呂建洪

宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200

從亞病機(jī)主次關(guān)系分析處方用藥合理性

呂建洪

宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200

中藥；病機(jī)；主次關(guān)系；處方合理性

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一，是中醫(yī)診治疾病的基本原則和基本程序。通過辨證論治，中醫(yī)的理、法、方、藥4個(gè)環(huán)節(jié)得到了最有效的貫穿和統(tǒng)一，指導(dǎo)和推動(dòng)了臨床實(shí)踐。中醫(yī)師、中藥師必須對(duì)其有通徹的領(lǐng)悟，方能準(zhǔn)確、合理地開具、審核中藥處方。筆者就如何通過亞病機(jī)主次關(guān)系分析中藥處方的合理性進(jìn)行探討。

1 病機(jī)、證、證候、證候群、方劑與中藥

證候，疾病的癥狀，即癥，是患者機(jī)體因病表現(xiàn)出的異常狀態(tài)［1］，是疾病過程中表現(xiàn)出的個(gè)別、孤立的現(xiàn)象，是判別疾病、辨識(shí)證候的主要依據(jù)，包括癥狀和體征［2］。證即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能提示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成。證候是病機(jī)的外在反映，病機(jī)是證候的內(nèi)在本質(zhì)［2］。所以病機(jī)可以認(rèn)為是由一組相對(duì)固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能提示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的證候群（癥狀和體征）構(gòu)成的證候的內(nèi)在本質(zhì)，病機(jī)與證候群之間存在互相對(duì)應(yīng)關(guān)系。

患者機(jī)體因病出現(xiàn)的、醫(yī)者運(yùn)用四診所收集的有關(guān)疾病的所有資料即證候群，可以根據(jù)六經(jīng)病證、臟腑經(jīng)絡(luò)病證、衛(wèi)氣營(yíng)血病證等病變特點(diǎn)，分割成若干更緊密的、相對(duì)固定的、有內(nèi)聯(lián)系的，能提示疾病某一階段或某一類型病變的亞證候群。亦即病機(jī)可以分成若干相互間有內(nèi)在聯(lián)系的亞病機(jī)。如《傷寒論》少陽病兼里實(shí)的大柴胡湯證，可以分成有內(nèi)在聯(lián)系的少陽樞機(jī)不利和陽明化燥成實(shí)之亞病機(jī)，分清其先后、癥狀輕重，就可以辨明亞病機(jī)的主次或標(biāo)本關(guān)系［3］。因此，厘清疾病某一階段的證候群，分辨、弄清各亞證候群及其出現(xiàn)的先后、輕重，就可以幫助醫(yī)者辨清各亞病機(jī)的主次和輕重緩急，為判斷疾病病機(jī)、證型和決定治則、選方組藥提供客觀依據(jù)。

方劑是臨床辨證論治的產(chǎn)物，是針對(duì)具體病證制定出的針對(duì)性治療用藥方案；臨床上遣藥組方應(yīng)力求配伍用藥與病機(jī)絲絲入扣［4］。方劑與中藥的關(guān)系表現(xiàn)為整體與部分的關(guān)系。每味中藥都具有性味、歸經(jīng)、升降浮沉等特性，這些特性決定了每味中藥的功效、類別、作用強(qiáng)度與使用劑量等。因此，亞病機(jī)的主次與輕重緩急，決定了選擇何方或組方的中藥類別、藥味多少及劑量大小，即與中藥處方的君、臣、佐、使相一致。

2 從經(jīng)典條文看亞病機(jī)主次指導(dǎo)遣藥組方

麻黃湯為仲景治療傷寒表實(shí)證的處方，是麻黃類方的基礎(chǔ)方?！秱摗返?5條原文揭示風(fēng)寒表實(shí)之麻黃湯證可表現(xiàn)為“頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”等一組證候群［6］。該證候群可分為“頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗”之“風(fēng)寒外束、衛(wèi)遏營(yíng)郁”亞證候群和肺氣失宣之“喘”亞證候群；從亞證候群出現(xiàn)的先后與輕重分析，前者先出現(xiàn)且程度重，后者是因肌腠毛竅為風(fēng)寒所襲，致肺之宣發(fā)功能失調(diào)所致，從屬于前一個(gè)亞證候群，且程度較前者為輕。因此，臨床治療與遣藥組方以發(fā)散風(fēng)寒藥為主，以除風(fēng)寒外束、衛(wèi)遏營(yíng)郁之主病機(jī)，佐以止咳平喘藥物祛肺失宣發(fā)之次病機(jī)。從麻黃湯組方看，處方用藥可分為2組：一組為發(fā)散風(fēng)寒之麻黃、桂枝，另一組為止咳平喘之苦杏仁。從單味藥物的藥性特點(diǎn)、作用強(qiáng)弱及用量分析，處方以三兩麻黃為君，以其辛溫之性開腠理、透毛竅以除外束之風(fēng)寒，同時(shí)助肺恢復(fù)宣發(fā)之功能；以二兩桂枝為臣，以溫通因寒性收引、凝滯所致的經(jīng)脈不暢、衛(wèi)遏營(yíng)郁之狀態(tài)，助麻黃透竅散寒；麻黃、桂枝同為發(fā)散風(fēng)寒之解表藥，從不同機(jī)制協(xié)同發(fā)揮發(fā)散風(fēng)寒、溫經(jīng)解肌之功效，以除風(fēng)寒外束、衛(wèi)遏營(yíng)郁之主病機(jī)。此外，又以苦杏仁為佐［3］，止咳平喘，以助肺之肅降，助肺恢復(fù)宣發(fā)功能，消除因風(fēng)寒外束、毛竅閉塞所致之“喘”癥。如此又可逆向推出本病以風(fēng)寒外束、衛(wèi)遏營(yíng)郁為主病機(jī)，以肺氣上逆、失于宣發(fā)為次病機(jī)。

又如《傷寒論》第38條原文“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”［3］。條文以“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出”概括出風(fēng)寒表實(shí)證之證候群，顯示出麻黃湯證兩亞證候群，同時(shí)以“煩躁”二字表明里有邪熱，其本質(zhì)為受風(fēng)寒外束之影響而無宣泄之路，故治以麻黃加石膏湯，以麻黃、桂枝除風(fēng)寒外束、衛(wèi)遏營(yíng)郁之主病機(jī)，苦杏仁、石膏祛肺氣失宣、內(nèi)有郁熱之次病機(jī)。從處方用量同樣可以分析得出，以六兩麻黃為君，說明風(fēng)寒外束之重，以桂枝、生姜之溫通辛散為臣助麻黃發(fā)汗透表，協(xié)同消除風(fēng)寒外束、衛(wèi)遏營(yíng)郁之主病機(jī)；以苦杏仁與石膏之苦、辛、寒為佐宣肺清熱，消除肺失宣發(fā)、內(nèi)有郁熱之次病機(jī)，用甘草、大棗為使，以扶正、調(diào)和諸藥。以上分析表明，疾病某一階段的證候群與病機(jī)、亞證候群先后輕重，與亞病機(jī)主次緩急，與處方用藥君、臣、佐、使間相互一致。

3 從時(shí)方看亞病機(jī)主次指導(dǎo)方劑選擇

以《此事難知》之九味羌活湯為例，其方由羌活10 g、防風(fēng)6 g、蒼術(shù)6 g、細(xì)辛2 g、川芎3 g、白芷3 g、生地黃3 g、黃芩3 g、甘草3 g組成。按藥物功效，九味羌活湯可分為發(fā)散風(fēng)寒藥（羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛）、清熱藥（生地黃、黃芩）、活血止痛藥（川芎）、化濕藥（蒼術(shù)），表明本方適應(yīng)癥當(dāng)有外感寒濕、內(nèi)有里熱、氣血不暢等癥狀，應(yīng)具備寒濕外束、氣血不暢、內(nèi)有郁熱亞證。結(jié)合各類藥物的藥性、功效強(qiáng)弱、劑量大小，可以看出本方以羌活為君藥，祛風(fēng)散寒、除濕止痛；以防風(fēng)、蒼術(shù)為臣藥，祛風(fēng)勝濕止痛，助君藥發(fā)散寒濕之邪，防寒濕影響脾胃運(yùn)化；以白芷、細(xì)辛、生地黃、黃芩、川芎為佐藥，用白芷、細(xì)辛、川芎之辛溫，祛風(fēng)活血、行氣止痛，助君藥發(fā)散寒濕、宣痹止痛；以生地黃、黃芩之甘苦寒清里熱、生津液，又防諸藥辛濕燥烈之品傷津；以甘草為使藥調(diào)和諸藥。由此可見，九味羌活湯之功效當(dāng)為散寒除濕，兼清里熱；適應(yīng)證候當(dāng)為寒濕束表兼有里熱之病證；辨證用藥要點(diǎn)在于以散寒解表藥為主，消除外感寒濕、衛(wèi)遏營(yíng)郁之主病機(jī)，以清熱藥、活血止痛藥清里熱，消除寒濕收引、凝滯引起的氣血不暢之次病機(jī)；推演之臨床，當(dāng)有惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛、頭身困重、肢體酸楚、口渴欲飲等癥狀。以上分析與九味羌活湯所示的功效、主治相一致［4］。由此可知，通過分析處方用藥功效類別、藥味多少、作用強(qiáng)弱及劑量大小，可以幫助藥劑人員厘清醫(yī)師所治患者某一階段疾病亞病機(jī)的主次與輕重緩急，推演出疾病的病機(jī)與證候特點(diǎn)，審核出處方用藥是否合理及適宜程度。

4 亞病機(jī)主次關(guān)系分析法在臨床藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用

臨床醫(yī)師和藥劑人員可從以下途徑著手，運(yùn)用亞病機(jī)主次關(guān)系提高辨證施治與臨床藥學(xué)服務(wù)能力。

首先，應(yīng)熟悉、掌握各類中藥的藥性功效與適應(yīng)證，熟悉各類方劑、各中成藥的組成、功效適應(yīng)證及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，參照上述方法分析其組方特點(diǎn)、病機(jī)、亞病機(jī)及相對(duì)應(yīng)的各亞證候群，為臨床選藥、處方審核點(diǎn)評(píng)及臨床藥學(xué)服務(wù)打下扎實(shí)基礎(chǔ)。

其次，臨床醫(yī)師在臨證過程中，應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下運(yùn)用四診方法和現(xiàn)代科技手段全面采集病史資料，通過對(duì)疾病某一階段出現(xiàn)的證候群進(jìn)行分類分析，得出相應(yīng)的亞證候群與亞病機(jī)，再通過分析各亞病機(jī)發(fā)生之先后、輕重緩急，辨明各亞病機(jī)之主次關(guān)系，得出其病機(jī)，確立相應(yīng)治則，選擇具有相應(yīng)功效特點(diǎn)的中成藥或方劑進(jìn)行加減；或確定所需用的中藥功效類型，從相應(yīng)的各類中藥中選出與各亞病機(jī)主次相對(duì)應(yīng)的中藥、藥味數(shù)、劑量，確定君臣佐使而組方。藥劑人員在調(diào)劑過程中，應(yīng)根據(jù)臨床診斷與證型對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，具體可分三步進(jìn)行：①對(duì)處方所用中藥按功效類別進(jìn)行歸類；②對(duì)各類藥物的藥性特點(diǎn)、作用強(qiáng)度及劑量進(jìn)行分析，獲知組方以哪類藥物為主、哪類為次，分析出處方的亞病機(jī)及主次關(guān)系，歸納出病機(jī)與證型，從而辨明處方用藥與所列證型的相符程度，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供幫助；③審核全方是否存在藥物劑量超量及配伍禁忌，如十八反、十九畏、妊娠禁忌等，同時(shí)注意與其他中成藥間的隱性增量等問題，包括藥物重復(fù)與功效重復(fù)。

5 小結(jié)

通過對(duì)病機(jī)、證、證候、證候群、方劑與中藥關(guān)系的分析，對(duì)經(jīng)典條文證候群、亞證候群、病機(jī)、亞病機(jī)及經(jīng)方（或時(shí)方）藥物組成、功效、藥性特點(diǎn)、劑量大小的分析，可以看出疾病某一階段的病機(jī)與其臨床證候群相對(duì)應(yīng)，可以分成若干個(gè)相互對(duì)應(yīng)的亞病機(jī)與亞證候群。各亞證候群出現(xiàn)的先后和癥狀的輕重與各亞病機(jī)之主次關(guān)系、遣藥組方的中藥類別、藥味多少、劑量大小，即處方用藥的君、臣、佐、使與證型一致。亞病機(jī)主次的確立，可以幫助臨床醫(yī)師正確選擇中成藥或方劑進(jìn)行加減治療；可以幫助藥劑人員判斷出處方用藥與處方證型的相符性。運(yùn)用亞病機(jī)主次關(guān)系分析法可以提高臨床辨證論治與藥學(xué)服務(wù)能力。

［1］付學(xué)文.辭海［M］.北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，2003：1516.

［2］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：19.

［3］李培生，劉渡舟.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：388-392.

［4］謝鳴，周然.方劑學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：17-18.

［5］孫小靜，侯淵，李維勝.《傷寒論》藥物劑量研究概述［J］.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，15（4）：75.

（責(zé)任編輯：劉淑婷，吳凌）

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0256-7415（2015）06-0319-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.145

2015-01-26

呂建洪（1966-），男，副主任中藥師，研究方向：中藥臨床和合理應(yīng)用。