，但可反射性引起交感神經(jīng)興奮而導致心率增快。Yui等[11]通過兔心肌梗死模型，發(fā)現(xiàn)NTG及維拉帕米可縮小心梗面積和縮短缺血再灌注期間室性心律失常的持續(xù)時間，而未發(fā)現(xiàn)尼卡地平具此心臟保護作用。本研究表明：NTG靜脈泵入治療腎性HE療效優(yōu)于尼卡地平，降壓溫和，無需避光使用，對心臟電生理影響較小，機制可能為NTG同時擴張容量血管和阻力血管，使有效血容量相對減少，降低心臟前后負荷。

總之，腎性HE應采用靜脈給藥，全程密切監(jiān)測血壓及心率變化，避免血壓急劇下降，血壓達安全水平后，應逐漸減量或停用靜脈藥物并改為口服藥物，并注意保護各器官功能。腎性高血壓患者平素應適量活動、低鈉、低熱量飲食，血壓控制達標可減少腎性HE的發(fā)生。

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Efficacies of nitroglycerin or nicardipine in therapy of renal hypertensive emergency

DIAO Bing，ZHANG Daoyou

Department of Nephrology,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To observe efficacy and safety of nitroglycerin or nicardipine in therapy of renal hypertensive emergency by intravenous use via micro-pump.Methods:Eighty-six patients with renal hypertensive emergency were randomized into group A and B.Group A(n=43) received nitroglycerin in dose of 50 mg diluted in 40 mL saline through infusion with micro-pump at speed of 30 μg/min to 66.7 μg/min,while group B were given nicardipine in dose of 10 mg diluted in 40 mL saline by intravenous use with micro-pump at speed of 30 μg/min to 66.7 μg/min.The changes of systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR) and adverse reactions were recorded before administration and 60 minutes after infusion.Results:The two groups were statistically different concerning the changes of SPB,DPB and HR at 60 minute after administration(P<0.05),and the SBP and DBP were decreased,and HR was increased within the group by 60 minute after infusion(P<0.01).Adverse reactions were less in the two groups of patients,and primarily associated with headaches and sinus tachycardia.Conclusion:Nitroglycerin is superior to nicardipine in therapy of renal hypertensive emergency by intravenous infusion via micro-pump,and there is no adverse reaction observed,suggesting that this drug is worthy of wider clinical recommendation.

nitroglycerin;nicardipine;hypertensive emergency;chronic kidney disease

1002-0217(2015)05-0443-03

2015-03-30

刁 兵(1982-),男，2013級碩士研究生，(電話)18355355919,(電子信箱)shidaiblog@sina.com； 張道友,男,主任醫(yī)師,教授,碩士生導師,(電子信箱)yjszhangdaoyou@sina.com，通訊作者.

R 544.1/R 692.5

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